Índice de contenidos

Qué es el informe GINA y cómo se elabora
Resumen ejecutivo: los cambios de 2026 de un vistazo
El gran bloque de 2026: los cuatro algoritmos de asma aguda
Diagnóstico en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años
Evaluación: control, riesgo y gravedad
Tratamiento en adultos y adolescentes: Track 1 y Track 2
Tratamiento en niños de 6 a 11 años
Ajuste del tratamiento: subir, bajar y encontrar la dosis mínima eficaz
Asma de difícil control y asma grave: biológicos en 2026
Educación, técnica inhalatoria y adherencia
Multimorbilidad y poblaciones especiales
Asma y EPOC: el descriptor “asma+EPOC”
Niños de 5 años o menos
Vacunación, prevención primaria e implementación
Checklist: qué cambiar el lunes en su consulta
Preguntas frecuentes

1. Qué es el informe GINA y cómo se elabora

La Global Initiative for Asthma publica cada año una estrategia global para el manejo y la prevención del asma dirigida a profesionales sanitarios y responsables de políticas de salud. No es una guía de práctica clínica nacional ni un protocolo: es un documento de estrategia basado en la evidencia que los sistemas sanitarios locales deben adaptar a su realidad regulatoria, de disponibilidad de fármacos y de recursos. La propia GINA lo subraya: el clínico debe aplicar su juicio profesional y atenerse a la normativa y a las guías locales.

La edición que analizamos aquí es la actualización de mayo de 2026. La cita recomendada por la propia organización es:

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2026. Updated May 2026. Disponible en www.ginasthma.org

Por qué merece la pena leer la letra pequeña

El asma afecta aproximadamente a 300 millones de personas en el mundo y causa alrededor de 1.000 muertes diarias. La mayoría se producen en países de renta baja y media, y la mayoría son evitables. En 2019, el 96 % de las muertes por asma y el 84 % de la carga de enfermedad medida en años de vida ajustados por discapacidad correspondieron a países de renta baja y media. Ese es el telón de fondo sobre el que hay que leer las recomendaciones: muchas decisiones del informe (la insistencia en el acceso a inhaladores con corticoide, la simplificación de pautas, la reducción de la exposición a corticoides orales) están orientadas a reducir mortalidad evitable, no solo a optimizar el control sintomático de pacientes bien atendidos.

Metodología y niveles de evidencia

El Comité Científico de GINA revisa la literatura dos veces al año. Para la edición de 2026, las búsquedas identificaron 3.540 publicaciones; tras eliminar duplicados, estudios en animales, trabajos sobre patologías distintas del asma, estudios piloto y protocolos, quedaron 172 publicaciones que pasaron cribado de título y resumen por al menos dos revisores. De ellas, 77 pasaron a revisión de texto completo y 39 se discutieron en las reuniones del Comité. El borrador se envió a 70 revisores externos antes de su publicación.

Las recomendaciones llevan asignado un nivel de evidencia:

Nivel	Fuente	Qué significa en la práctica
A	Ensayos aleatorizados, revisiones sistemáticas y evidencia observacional sólida, con gran volumen de datos	Patrón de hallazgos consistente en la población a la que se dirige la recomendación; requiere un número sustancial de estudios y de participantes
B	Ensayos aleatorizados y revisiones sistemáticas, cuerpo de datos limitado	Pocos ensayos, muestras pequeñas, población distinta de la diana, o resultados algo inconsistentes; incluye análisis post hoc y de subgrupos
C	Estudios no aleatorizados u observacionales	Hallazgos no consistentes
D	Consenso del panel	La literatura era insuficiente, pero se consideró valioso ofrecer orientación

Dos matices metodológicos que conviene tener presentes al interpretar el documento:

GINA puede recomendar usos no recogidos en ficha técnica. Al ser una estrategia global, y dado que las aprobaciones regulatorias difieren entre países, algunas recomendaciones serán off-label en determinados territorios. Esto es particularmente frecuente en pediatría. El informe no etiqueta las recomendaciones como off-label; corresponde al clínico verificar la ficha técnica local.
Para fármacos nuevos, GINA suele esperar a la aprobación por al menos una agencia regulatoria importante (EMA o FDA) antes de posicionarlos, porque los reguladores acceden a datos de seguridad y eficacia que no están disponibles en la literatura revisada por pares. Para regímenes nuevos de fármacos ya existentes, el Comité sí puede recomendar pautas no cubiertas por indicación regulatoria si considera suficiente la evidencia de seguridad y eficacia.

Un cambio de nomenclatura que afecta a todo el documento

Donde es relevante, las dosis de los fármacos inhalados se expresan ahora principalmente como dosis liberada (delivered dose), con la dosis nominal o medida (metered dose) entre paréntesis. Es la convención más habitual a escala global, pero genera confusión si se lee el informe en diagonal. Ejemplo: budesonida-formoterol “160/4,5 (200/6) mcg” y “80/4,5 (100/6) mcg” son la misma presentación expresada de dos maneras. La beclometasona-formoterol, en cambio, se sigue expresando como dosis nominal (100/6 mcg) porque esa es su convención de etiquetado estándar; su dosis liberada es 84,6/5 mcg en pMDI y 81,9/5 mcg en DPI.

Consecuencia práctica: al comparar prescripciones, protocolos o artículos, verifique siempre si la cifra es dosis liberada o nominal antes de concluir que dos pautas son distintas.

2. Resumen ejecutivo: los cambios de 2026 de un vistazo

Área	Qué cambia en 2026
Asma aguda	Cuatro algoritmos nuevos: atención primaria y urgencias, para ≥6 años y para ≤5 años
Gravedad de la crisis	Criterios estandarizados de presentación leve, moderada, grave y con amenaza vital; recomendación fuerte de usar una escala clínica validada (PRAM) en menores de 18 años
Anafilaxia	Si coexiste con la crisis asmática: adrenalina primero, después broncodilatador. Vía intramuscular o intranasal (esta última no apta para niños pequeños)
Oxigenoterapia	Umbrales rebajados: no administrar salvo SpO₂ < 92 %. Objetivo 92–95 % (≥6 años) y ≥92 % (≤5 años)
SABA en la crisis	Dosis más conservadoras por evidencia creciente de sobretratamiento y toxicidad (acidosis láctica, hiperventilación compensatoria malinterpretable como empeoramiento)
ICS-formoterol en la crisis	Añadido como alternativa al SABA inhalado en la presentación leve, tanto en primaria como en urgencias (≥6 años)
Técnica inhalatoria	Detalle sobre respiración a volumen corriente frente a inspiración única con apnea; agitar todo pMDI en suspensión inmediatamente antes de cada disparo
Diagnóstico	Se mantiene el criterio de respuesta broncodilatadora de ≥12 % y ≥200 mL de FEV₁; se rechaza el criterio de >10 % del predicho propuesto en 2022 por riesgo de infradiagnóstico
Track 2 en adultos	El aliviador antiinflamatorio con ICS-SABA se incorpora al Paso 1 y está presente en todos los pasos del Track 2
Niños 6–11 años	El aliviador antiinflamatorio (ICS-formoterol o ICS+SABA) entra en los Pasos 1 y 2; consejo actualizado sobre en qué paso iniciar
“Dosis máxima”	Sustituida por un umbral de consulta: buscar atención médica si se superan X inhalaciones en 24 h
Paso 5	Evidencia actualizada sobre LAMA; nueva triple combinación budesonida-formoterol-glicopirronio
Asma grave	Dos incorporaciones: depemokimab (anti-IL5 semestral) y omalizumab-igec (primer biosimilar anti-IgE). Nueva tabla de indicaciones no asmáticas de los biológicos y criterios actualizados para elegir entre ellos
Herramientas de evaluación	CAAT (Chronic Airways Assessment Test), Peds-AIRQ y PRAM
Vacunas	Evidencia actualizada sobre gripe, VRS y COVID-19; inmunización materna frente a VRS y nirsevimab en lactantes
Obesidad	Apunte sobre el posible papel futuro de los agonistas del receptor de GLP-1
Corticoides orales	Consolidación del concepto de OCS stewardship como prioridad

El mensaje del Día Mundial del Asma 2026

El lema de GINA para 2026 pone el foco en garantizar el acceso a medicamentos con corticoide inhalado para toda persona con asma, con tres objetivos: tratar la inflamación de la vía aérea, reducir la mortalidad y reducir la carga de exacerbaciones y síntomas. La organización señala que, a escala global, la manera más simple y eficiente de reducir la carga del asma es implementar el enfoque del Track 1 con ICS-formoterol a dosis baja, porque requiere un solo medicamento y un solo dispositivo para la mayoría de adultos, adolescentes y escolares con asma.

3. El gran bloque de 2026: los cuatro algoritmos de asma aguda

La iniciativa principal del año ha sido el desarrollo de cuatro diagramas de flujo nuevos para la valoración, el tratamiento y el seguimiento del paciente que consulta por exacerbación o asma aguda:

Adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años en atención primaria
Adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años en un centro de atención aguda o servicio de urgencias
Niños de 5 años o menos en atención primaria
Niños de 5 años o menos en atención aguda o urgencias

Los cuatro comparten arquitectura: evaluación inicial → clasificación de gravedad → tratamiento inicial según gravedad → reevaluación a la hora o antes → decisión (alta, ingreso o traslado) → plan de alta y seguimiento. Esta homogeneidad es, en sí misma, una de las aportaciones más útiles del documento para servicios de urgencias y centros de salud.

3.1. Lo primero: ¿es asma?

Los cuatro algoritmos empiezan con la misma pregunta, y no es retórica. Antes de tratar hay que plantearse si los síntomas actuales se deben realmente al asma o si hay una causa alternativa o añadida. GINA enumera de forma explícita:

Neumotórax
Anafilaxia
Obstrucción laríngea inducible
Neumonía
Insuficiencia cardiaca aguda
Embolia pulmonar
(en urgencias, también) cetoacidosis diabética

En el niño de 5 años o menos se añaden la bronquiolitis (más probable por debajo de los 12 meses, sobre todo si hay crepitantes), el crup y el cuerpo extraño.

Y dos preguntas más: qué tratamiento ha recibido ya el paciente para este episodio, y si presenta alguna bandera roja de riesgo de muerte por asma.

3.2. Banderas rojas de asma fatal o casi fatal

Estos factores deben ser rápidamente identificables en la historia clínica. Los pacientes que los presentan deben ser instruidos para buscar atención urgente de forma precoz ante una exacerbación.

Antecedente de asma casi fatal con intubación y ventilación mecánica
Hospitalización o múltiples visitas a urgencias por asma en el último año — aunque también se producen muertes por asma en personas sin antecedentes de atención urgente
Uso actual, o suspensión reciente, de corticoides orales (marcador de gravedad del evento)
No estar usando corticoides inhalados
Mala adherencia a la medicación con ICS o al plan de acción escrito, o ausencia de plan
Sobreuso de SABA, con riesgo extremadamente alto si se usa una media de más de un envase de salbutamol al mes, o si se usa SABA nebulizado
Antecedentes de enfermedad psiquiátrica o problemas psicosociales
Alergia alimentaria o antecedente de anafilaxia en un paciente con asma
Mala percepción de la limitación al flujo aéreo o de la broncoconstricción
Hiperrespuesta bronquial grave
Ciertas comorbilidades: neumonía, diabetes y arritmias se asocian de forma independiente a mayor riesgo de muerte tras una hospitalización por exacerbación asmática

3.3. Clasificación estandarizada de la gravedad (≥6 años)

Esta es la tabla que conviene plastificar y colgar en el box.

	LEVE (todos los criterios)	MODERADA (considerar estos rasgos)	GRAVE o CON AMENAZA VITAL (cualquiera de ellos)
Habla	Habla en frases completas, puede tumbarse, no agitado	Habla en frases cortas, prefiere sentarse a tumbarse, no agitado	Incapaz de hablar, beber o tumbarse
Frecuencia respiratoria	Normal o levemente aumentada	Aumentada pero ≤30/min	> 30/min
Musculatura accesoria	Ausente o mínima	Presente	Presente
Sibilancias	Ausentes o espiratorias leves	Espiratorias	Tórax silente
Entrada de aire	Normal (o descenso basal leve)	Disminuida	—
SpO₂ aire ambiente	≥ 94 %	≥ 92 %	< 92 %
PEF / FEV₁	> 70 % del mejor personal o del predicho	50–70 % del mejor personal o del predicho	< 50 % del mejor personal o del predicho
PRAM (<18 años)	1–3	4–7	8–12

Amenaza vital aguda: somnolencia, confusión o cianosis. En menores de 18 años, PRAM de 11–12.

Atención a la pulsioximetría. GINA advierte de forma explícita de que, en condiciones de hipoxemia, la pulsioximetría puede sobreestimar la saturación en personas con piel oscura. Y de que los objetivos de saturación deben ajustarse a la altitud: a partir de unos 1.500–2.000 m la saturación normal es inferior a la del nivel del mar. Este último punto es directamente relevante para quienes ejercen en ciudades de altura.

3.4. La escala PRAM: recomendación fuerte en menores de 18 años

Una de las novedades con mayor impacto operativo: en todo paciente menor de 18 años que consulte por exacerbación existe una recomendación fuerte de usar una escala clínica validada para valorar la gravedad. GINA ofrece como ejemplo la Pediatric Respiratory Assessment Measure (PRAM), validada de los 2 a los 17 años, y menciona también el Pediatric Asthma Score (PAS).

La PRAM puntúa cinco ítems, con un máximo de 12 puntos:

Ítem	Categorías y puntuación
Saturación de O₂	≥95 % = 0 · 92–94 % = 1 · <92 % = 2
Tiraje supraesternal	Ausente = 0 · Presente = 2
Contracción de los escalenos	Ausente = 0 · Presente = 2
Entrada de aire	Normal = 0 · ↓ en bases = 1 · ↓ en vértices y bases = 2 · Mínima o ausente = 3
Sibilancias	Ausentes = 0 · Solo espiratorias = 1 · Inspiratorias (± espiratorias) = 2 · Audibles sin fonendoscopio, o tórax silente con entrada de aire mínima o nula = 3

Interpretación: 0–3 leve · 4–7 moderada · 8–12 grave.

Dos reglas de aplicación que suelen pasarse por alto: en caso de asimetría en la entrada de aire, puntúa el campo pulmonar más afectado (vértice-base, derecho o izquierdo, anterior o posterior); en caso de asimetría en las sibilancias, puntúan las dos zonas de auscultación más afectadas, con independencia de su localización.

La PRAM está protegida por copyright (© 2011 Francine Ducharme) y se reproduce en el informe con permiso de la autora; existen módulos de formación en línea en inglés y francés a través del CHU Sainte-Justine.

3.5. Anafilaxia: la adrenalina va primero

Se ha añadido a los cuatro algoritmos una recomendación explícita: si el paciente presenta rasgos de anafilaxia además de asma, administre adrenalina primero y después los broncodilatadores.

Puntos clave:

La vía puede ser intramuscular o intranasal. La vía intranasal no es adecuada para niños pequeños; las aprobaciones pediátricas dependen del peso y varían entre reguladores.
La adrenalina no está indicada de forma rutinaria en exacerbaciones asmáticas que no se acompañan de anafilaxia.
Los pacientes con antecedente de anafilaxia que además tengan pólipos nasales o cirugía nasal previa deben consultar si la vía intranasal es adecuada en su caso.

El contexto clínico que justifica esta recomendación: aunque la alergia alimentaria desencadena síntomas asmáticos en menos del 2 % de las personas con asma, en pacientes con reacciones alérgicas alimentarias confirmadas el asma coexistente es un factor de riesgo potente de reacciones más graves e incluso fatales. La anafilaxia inducida por alimentos se presenta a menudo como un asma con amenaza vital. En una serie estadounidense de 63 muertes por anafilaxia, prácticamente todos los fallecidos tenían antecedentes de asma. En una serie británica de 48 muertes, la mayoría recibían tratamiento regular para el asma y, en la mayor parte de esos casos, el asma estaba mal controlada.

3.6. Oxígeno: umbrales y objetivos rebajados

Este es uno de los cambios numéricos más concretos de la edición.

	Umbral para administrar O₂	Objetivo si se administra
Adultos, adolescentes y niños 6–11 años	SpO₂ < 92 % en aire ambiente	92–95 % (no superar el 96 % en adultos)
Niños ≤ 5 años con sibilancias agudas o exacerbación grave	SpO₂ < 92 % (despierto)	≥ 92 %

La base de esta recomendación es que, en pacientes hospitalizados por asma, la oxigenoterapia controlada o titulada se asocia a menor mortalidad y mejores resultados que la oxigenoterapia con concentración alta (100 %). En adultos con exacerbaciones graves, la oxigenoterapia de bajo flujo controlada guiada por pulsioximetría para mantener la saturación en 93–95 % se asocia a mejores resultados fisiológicos que la administración al 100 %.

Matices operativos importantes:

No debe retrasarse ni negarse el oxígeno si no se dispone de pulsioximetría, pero el paciente debe vigilarse estrechamente por el riesgo de hipercapnia e insuficiencia respiratoria (somnolencia, fatiga).
Una saturación < 90 % en niños o adultos indica necesidad de terapia agresiva.
En niños, la saturación normal respirando aire ambiente a nivel del mar es ≥ 95 %, y una saturación < 92 % predice necesidad de hospitalización (Evidencia C).
La saturación debe medirse, si la urgencia clínica lo permite, antes de iniciar el oxígeno, o 5 minutos después de retirarlo, o cuando se haya estabilizado.

3.7. SABA: dosis más conservadoras y toxicidad real

Uno de los mensajes de seguridad más importantes de GINA 2026: las dosis recomendadas de SABA son más conservadoras que en ediciones previas, por la evidencia creciente de sobretratamiento durante las exacerbaciones agudas.

El mecanismo de daño que describe el informe merece atención porque genera un círculo vicioso iatrogénico:

Las dosis altas de SABA aumentan la frecuencia cardiaca y producen palpitaciones y ansiedad, y pueden asociarse a hipopotasemia, arritmias, acidosis láctica e hiperventilación. La acidosis láctica puede desencadenar una hiperventilación compensatoria que se malinterpreta como empeoramiento del asma, lo que lleva a administrar aún más SABA. Algunas muertes por asma se asocian a concentraciones sanguíneas de salbutamol extremadamente altas.

Implicación práctica: ante un paciente que “no mejora” tras varias tandas de salbutamol y está taquipneico, taquicárdico y ansioso, la toxicidad por SABA debe figurar en el diagnóstico diferencial antes de escalar la dosis. Los algoritmos de urgencias incorporan de forma explícita la instrucción de vigilar la toxicidad por SABA en las ramas de empeoramiento.

Dosis de broncodilatador por gravedad (≥6 años)

Salbutamol 100 mcg por disparo, con pMDI + cámara espaciadora salvo indicación contraria:

Gravedad	Atención primaria	Urgencias / atención aguda
Leve	4 disparos con pMDI + cámara o budesonida-formoterol 160/4,5, 2 inhalaciones. Valorar respuesta y, si hace falta, repetir una vez a los 30–60 min	4 disparos con pMDI + cámara o budesonida-formoterol 160/4,5, 2 inhalaciones. Valorar respuesta y, si hace falta, repetir una vez a los 30–60 min
Moderada	4–6 disparos con pMDI + cámara (o 2,5 mg nebulizado), hasta 3 veces si es necesario, separadas 20–30 min. Si hay ipratropio disponible: 4 disparos junto con cada tanda de salbutamol, hasta 3 veces. Iniciar corticoide oral	4–6 disparos de salbutamol + 4 disparos de ipratropio con pMDI + cámara, o salbutamol 2,5 mg + ipratropio 0,25 mg nebulizados. Hasta 3 veces si es necesario, separadas 20–30 min. Iniciar corticoide sistémico
Grave / amenaza vital	Organizar traslado e iniciar tratamiento de inmediato: salbutamol 6–10 disparos con pMDI + cámara (o 5 mg nebulizado), repetir cada 20–30 min si es necesario; ipratropio 4 disparos con cada tanda, hasta 3 veces; oxígeno con objetivo 92–95 %; corticoides sistémicos; monitorización continua	Igual, con salbutamol nebulizado, ipratropio, oxígeno y corticoides sistémicos. Avisar a UCI pediátrica o anestesia. Vía venosa, oxígeno al 100 % con mascarilla con reservorio, radiografía de tórax, sulfato de magnesio IV, gasometría, vigilancia de toxicidad por SABA, monitorización continua

Nótese el detalle que GINA subraya como novedad: en la presentación leve, el algoritmo obliga a reevaluar antes de repetir. El informe lo justifica sin rodeos: es obvio, pero a menudo se prescriben múltiples administraciones de SABA sin ninguna reevaluación intermedia. Si el paciente ha mejorado claramente tras la dosis inicial, puede no necesitar más broncodilatador.

3.8. ICS-formoterol en la crisis leve: una novedad con lógica de continuidad

GINA 2026 incorpora el ICS-formoterol como opción alternativa al SABA inhalado en el tratamiento de la presentación leve en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años, tanto en atención primaria como en urgencias.

El razonamiento no es solo farmacológico, es de oportunidad asistencial: permite que el paciente inicie, antes del alta, el tratamiento óptimo con un aliviador antiinflamatorio —preferiblemente MART con ICS-formoterol— y reduzca así la probabilidad de una nueva exacerbación. Evita el mensaje contradictorio de tratar la crisis con SABA y después prescribir un régimen en el que el SABA no tiene papel.

La evidencia disponible:

Un ensayo aleatorizado en adultos y adolescentes atendidos en urgencias con FEV₁ medio del 42–45 % del predicho comparó 2 inhalaciones de budesonida-formoterol 320/9 mcg (dosis liberada; 400/12 nominal) frente a 8 inhalaciones de salbutamol 90 mcg (dosis liberada; 100 nominal), repitiendo ambas a los 5 minutos; todos recibieron corticoide oral. La función pulmonar fue similar a lo largo de 3 horas, pero la frecuencia cardiaca fue mayor en el grupo de SABA.
Un metaanálisis de ensayos previos encontró que la eficacia y la seguridad del formoterol eran similares a las del salbutamol en el manejo del asma aguda en adultos, adolescentes y niños. El formoterol aislado ya no se usa con este fin, pero no hay evidencia de que la budesonida-formoterol sea menos eficaz.
No existen datos publicados sobre el uso de ICS-SABA en el contexto de urgencias.

La seguridad y la eficacia del aliviador antiinflamatorio se han demostrado en estudios amplios hasta un total de 12 inhalaciones de budesonida-formoterol 160/4,5 mcg en 24 horas (sumando dosis de rescate y de mantenimiento).

3.9. Técnica con pMDI y cámara: dos precisiones que cambian la dosis entregada

Primera: respiración a volumen corriente durante la crisis. La técnica preferida para el uso normal del pMDI con cámara es la inspiración única lenta seguida de apnea. Pero durante una exacerbación, cuando el paciente está disneico, esa maniobra puede no ser viable: entonces se prefiere la respiración a volumen corriente, con 5–6 respiraciones después de cada disparo. Es la vía de administración más frecuente durante el asma aguda y, sin embargo, la técnica se realiza mal con frecuencia. Por eso se ha incluido en los cuatro algoritmos.

Segunda, y muy concreta: agite el inhalador inmediatamente antes de cada disparo. GINA insiste en este punto con un nivel de detalle inhabitual. Todo pMDI formulado como suspensión —lo que incluye salbutamol, budesonida-formoterol y fluticasona propionato-salmeterol— debe agitarse justo antes de cada actuación. Un retraso de tan solo 30 segundos puede resultar en la administración de una dosis mucho mayor o mucho menor. Con un inhalador nuevo, la falta de agitación puede producir la administración inadvertida de dosis ultraelevadas; con un inhalador muy usado, dosis insuficientes.

La recomendación docente que deriva de esto es pragmática: para evitar confusiones, enseñe que todos los pMDI deben agitarse inmediatamente antes de cada disparo.

Reglas adicionales para el uso de la cámara:

Un solo disparo cada vez. Varias actuaciones seguidas dentro de la cámara antes de inhalar reducen marcadamente la cantidad de fármaco inhalado.
Inhale lo antes posible tras el disparo. Un retraso superior a 30 segundos puede reducir o aumentar la cantidad disponible.
Si se usa mascarilla, debe ajustarse herméticamente alrededor de boca y nariz, y limpiar la piel de la nariz y alrededor de la boca inmediatamente después. Cambiar a boquilla en cuanto el niño pueda usarla.
Algunas cámaras de plástico acumulan carga estática que atrae partículas y reduce el depósito pulmonar. Se reduce lavándolas con detergente sin aclarar y dejándolas secar al aire, pero puede reacumularse. Si se guarda una cámara nueva para uso de emergencia, conviene lavarla con detergente con regularidad (por ejemplo, mensualmente).
Verifique que la válvula se mueve mientras el niño respira.

3.10. Función pulmonar en la crisis y confirmación del diagnóstico

GINA 2026 hace una recomendación fuerte de medir la función pulmonar —espirometría, o PEF si no se dispone de espirometría— en todos los pacientes, salvo en preescolares y en presentaciones con amenaza vital. Y de nuevo antes del alta.

Además, se aprovecha el episodio agudo para una tarea que a menudo queda pendiente: confirmar y documentar el diagnóstico. La consulta por asma aguda ofrece la oportunidad de medir la función pulmonar antes y después del broncodilatador. Hay que documentar en la historia clínica el diagnóstico de asma y los resultados de la función pulmonar o, en preescolares, si hubo respuesta clínica al broncodilatador con o sin corticoides sistémicos.

Esto no es burocracia: recuerde que, en una muestra de adultos con diagnóstico de asma en los 5 años previos, un tercio no pudo confirmarse tras pruebas repetidas durante 12 meses con retirada escalonada del tratamiento con ICS. El diagnóstico se confirmó con menor probabilidad en quienes no se habían sometido a pruebas de función pulmonar en el momento del diagnóstico inicial. Y un 2 % tenía patologías cardiorrespiratorias graves mal diagnosticadas como asma.

3.11. Corticoides sistémicos: dosis y duración

Población	Pauta
Adultos (plan de acción / alta)	Prednisona o prednisolona 40–50 mg/día durante 5–7 días
Adultos (urgencias)	1 mg/kg/día o equivalente, máximo 50 mg/día; o 200 mg de hidrocortisona en dosis divididas. 5–7 días
Niños 6–11 años	Prednisona/prednisolona 1–2 mg/kg/día, máximo 40 mg/día, durante 3–5 días
Niños 6–11 años (alternativa)	Dexametasona oral 0,3–0,6 mg/kg (máx. 12 mg) durante un total de 1–2 días
Niños ≤5 años	Prednisona/prednisolona 1–2 mg/kg hasta un máximo de 20 mg en <2 años y 30 mg en 2–5 años; o dexametasona oral 0,3–0,6 mg/kg (máx. 12 mg); o metilprednisolona IV 1 mg/kg cada 6 h el día 1

Puntos prácticos:

La vía oral es tan eficaz como la intravenosa y es preferible por ser más rápida, menos invasiva y más barata. En niños se prefiere la formulación líquida a los comprimidos.
Los corticoides orales tardan al menos 4 horas en producir mejoría clínica.
La vía intravenosa se reserva para pacientes demasiado disneicos para tragar, con vómitos, o que requieren ventilación no invasiva o intubación. No hay evidencia de beneficio de la vía intramuscular frente a la oral.
En urgencias, deben administrarse dentro de la primera hora desde la llegada.
No es necesario hacer pauta descendente si el tratamiento ha durado menos de 2 semanas.
La dexametasona oral no debe prolongarse más de 2 días por el riesgo de efectos metabólicos. Si no hay resolución o hay recaída, cambiar a prednisona/prednisolona.
En niños, la dexametasona tiene mejor adherencia y un riesgo sustancialmente menor de vómitos que la prednisolona, con tasas de recaída similares.

3.12. Tratamientos coadyuvantes: qué sí y qué no

Intervención	Recomendación GINA 2026
Ipratropio	En crisis moderada-grave en urgencias, SABA + ipratropio reduce hospitalizaciones (Evidencia A en adultos; B en adolescentes/niños) y mejora PEF y FEV₁, con menos náuseas y temblor. En niños ya hospitalizados por asma aguda no aporta beneficio. Sin beneficio después de las primeras 1–2 horas
Sulfato de magnesio IV	No de uso rutinario. Indicado en adultos y niños que no responden al tratamiento inicial y tienen hipoxemia persistente, y en niños cuyo FEV₁ no alcanza el 60 % del predicho tras 1 hora. Adultos: 2 g en perfusión única de 20 minutos. Niños ≥2 años: 40–50 mg/kg, máximo 2 g, en 10–20 minutos. Reduce ingresos, incluso en adultos con FEV₁ <25–30 % al ingreso (Evidencia A)
Magnesio nebulizado	Sin beneficio significativo en adultos, adolescentes ni niños (Evidencia B)
Beta2-agonistas intravenosos	No de uso rutinario en la mayoría de exacerbaciones graves (Evidencia A)
Heliox	Sin papel en la atención rutinaria (Evidencia B). Puede considerarse en exacerbaciones graves sin respuesta al tratamiento estándar, valorando disponibilidad, coste y aspectos técnicos
Ventilación no invasiva	Evidencia débil; GINA no ofrece recomendación. Si se intenta, monitorización estrecha (Evidencia D). No debe intentarse en pacientes agitados ni sedar al paciente para tolerarla (Evidencia D)
Antibióticos	No recomendados de forma rutinaria salvo evidencia sólida de infección pulmonar (fiebre y esputo purulento, o neumonía radiológica)
Aminofilina / teofilina IV	No deben usarse. Perfil de eficacia y seguridad pobre; efectos adversos graves y potencialmente fatales, sobre todo en pacientes que ya toman teofilina de liberación sostenida
Sedantes	DEBEN EVITARSE ESTRICTAMENTE por el efecto depresor respiratorio de ansiolíticos e hipnóticos. Se ha descrito asociación entre su uso y muertes evitables por asma
Antileucotrienos	Evidencia limitada para la vía oral o intravenosa en el asma aguda
Radiografía de tórax	No rutinaria. Considerar si se sospecha proceso cardiopulmonar alternativo o complicante, o en pacientes sin respuesta en los que el neumotórax puede ser difícil de diagnosticar clínicamente. En niños, solo si hay signos sugestivos de neumotórax, enfermedad parenquimatosa o cuerpo extraño; se asocian a radiografía positiva la fiebre, la ausencia de antecedentes familiares de asma y los hallazgos localizados en la exploración
Gasometría arterial	No rutinaria. Considerar si PEF o FEV₁ < 50 % del predicho, o ante falta de respuesta o deterioro. Durante la exacerbación la PaCO₂ suele estar por debajo de lo normal (<40 mmHg). Fatiga y somnolencia sugieren que la pCO₂ está subiendo. PaO₂ <60 mmHg (8 kPa) con PaCO₂ normal o elevada (especialmente >45 mmHg, 6 kPa) indica insuficiencia respiratoria

3.13. Criterios de ingreso frente a alta desde urgencias

En análisis retrospectivos, el estado clínico (incluida la capacidad de tumbarse) y la función pulmonar a la hora de iniciar el tratamiento predicen la necesidad de ingreso mejor que la situación a la llegada.

Factores asociados a mayor probabilidad de necesitar ingreso:

Sexo femenino, edad avanzada y desventaja socioeconómica
Uso de más de 8 actuaciones de beta2-agonista en las 24 horas previas
Gravedad de la exacerbación: necesidad de reanimación o de intervención médica rápida a la llegada, frecuencia respiratoria >22/min, saturación <95 %, PEF final <50 % del predicho
Antecedentes de exacerbaciones graves (intubaciones, ingresos por asma)
Visitas previas no programadas a consulta y urgencias que requirieron corticoides orales
Falta de respuesta al broncodilatador inicial

En el algoritmo de urgencias, se considera el ingreso si el paciente no mejora o si presenta: SpO₂ <92 % en aire ambiente, necesidad continuada de SABA más frecuente que cada 1–2 horas, disnea persistente 4–6 horas después de los corticoides sistémicos, o factores que afecten a la adherencia o al seguimiento estrecho, o cualquiera de las banderas rojas de riesgo de muerte por asma.

Criterios de alta (valorados al menos 1–2 horas después de la última dosis de salbutamol): síntomas y signos mejorados y cumpliendo los criterios de presentación “leve”, SpO₂ ≥92 % en aire ambiente, PEF o FEV₁ >70 % del mejor personal o del predicho, y recursos adecuados en el domicilio.

En niños de 5 años o menos, GINA especifica indicaciones de traslado inmediato al hospital ante cualquiera de estas situaciones: cianosis; incapacidad para hablar o beber; frecuencia respiratoria >40/min; SpO₂ <92 % en aire ambiente; tórax silente a la auscultación en un niño disneico; falta de respuesta a 4–6 disparos de salbutamol administrados como disparos separados cada 20 minutos hasta 3 veces en una hora; taquipnea persistente pese a tres administraciones de salbutamol aunque haya otros signos de mejoría; o un entorno social que limite la administración del tratamiento agudo. (Frecuencia respiratoria normal: <50/min entre 2 y 12 meses; <40/min entre 1 y 5 años.)

3.14. El alta es parte del tratamiento

GINA 2026 insiste en un punto que se pierde con frecuencia en la práctica: incluso una sola exacerbación que requiera atención urgente o corticoides orales es una bandera roja que obliga a revisar el tratamiento del paciente para prevenir la siguiente.

Antes del alta hay que dejar resuelto:

Documentar el diagnóstico de asma, si está confirmado.
Iniciar o intensificar el tratamiento con ICS. En ≥12 años, preferiblemente MART con ICS-formoterol, comenzando en el Paso 4. Si se prescribe ICS o ICS-LABA con aliviador SABA, aumentar la dosis de ICS durante 2–4 semanas.
El aliviador se toma a demanda, no de forma pautada. El uso regular de SABA durante tan solo 1–2 semanas puede empeorar el asma o enmascarar el deterioro, y fomenta el sobreuso.
Los pacientes que usaban ICS-formoterol como aliviador deben volver a él en el alta o antes, si se sustituyó por SABA durante la atención.
Entrenar la técnica inhalatoria (con cámara si es pMDI) y reforzar la adherencia.
Completar el corticoide oral si se inició.
Citar para seguimiento: adultos en 2–7 días; niños de 6 a 11 años en 2–5 días; niños de 5 años o menos en 1–3 días.
Asegurar suministro suficiente de medicación hasta la revisión.
Informar al médico responsable del paciente sobre la atención en urgencias o el ingreso y sobre las instrucciones de alta.
Derivar a valoración especializada si ha tenido más de un ciclo de corticoides orales en el último año, o si ha requerido UCI.

En la revisión hay que comprobar si la exacerbación se ha resuelto y si puede suspenderse el corticoide oral; revisar el control sintomático y los factores de riesgo; explorar la causa del episodio; y revisar (o proporcionar) el plan de acción escrito. El tratamiento de mantenimiento puede volver a los niveles previos a la exacerbación 2–4 semanas después, salvo que el episodio se produjera sobre un fondo de asma crónicamente mal controlada, en cuyo caso —comprobadas técnica y adherencia— puede estar indicado subir de escalón. Programar otra revisión en 2–3 meses.

3.15. ***OCS stewardship*: la optimización del uso de corticoides orales**

GINA 2026 consolida el concepto de administración responsable de corticoides orales como prioridad, con el mismo espíritu con el que la medicina ha adoptado el antimicrobial stewardship.

Los datos que lo justifican:

Efectos adversos a corto plazo de un ciclo corto en adultos: alteración del sueño, aumento del apetito, reflujo, cambios de humor, sepsis, neumonía y tromboembolismo.
Incluso 4–5 ciclos a lo largo de la vida se asocian a un aumento dosis-dependiente y significativo del riesgo de diabetes, cataratas, insuficiencia cardiaca, osteoporosis y otras condiciones.
El uso de mantenimiento (último recurso) se asocia a cataratas, glaucoma, hipertensión, diabetes, supresión suprarrenal y osteoporosis.

Los componentes del stewardship:

Asegurar que todos los pacientes reciben tratamiento con ICS.
En adultos y adolescentes, usar ICS-formoterol o ICS-SABA como aliviador antiinflamatorio, porque reduce el riesgo de exacerbaciones graves que requieren corticoides orales frente al aliviador SABA.
Tratar los factores de riesgo modificables y las comorbilidades.
Emplear estrategias no farmacológicas durante las infecciones respiratorias.
Administrar biológicos cuando estén indicados, para prevenir la necesidad de corticoides orales.
Usar corticoides orales solo cuando esté claramente indicado, a la dosis más baja indicada y solo durante el tiempo necesario.
Evitar el tratamiento de mantenimiento con corticoide oral salvo como último recurso.
Monitorizar el uso acumulado de corticoides orales.
Diseñar los planes de acción escritos con cuidado para evitar el uso automático de corticoides orales.
Toda exacerbación que requiera corticoide oral debe desencadenar una revisión del manejo del asma.

4. Diagnóstico en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años

4.1. La definición, sin cambios

El asma es una enfermedad heterogénea, habitualmente caracterizada por inflamación crónica de la vía aérea. Se define por la historia de síntomas respiratorios —sibilancias, disnea, opresión torácica y tos— que varían a lo largo del tiempo y en intensidad, junto con una limitación variable del flujo aéreo espiratorio. Esta definición se alcanzó por consenso considerando las características típicas del asma antes de iniciar tratamiento con ICS, que son las que la distinguen de otras enfermedades respiratorias. Con el tiempo, la limitación al flujo aéreo puede volverse persistente.

La hiperrespuesta bronquial y la inflamación de la vía aérea suelen estar presentes, pero no son necesarias ni suficientes para el diagnóstico.

El informe recuerda la prevalencia real: entre el 1 % y el 29 % de la población según el país.

4.2. Los fenotipos clínicos y su utilidad limitada

GINA sigue siendo prudente con los fenotipos clínicos: salvo en el asma grave, no han demostrado correlacionar de forma sólida con patrones clínicos ni con la respuesta al tratamiento. Los más frecuentes:

Asma alérgica. El fenotipo más fácil de reconocer. Suele iniciarse en la infancia y asociarse a antecedentes personales o familiares de enfermedad alérgica (eccema, rinitis alérgica, alergia alimentaria o medicamentosa). El esputo inducido previo al tratamiento suele mostrar inflamación eosinofílica. Responde bien al ICS.
Asma no alérgica. Perfil celular del esputo neutrofílico, eosinofílico o paucigranulocítico. Menor respuesta a corto plazo al ICS.
Asma con tos como síntoma variante o predominante. La tos puede ser el único síntoma; la limitación al flujo aéreo puede estar ausente salvo en la provocación bronquial. El tratamiento con ICS es eficaz.
Asma de inicio en el adulto (tardío). Más frecuente en mujeres. Tiende a ser no alérgica y a requerir dosis más altas de ICS, o a ser relativamente refractaria al corticoide. Obliga a descartar asma ocupacional.
Asma con limitación persistente al flujo aéreo. Atribuida a remodelado de la pared bronquial.
Asma con obesidad. Síntomas respiratorios prominentes con un patrón de inflamación diferente y escasa inflamación eosinofílica.

Un dato sobre historia natural que conviene tener presente al hablar con pacientes: en un estudio longitudinal, alrededor del 16 % de los adultos con asma de reciente diagnóstico experimentaron remisión clínica (sin síntomas ni medicación durante al menos 1 año) en el plazo de 5 años.

4.3. Criterios diagnósticos

El diagnóstico se basa en dos pilares: un patrón característico de síntomas respiratorios y evidencia de limitación variable del flujo aéreo espiratorio.

Pilar 1: patrón sintomático

Rasgos que aumentan la probabilidad de asma:

Los síntomas varían con el tiempo y en intensidad
Empeoran de noche o al despertar
Se desencadenan con el ejercicio, la risa, los alérgenos o el aire frío
Empeoran al cesar el ejercicio — un rasgo muy distintivo, casi patognomónico de broncoconstricción por asma, porque la disnea de otras causas (desacondicionamiento, EPOC, insuficiencia cardiaca, obstrucción laríngea inducible) cede con el reposo
Aparecen o empeoran con las infecciones víricas

Rasgos que disminuyen la probabilidad:

Producción crónica de esputo
Disnea acompañada de mareo, aturdimiento o parestesias
Dolor torácico
Disnea de esfuerzo con ruido inspiratorio
Sibilancia localizada

Precaución: la tos o disnea desencadenada por irritantes como humos de escape, humo de tabaco u olores fuertes puede deberse también a hipersensibilidad tusígena o a obstrucción laríngea inducible.

Pilar 2: limitación variable del flujo aéreo espiratorio confirmada

Basta uno de los siguientes criterios; cuantas más variaciones, o más ocasiones en las que se objetive variación excesiva, más firme es el diagnóstico.

Prueba	Adultos (≥18 años)	Niños y adolescentes (6–17 años)
Prueba broncodilatadora (medir a los 10–15 min de 200–400 mcg de salbutamol o equivalente)	Aumento de FEV₁ o FVC ≥12 % y ≥200 mL respecto al basal. Mayor confianza si el aumento es ≥15 % y ≥400 mL. Si no hay espirometría: aumento de PEF ≥20 %	Aumento de FEV₁ ≥12 % del predicho (o de PEF ≥15 %)
Variabilidad diurna del PEF en registros dos veces al día durante 2 semanas	Variabilidad diurna diaria media >10 %	>13 %
Mejoría tras 4 semanas de tratamiento con ICS	Aumento de FEV₁ ≥12 % y ≥200 mL (o de PEF ≥20 %)	Aumento de FEV₁ ≥12 % del predicho (o de PEF ≥15 %)
Provocación bronquial positiva	Caída de FEV₁ ≥20 % con dosis estándar de metacolina; o ≥15 % con hiperventilación estandarizada, suero salino hipertónico o manitol; o >10 % y >200 mL con ejercicio estandarizado	Caída de FEV₁ ≥20 % con metacolina; o >12 % del predicho (o caída de PEF >15 %) con ejercicio estandarizado
Variación entre visitas (buena especificidad, mala sensibilidad)	Variación de FEV₁ ≥12 % y ≥200 mL (o de PEF ≥20 %)	Variación de FEV₁ ≥12 % (o de PEF ≥15 %)

Detalles técnicos que marcan la diferencia entre un resultado válido y uno inservible:

Periodos de retirada previos a la prueba broncodilatadora: SABA ≥4 horas; formoterol y salmeterol 24 horas; indacaterol y vilanterol 36 horas; tiotropio, umeclidinio, aclidinio y glicopirronio 36–48 horas.
Para la prueba broncodilatadora puede usarse un SABA o un ICS-LABA de acción rápida.
En cada medición de PEF, use el mejor de 3 registros y el mismo medidor siempre: el PEF puede variar hasta un 20 % entre medidores distintos.
Cálculo de la variabilidad diurna del PEF: (PEF más alto del día − PEF más bajo del día) / (media de ambos) × 100, promediado sobre 1–2 semanas. El límite superior del intervalo de confianza del 95 % de la variabilidad diurna es del 9 % en adultos sanos y del 12,3 % en niños sanos; de ahí los umbrales de >10 % y >13 %.
Si el FEV₁ cae durante una prueba de provocación, compruebe que la relación FEV₁/FVC también ha descendido: una inhalación incompleta, por obstrucción laríngea inducible o por mal esfuerzo, puede producir una reducción falsa del FEV₁.
La relación FEV₁/FVC es típicamente >0,75–0,80 en adultos sanos y >0,90 en niños sanos.
La respuesta broncodilatadora puede perderse temporalmente durante exacerbaciones graves o infecciones respiratorias víricas.
El mejor valor personal del paciente es preferible a los valores predichos como referencia de “normalidad”, especialmente para el PEF.

4.4. La decisión de 2026 sobre el criterio de respuesta broncodilatadora

Este es un cambio de peso conceptual, aunque su efecto práctico sea mantener el statu quo.

Desde 2005, el criterio ERS/ATS ha sido un aumento del FEV₁ ≥12 % y ≥200 mL respecto al basal. En 2022, un grupo de trabajo conjunto ERS/ATS propuso un criterio alternativo: un cambio >10 % del valor predicho del paciente. Esa propuesta se basó en datos de supervivencia, no en el estudio diagnóstico del asma, y el propio grupo de trabajo evitó hacer recomendación alguna sobre su uso para decisiones diagnósticas en la práctica clínica. Sin embargo, algunos fabricantes ya lo han incorporado al software de sus espirómetros.

GINA aplazó cualquier cambio hasta disponer de más datos. El análisis de grandes bases de datos que incluían personas con y sin asma ha mostrado que las personas con asma diagnosticada por un médico que eran positivas por el criterio antiguo pero negativas por el de 2022 tenían una carga respiratoria elevada, y que aplicar el criterio de >10 % del predicho conduciría a infradiagnóstico de asma, particularmente en varones jóvenes.

Conclusión de GINA 2026: se mantiene el criterio de ≥12 % y ≥200 mL de aumento del FEV₁ como respuesta broncodilatadora positiva en pacientes con síntomas respiratorios típicos.

Acción concreta para su servicio: revise qué criterio está aplicando el software de sus espirómetros. Si ha migrado automáticamente al criterio de 2022, puede estar clasificando como negativos a pacientes con asma.

4.5. El principio “probar antes de tratar”

GINA subraya que hay que confirmar el diagnóstico antes de iniciar el tratamiento con ICS, porque después resulta más difícil: el ICS reduce la variabilidad tanto de los síntomas como de la función pulmonar.

Si no se dispone de espirometría —una realidad global, no una excepción— debe usarse el PEF, que es menos fiable pero infinitamente mejor que confiar solo en los síntomas.

Cuando el paciente ya está en tratamiento con ICS y no se documentó la base del diagnóstico, el abordaje depende del cuadro:

Situación actual	Cómo proceder
Síntomas típicos y variables + flujo aéreo variable	Diagnóstico confirmado. Evaluar el control y revisar el tratamiento
Síntomas típicos y variables pero sin flujo aéreo variable	Repetir espirometría (o PEF) tras retirar el broncodilatador o durante los síntomas. Comprobar variabilidad entre visitas y respuesta broncodilatadora. Si FEV₁ >70 % del predicho: considerar bajar el ICS y reevaluar en 2–4 semanas, después valorar provocación bronquial o repetir la prueba broncodilatadora. Si FEV₁ <70 %: considerar iniciar o subir el tratamiento de mantenimiento 1–2 meses y reevaluar; si no hay respuesta, volver a la dosis previa y derivar
Síntomas no típicos y sin flujo aéreo variable	Investigar diagnósticos alternativos o comorbilidades
Pocos síntomas (pero típicos), función pulmonar normal y sin flujo aéreo variable	Repetir la prueba broncodilatadora tras retirada o durante síntomas. Considerar bajar el ICS: si emergen síntomas y cae la función pulmonar, el asma queda confirmada; si no hay cambios con la dosis mínima de mantenimiento, considerar suspender el ICS de mantenimiento o cambiar a ICS-formoterol solo a demanda, con monitorización estrecha durante al menos 12 meses
Disnea persistente con limitación persistente al flujo aéreo	Considerar subir el ICS 1–2 meses y reevaluar. Si no hay respuesta, volver a la dosis previa y derivar, o manejar como asma+EPOC

En todos estos escenarios pueden considerarse los biomarcadores (ver más abajo).

4.6. Biomarcadores tipo 2 en el diagnóstico

En pacientes con síntomas típicos de asma, cuando la espirometría o el PEF no están disponibles o son negativos, un FeNO elevado o unos eosinófilos en sangre por encima del rango de referencia nacional o regional pueden apoyar el diagnóstico de asma tipo 2. Pero:

Umbrales de FeNO para apoyar el diagnóstico: >50 ppb en adultos y adolescentes; >35 ppb en niños.
Niveles más bajos no descartan el asma.
Ambos biomarcadores pueden estar elevados en condiciones no asmáticas.
Un FeNO alto puede apoyar la decisión de iniciar ICS, pero un FeNO bajo no puede usarse para decidir en contra del ICS. Por ejemplo, un FeNO bajo puede clasificar erróneamente como “asma no eosinofílica” a un adulto con obesidad y asma.

Variabilidad de los biomarcadores: la tabla que conviene conocer

Biomarcador	Es mayor en…	Es menor en…
Eosinófilos en sangre	Varones; primeras horas de la mañana; fumadores actuales; infecciones parasitarias (helmintos); enfermedades alérgicas (dermatitis atópica, rinitis alérgica, hipersensibilidad a fármacos); exposición alergénica en sensibilizados; otras condiciones no asmáticas (bronquitis eosinofílica, GEPA)	Algunos fenotipos de asma; pacientes que toman corticoides —sobre todo orales, pero también inhalados e intranasales
FeNO	Varones; por la tarde (al revés que los eosinófilos); enfermedades alérgicas; unas 24 horas después de la exposición alergénica en sensibilizados	Fumadores actuales; durante la broncoconstricción y con menor función pulmonar; durante la respuesta alérgica precoz; con corticoides inhalados (dosis-dependiente), orales o nasales

Para el asma grave, los umbrales de “FeNO alto” propuestos varían según el tratamiento de base: >50 ppb sin ICS; ≥25 ppb con ICS a dosis media; ≥20 ppb con ICS a dosis alta. Y para los eosinófilos en el asma grave con ICS a dosis alta: ≥150/µL sugiere inflamación tipo 2 y ≥300/µL es un umbral habitual de elegibilidad para biológicos dirigidos a T2.

Mensaje clínico: dada la magnitud de la variabilidad, interprete con cautela las comparaciones frente a umbrales específicos, especialmente fuera del contexto de un ensayo clínico, donde las mediciones suelen estandarizarse por hora del día.

4.7. Diagnóstico diferencial por grupos de edad

Edad	Síntomas o signos	Sospechar
6–11 años	Estornudos, prurito, congestión nasal, carraspeo	Síndrome de tos crónica de vía aérea superior
	Inicio súbito, sibilancia unilateral	Cuerpo extraño inhalado
	Infecciones respiratorias de repetición, tos productiva	Bronquiectasias, bronquitis bacteriana persistente, errores innatos de la inmunidad
	Infecciones de repetición, tos productiva, sinusitis	Discinesia ciliar primaria, errores innatos de la inmunidad
	Soplos cardiacos	Cardiopatía congénita
	Prematuridad, síntomas desde el nacimiento	Displasia broncopulmonar
	Tos y producción de moco excesivas, síntomas digestivos	Fibrosis quística
12–39 años	Estornudos, prurito, congestión nasal, carraspeo	Síndrome de tos crónica de vía aérea superior
	Tos o disnea desencadenada por humo, olores fuertes o alimentos; estridor	Hipersensibilidad tusígena, ERGE, obstrucción laríngea inducible
	Mareo, parestesias, suspiros	Hiperventilación, respiración disfuncional
	Tos productiva, infecciones de repetición	Bronquiectasias, bronquitis bacteriana persistente
	Disnea con antecedentes familiares de enfisema precoz	Déficit de alfa-1-antitripsina
≥40 años	Tos, esputo, disnea de esfuerzo, tabaquismo o exposición nociva	EPOC
	Disnea de esfuerzo, síntomas nocturnos, edema en tobillos	Insuficiencia cardiaca
	Tratamiento con IECA	Tos por fármacos
	Disnea de esfuerzo, tos no productiva, acropaquias	Enfermedad pulmonar parenquimatosa
	Disnea súbita, dolor torácico	Tromboembolismo pulmonar
	Disnea sin respuesta a broncodilatadores	Obstrucción de la vía aérea central
Cualquier edad	Tos crónica, hemoptisis, disnea; fatiga, fiebre, sudoración nocturna, anorexia, pérdida de peso; a veces sibilancia unilateral	Tuberculosis
	Accesos prolongados de tos, a veces estridor	Tos ferina

Un apunte relevante para la exploración: los crepitantes y las sibilancias inspiratorias no son rasgos del asma. Y la sibilancia puede faltar durante una exacerbación grave por reducción intensa del flujo (“tórax silente”), momento en el que suelen estar presentes otros signos de insuficiencia respiratoria.

5. Evaluación: control, riesgo y gravedad

5.1. Los dos dominios del control del asma

El control del asma tiene dos dominios que deben evaluarse siempre por separado: el control sintomático y el riesgo futuro de resultados adversos. GINA es explícita: no recomienda las herramientas que combinan numéricamente el control sintomático con la historia de exacerbaciones, porque el mal control de los síntomas y el mal control de las exacerbaciones pueden tener causas distintas y requerir abordajes distintos.

A. Control sintomático reciente (últimas 4 semanas)

Cuatro preguntas:

¿Síntomas diurnos más de dos veces por semana?
¿Algún despertar nocturno por asma?
¿Uso del aliviador SABA para síntomas más de dos veces por semana?
¿Alguna limitación de la actividad por asma?

Ninguna → bien controlado · 1–2 → parcialmente controlado · 3–4 → no controlado

Matiz de 2026 que hay que entender bien: el criterio de frecuencia de uso del aliviador se refiere solo al SABA; el aliviador antiinflamatorio a demanda (ICS-formoterol) no se incluye. La razón es que usar ICS-formoterol más de 2 días a la semana ya está aportando ICS adicional, de modo que puede no ser necesario escalar la dosis. Además, el aumento del uso de ICS-formoterol a demanda se asocia a un riesgo significativamente menor de exacerbación grave en los días o semanas siguientes, en comparación con el aliviador SABA. Aun así, debe valorarse la frecuencia media de uso de ICS-formoterol en las últimas 4 semanas y tenerla en cuenta al revisar la dosis de mantenimiento.

También conviene excluir del recuento el aliviador tomado antes del ejercicio, porque hay personas que lo toman de forma rutinaria sin saber si lo necesitan.

Y una recomendación de entrevista: además del control reciente, pregunte por el control a lo largo de todo el periodo desde la última revisión. No existen herramientas validadas para evaluar el control sintomático a largo plazo (>4 semanas).

B. Factores de riesgo de resultados adversos

Se evalúan al diagnóstico y de forma periódica, incluida la revisión tras una exacerbación. El FEV₁ se mide al inicio del tratamiento, a los 3–6 meses de ICS (para registrar el mejor valor personal) y después periódicamente.

Riesgo de exacerbaciones (factores independientes del control sintomático):

Categoría	Factores
Sobreuso de SABA	≥3 envases de 200 dosis al año se asocia a mayor riesgo de exacerbaciones; ≥1 envase al mes se asocia a aumento de mortalidad
ICS insuficiente	No prescrito, mala adherencia o técnica inhalatoria incorrecta
Otras condiciones	Obesidad, rinosinusitis crónica, ERGE, alergia alimentaria confirmada, embarazo
Exposiciones	Tabaquismo, cigarrillos electrónicos, exposición alergénica en sensibilizados, contaminación atmosférica
Psicosociales	Problemas psicológicos o socioeconómicos importantes
Función pulmonar	FEV₁ bajo (especialmente <60 % del predicho); respuesta broncodilatadora elevada
Marcadores tipo 2	Eosinófilos elevados, FeNO alto
Historia de exacerbaciones	Intubación o ingreso en UCI por asma alguna vez; ≥1 exacerbación grave en el último año

Riesgo de limitación persistente al flujo aéreo: prematuridad, bajo peso al nacer y mayor ganancia ponderal en la lactancia; tos productiva frecuente; ausencia de ICS en un paciente con antecedente de exacerbación grave; humo de tabaco y productos químicos nocivos, exposiciones ocupacionales o domésticas; FEV₁ inicial bajo; eosinofilia en esputo o sangre.

(El descenso medio del FEV₁ en adultos sanos no fumadores es de 15–20 mL/año. No hay evidencia clara de que el ICS prevenga el descenso acelerado de la función pulmonar posbroncodilatadora.)

Riesgo de efectos adversos de la medicación: – Sistémicos: corticoides orales frecuentes; ICS a dosis alta, potente o a largo plazo; inhibidores del citocromo P450. – Locales: ICS a dosis alta o potente; técnica inhalatoria incorrecta.

Interacciones farmacológicas que conviene comprobar activamente. El tratamiento concomitante con inhibidores del CYP450 —ketoconazol, ritonavir, itraconazol, eritromicina, claritromicina— puede aumentar el riesgo de efectos adversos del ICS, como la supresión suprarrenal, y con uso a corto plazo puede aumentar el riesgo de efectos adversos cardiovasculares de salmeterol y vilanterol, solos o combinados con ICS. No se recomienda su uso concomitante.

5.2. Nuevas herramientas de evaluación en 2026

CAAT (Chronic Airways Assessment Test). Herramienta estandarizada de 8 ítems, desarrollada a partir del CAT de la EPOC, que ofrece una evaluación integral del estado de salud centrada en el paciente, aplicable transversalmente a enfermedades respiratorias en adultos, incluidas asma y EPOC. Su rasgo diferencial: incluye preguntas sobre esputo y energía que no figuran en las herramientas estándar de asma. Las puntuaciones más altas se asocian a peor control sintomático y mayor limitación al ejercicio. Aún no se han determinado los puntos de corte ni la diferencia mínima clínicamente importante en pacientes con asma.

Peds-AIRQ (Pediatric Asthma Impairment and Risk Questionnaire). Puntuación compuesta desarrollada en niños de 5 a 11 años. Incluye síntomas de asma, uso de aliviador e interferencia con la actividad en las 2 semanas previas, más la historia de exacerbaciones y el uso de corticoides orales en los 12 meses previos. Las puntuaciones más altas se asocian a mayor riesgo de exacerbaciones, pero —y esta advertencia es importante— los niños clasificados como “bien controlados” por el Peds-AIRQ pueden seguir en riesgo de exacerbaciones. Pendiente de validación externa.

PRAM. Ya descrita en la sección de crisis.

5.3. Herramientas numéricas clásicas: matices de 2026

ACQ (Asthma Control Questionnaire). Puntuación de 0 a 6 (más alto, peor). ≤0,75 alta probabilidad de buen control; 0,75–1,5 “zona gris”; ≥1,5 alta probabilidad de mal control. El punto de corte aproximado entre “bien controlado” y “no bien controlado” se situó posteriormente en 1,0. Diferencia mínima clínicamente importante: 0,5 en las tres versiones.

GINA recomienda el ACQ-5 sobre el ACQ-6 y el ACQ-7. Razones: la pregunta sobre el aliviador del ACQ-6 y ACQ-7 asume un uso regular, no a demanda, del SABA; no existe opción intermedia entre cero uso de SABA en una semana y uso diario; y el ACQ no ha sido validado con ICS-formoterol ni ICS-SABA como aliviador. Además, si se usara el ACQ-7 para ajustar el tratamiento, la inclusión del FEV₁ en la puntuación compuesta podría llevar a escalar repetidamente la dosis de ICS en pacientes con limitación persistente al flujo aéreo. Los datos de ACQ-5, ACQ-6 y ACQ-7 no pueden combinarse en metaanálisis.

ACT (Asthma Control Test). Puntuación de 5 a 25 (más alto, mejor). 20–25 bien controlado; 16–19 no bien controlado; 5–15 muy mal controlado. Diferencia mínima clínicamente importante: 3 puntos. Tampoco ha sido validado con ICS-formoterol ni ICS-SABA como aliviador.

En niños: c-ACT (con secciones separadas para el cuidador y el niño) y ACQ. Puntuaciones compuestas: TRACK (evaluada solo en ≤5 años), CASI y Peds-AIRQ.

5.4. Función pulmonar en el seguimiento

Cuándo medir: al diagnóstico o inicio del tratamiento; a los 3–6 meses de ICS (para establecer el mejor valor personal); y después periódicamente — al menos cada 1–2 años en la mayoría de adultos, con mayor frecuencia en pacientes de alto riesgo. En niños, con mayor frecuencia según gravedad y curso clínico (Evidencia D).
La función pulmonar no correlaciona bien con los síntomas, ni en adultos ni en niños. Por eso no debe promediarse ni combinarse con ellos.
Interpretación: un FEV₁ bajo identifica riesgo de exacerbaciones con independencia del nivel de síntomas, especialmente si es <60 % del predicho. Un FEV₁ normal o casi normal en un paciente con síntomas frecuentes —sobre todo si está sintomático en ese momento— obliga a considerar causas alternativas. Una respuesta broncodilatadora persistente significativa en un paciente que está tomando ICS, o que ha tomado un SABA en las 4 horas previas o un LABA en las 12 horas previas (24 si es de dosis única diaria), sugiere asma no controlada, particularmente por mala adherencia o técnica incorrecta.
Cinética de la respuesta: con ICS regular, el FEV₁ empieza a mejorar en días y alcanza una meseta a los 2 meses aproximadamente. Tras iniciar ICS, el mejor PEF personal se alcanza de media en 2 semanas; el PEF medio sigue aumentando y la variabilidad diurna sigue descendiendo durante unos 3 meses.
Variabilidad intervisitas: hasta un 12 % semana a semana y un 15 % año a año en individuos sanos, lo que limita su uso para ajustar el tratamiento. La diferencia mínima importante basada en la percepción del paciente es de alrededor del 10 %.
Monitorización prolongada del PEF: hoy se recomienda solo en asma grave o en pacientes con percepción alterada de la limitación al flujo aéreo (pocos síntomas pese a función pulmonar baja).
No es necesario pedir al paciente que retire su medicación antes de las visitas de seguimiento, pero conviene que las condiciones sean las mismas en cada visita.
Los resultados de espirometría en clínica y de espirometría domiciliaria no son intercambiables.

5.5. Gravedad del asma: por qué GINA quiere que deje de decir “asma leve”

La definición actual de gravedad es retrospectiva, basada en la intensidad de tratamiento necesaria para controlar síntomas y exacerbaciones tras al menos 2–3 meses de tratamiento:

Asma grave: no controlada pese a tratamiento optimizado con ICS-LABA a dosis alta, o que requiere ICS-LABA a dosis alta para no descontrolarse.
Asma moderada: bien controlada con tratamiento de Paso 3 o 4 (por ejemplo, ICS-LABA a dosis baja o media, en cualquiera de los dos tracks).
Asma leve: bien controlada con tratamiento de baja intensidad, es decir, ICS-formoterol a dosis baja a demanda, o ICS a dosis baja más SABA a demanda.

El problema es que esta definición no puede aplicarse hasta haber logrado un buen control y haber bajado el tratamiento hasta la dosis mínima eficaz, o hasta comprobar que el asma sigue sin controlarse pese a meses de terapia máxima optimizada.

Y en la comunidad y en atención primaria, “asma leve” se usa con otro significado: síntomas infrecuentes o leves. De ahí la recomendación:

GINA sugiere evitar el término “asma leve” en la práctica clínica siempre que sea posible o, si se usa, acompañarlo del recordatorio de que los pacientes con síntomas infrecuentes pueden sufrir exacerbaciones graves o fatales, y de que ese riesgo se reduce sustancialmente con tratamiento con ICS.

El corolario, explícito en el documento: “asma leve” es una etiqueta retrospectiva, así que no puede usarse para decidir qué pacientes son candidatos a tratamiento de Paso 1 o 2.

5.6. Distinguir asma no controlada de asma grave

Antes de considerar cualquier escalada, ante síntomas persistentes o exacerbaciones pese a 2–3 meses de tratamiento con ICS, hay que evaluar y corregir:

Técnica inhalatoria incorrecta
Mala adherencia
Exposición persistente en domicilio o trabajo a alérgenos, humo de tabaco, contaminación interior o exterior, o a fármacos como betabloqueantes o (en algunos pacientes) AINE
Comorbilidades que contribuyan a los síntomas respiratorios y a la mala calidad de vida
Diagnóstico incorrecto

6. Tratamiento en adultos y adolescentes: Track 1 y Track 2

6.1. El principio que ordena todo lo demás

Por seguridad, GINA no recomienda tratar el asma con SABA en monoterapia en adultos, adolescentes ni niños de 6 a 11 años. Todos deben recibir tratamiento con ICS para reducir el riesgo de exacerbaciones graves y controlar los síntomas.

La prevención de exacerbaciones graves es una prioridad en todos los pasos, para reducir la carga para el paciente y el sistema y para reducir la necesidad de corticoides orales, con sus efectos adversos acumulativos a largo plazo.

6.2. Terminología: cuatro términos que hay que usar con precisión

Término	Definición	Notas
Tratamiento de mantenimiento	Prescrito para uso diario o con pauta regular	Describe la frecuencia de administración, no una clase de fármacos
Controlador	Medicación dirigida a ambos dominios del control (síntomas y riesgo futuro)	En el pasado era prácticamente sinónimo de “mantenimiento”; la aparición de los aliviadores con ICS lo hizo confuso. GINA sustituye por “tratamiento con ICS” y “tratamiento de mantenimiento” donde el significado no queda claro
Aliviador	Inhalador a demanda para alivio rápido de síntomas	Incluye SABA, ICS-formoterol a demanda e ICS-SABA a demanda. También puede usarse antes del ejercicio. Los aliviadores con SABA no deben usarse de forma pautada ni cuando no hay síntomas (salvo antes del ejercicio)
Aliviador antiinflamatorio (AIR)	Inhalador de rescate que contiene ICS a dosis baja + broncodilatador de acción rápida	Budesonida-formoterol, beclometasona-formoterol e ICS-salbutamol. Puede usarse antes del ejercicio o de la exposición alergénica. Puede ser el tratamiento único del paciente en los Pasos 1–2 (“AIR-only”)
MART	El paciente usa un inhalador de ICS-formoterol todos los días (dosis de mantenimiento) y el mismo medicamento a demanda para el alivio	Solo posible con ICS-formoterol. También llamado SMART. Las combinaciones de ICS con LABA no formoterol, o ICS-SABA, no sirven para MART

Reglas de seguridad no negociables:

El ICS-formoterol es el único ICS-LABA que puede usarse como aliviador antiinflamatorio y para MART. Las combinaciones con LABA no formoterol no sirven: ICS-salmeterol por inicio de acción lento; ICS-vilanterol e ICS-indacaterol por falta de seguridad o eficacia con uso más de una vez al día.
No use ICS-formoterol como aliviador en un paciente cuyo mantenimiento sea un ICS-LABA con un LABA distinto del formoterol. Falta evidencia clínica de seguridad y eficacia, y su uso puede asociarse a mayores efectos adversos.

6.3. Los dos tracks

La figura principal de tratamiento para adultos y adolescentes se presenta en dos tracks, cuya diferencia clave es el medicamento que se usa para el alivio de síntomas. El objetivo de esta presentación es mostrar al clínico cómo subir y bajar de escalón usando el mismo aliviador en cada paso, y dejar visualmente claro que el ICS-formoterol no debe combinarse como aliviador con un ICS-LABA no formoterol.

Se puede subir y bajar dentro de un track, o cambiar de track según las necesidades y preferencias del paciente.

Track 1 (preferido): el aliviador es ICS-formoterol a dosis baja

Paso	Régimen
Pasos 1–2	AIR-only: ICS-formoterol a dosis baja solo a demanda, sin tratamiento de mantenimiento
Paso 3	MART con mantenimiento de ICS-formoterol a dosis baja
Paso 4	MART con mantenimiento de ICS-formoterol a dosis media
Paso 5	Considerar LAMA añadido. Derivar para evaluación del fenotipo. Considerar ensayo de ICS-formoterol de mantenimiento a dosis alta. Considerar anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4Rα, anti-TSLP

Aliviador en todos los pasos: ICS-formoterol a dosis baja a demanda.

Track 2 (alternativa): el aliviador es ICS-SABA o, si no está disponible, SABA

Paso	Régimen
Paso 1	AIR-only: ICS+SABA a dosis baja a demanda (en combinación o en inhaladores separados)
Paso 2	Mantenimiento con ICS a dosis baja
Paso 3	Mantenimiento con ICS-LABA a dosis baja
Paso 4	Mantenimiento con ICS-LABA a dosis media
Paso 5	Considerar LAMA añadido. Derivar para evaluación del fenotipo. Considerar ensayo de ICS-LABA de mantenimiento a dosis alta. Considerar anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4Rα, anti-TSLP

Aliviador en todos los pasos: ICS-SABA a dosis baja a demanda (o, si no está disponible, SABA a demanda).

“ICS+SABA con inhaladores separados” significa que el paciente toma una dosis baja de ICS cada vez que toma el SABA para aliviar síntomas.

6.4. Por qué GINA prefiere el Track 1

Los argumentos que expone el informe, ordenados por peso:

Reduce las exacerbaciones graves frente a las pautas con SABA como aliviador, con control sintomático y función pulmonar similares. Tanto el ICS como el formoterol contribuyen a esa reducción del riesgo.
Reduce la exposición a corticoides orales y la necesidad de atención urgente en todos los pasos.
Es un régimen más simple: un solo medicamento, una sola dosis y un solo dispositivo para el rescate y para el mantenimiento, a lo largo de los Pasos 1–4. Esto reduce los errores de técnica inhalatoria y evita la no adherencia selectiva (tomar el rescate y no el mantenimiento).
Permite subir y bajar de escalón sin cambiar el medicamento ni el dispositivo. Ningún otro ICS-LABA permite esto.
Puede usarse antes del ejercicio y antes de la exposición alergénica.
Requiere dosis de ICS más bajas en promedio, lo que reduce el potencial de efectos adversos.

Las cifras

Comparación	Resultado
AIR-only vs. SABA solo (adultos/adolescentes)	↓ 55 % el riesgo de exacerbación grave que requiere corticoide oral; ↓ 65 % las visitas a urgencias u hospitalizaciones (metaanálisis Cochrane). Un estudio doble ciego amplio encontró una reducción del 64 % de exacerbaciones graves que requerían corticoide oral
AIR-only vs. ICS diario + SABA a demanda	↓ 37 % las visitas a urgencias u hospitalizaciones. En dos ensayos abiertos aleatorizados —que reflejan el uso real— el AIR-only fue superior al ICS de mantenimiento en reducir exacerbaciones graves
MART vs. misma dosis de ICS-LABA	↓ 32 % las exacerbaciones graves
MART vs. dosis mayor de ICS-LABA	↓ 23 %
MART vs. cuidado habitual	↓ 17 %
Cambiar de Paso 3 + SABA a MART	↓ 29 % el riesgo de exacerbación grave frente a subir a Paso 4 con ICS-LABA + SABA, y ↓ 30 % frente a mantener el mismo tratamiento con SABA
AIR-only en niños de 5 a 15 años vs. SABA solo	↓ 45 % las exacerbaciones, con mayor beneficio en los de 12 a 15 años

Por qué funciona: el beneficio del MART y del AIR parece deberse al aumento simultáneo y muy precoz de las dosis de ICS y de formoterol en la fase inicial del empeoramiento. Un análisis post hoc mostró que un día con más de 2 dosis de budesonida-formoterol a demanda reduce el riesgo de exacerbación grave en los 21 días siguientes, comparado con terbutalina a demanda. Es decir: el momento de administración importa tanto como la dosis acumulada.

6.5. Dosis del Track 1: la tabla operativa

Dosis expresadas como dosis liberada (dosis nominal). La beclometasona-formoterol se expresa como dosis nominal.

Grupo de edad	Medicación	Paso 1–2 (AIR-only)	Paso 3 (MART)	Paso 4–5 (MART)	Umbral de consulta
Niños 6–11 años	Budesonida-formoterol DPI o pMDI 80/4,5 (100/6), o beclometasona-formoterol DPI o pMDI 100/6	1 inhalación a demanda	1 inhalación una vez al día + 1 a demanda	Paso 4: 1 inhalación dos veces al día + 1 a demanda. Paso 5: MART no recomendado	Buscar atención si se necesitan >8 inhalaciones totales en 24 h
Adolescentes 12–17 años	Budesonida-formoterol DPI o pMDI 160/4,5 (200/6), o beclometasona-formoterol DPI o pMDI 100/6	1 inhalación a demanda	1 inhalación dos veces (o una vez) al día + 1 a demanda	2 inhalaciones dos veces al día + 1 a demanda	Buscar atención si se necesitan >12 inhalaciones totales en 24 h
Adultos ≥18 años	Igual que adolescentes	1 inhalación a demanda	1 inhalación dos veces (o una vez) al día + 1 a demanda	2 inhalaciones dos veces al día + 1 a demanda	>12 inhalaciones totales en 24 h

Formulaciones especiales:

Budesonida-formoterol 80/2,25 (100/3) pMDI, disponible en algunos países: usar el doble de actuaciones por dosis. AIR-only: 2 inhalaciones a demanda. Paso 3 MART: 2 inhalaciones dos veces al día + 2 a demanda. Paso 4 MART: 4 inhalaciones dos veces al día + 2 a demanda. Umbral de consulta: >24 inhalaciones en 24 h.
Budesonida-formoterol 80/4,5 (100/6) es la dosis AIR recomendada para niños de 6 a 11 años; GINA no la recomienda para adultos y adolescentes, porque casi toda la evidencia de MART y toda la de uso solo a demanda es con 160/4,5 (200/6).
Budesonida-formoterol 320/9 (400/12): NO debe usarse como aliviador antiinflamatorio.
Beclometasona-formoterol 200/6 pMDI o DPI: NO debe usarse como aliviador antiinflamatorio. (Dosis liberada: 177,7/5,1 mcg en pMDI y 158,8/4,9 mcg en DPI.)
La beclometasona-formoterol no se ha estudiado para uso solo a demanda (Pasos 1–2), pero puede ser adecuada dada su eficacia demostrada en MART en adultos con asma moderada-grave.
Otras combinaciones de ICS-formoterol a dosis baja, como mometasona-formoterol, podrían ser adecuadas pero no se han estudiado.

Puntos prácticos de administración:

Tome 1 inhalación cuando la necesite. Si los síntomas persisten unos minutos después, puede tomar otra dosis. No hay que esperar un número determinado de horas antes de tomar más dosis de ICS-formoterol (a diferencia del SABA).
Use 1 inhalación antes del ejercicio si es necesario, o antes de una exposición alergénica prevista.
En el MART, la dosis de mantenimiento no se aumenta durante el empeoramiento: lo que aumenta es el número de dosis a demanda.
No es necesario enjuagarse la boca tras las dosis a demanda de ICS-formoterol a dosis baja: no se exigió en ninguno de los estudios de asma leve ni de MART, y no hubo aumento del riesgo de candidiasis oral.
Con ICS-formoterol en pMDI se recomienda usar cámara espaciadora.
La dosis habitual de budesonida-formoterol a demanda en el asma leve es una inhalación de 160/4,5 (200/6). En los ensayos, el uso medio fue de 3–4 dosis por semana; el uso elevado fue infrecuente.

6.6. Track 2: el ICS-SABA llega al Paso 1

Esta es la novedad terapéutica de 2026 para adultos y adolescentes.

Qué cambia: el aliviador antiinflamatorio con combinación ICS-SABA se ha añadido al Paso 1 y ahora está presente en todos los pasos del Track 2.

En qué se basa — el estudio BATURA. Un estudio descentralizado en adultos (y un pequeño número de adolescentes) con asma mal controlada que tomaban SABA solo, o ICS a dosis baja regular, o un antileucotrieno. Se evaluó un inhalador combinado que administra budesonida 80 mcg (100 nominal) + salbutamol 90 mcg (100 nominal), 2 inhalaciones a demanda, frente a salbutamol 90 mcg a demanda. Los pacientes con ICS o antileucotrieno de mantenimiento continuaron con ellos.

Resultados:

Proporción de pacientes con exacerbación grave: 5,1 % con ICS-SABA frente a 9,1 % con salbutamol; hazard ratio 0,53 (IC 95 % 0,39–0,73; p<0,001).
La tasa anualizada de exacerbaciones graves se redujo un 53 %.
Uso medio del inhalador a demanda similar en ambos grupos: 1,5–1,8 inhalaciones/día.
Sin diferencias en calidad de vida relacionada con la salud. No se registraron datos de función pulmonar.

En Pasos 3–5 — el estudio MANDALA. Doble ciego, en pacientes con mal control y antecedente de exacerbaciones graves:

Subgrupo de Paso 3 (mantenimiento con ICS-LABA a dosis baja o ICS a dosis media): 2 inhalaciones de budesonida-salbutamol 80/90 mcg a demanda aumentaron un 41 % el tiempo hasta la primera exacerbación grave frente a salbutamol (HR 0,59; IC 0,42–0,85).
Población global de Pasos 3–5: reducción del 26 % del riesgo de exacerbaciones graves (HR 0,74; IC 95 % 0,62–0,89), con interacción significativa según el tratamiento de mantenimiento: mayor beneficio en los pacientes de Paso 3 que en los de Paso 4.
Una formulación con dosis menor de ICS no redujo significativamente las exacerbaciones graves.
El sobreuso del inhalador de rescate y los efectos adversos relacionados con el ICS fueron infrecuentes y similares entre grupos.

Dosis y umbral: 2 inhalaciones de budesonida-salbutamol 80/90 mcg dosis liberada (100/100 nominal) por dosis, con un máximo de 6 dosis al día. Si el paciente necesita más de 12 inhalaciones (6 dosis) en 24 horas, debe contactar con atención médica el mismo día. La ficha técnica establece que esa es la dosis máxima diaria.

La advertencia de GINA sobre el Track 2 con ICS-SABA: en los Pasos 2–5 este régimen requiere dos inhaladores distintos. Por tanto:

Es esencial asegurarse de que el paciente entiende la diferencia entre los dos inhaladores.
Es esencial entrenarle cuidadosamente en el uso de cada uno, especialmente si son dispositivos diferentes.
El régimen es más complejo que el Track 1 y aumenta el riesgo de técnica incorrecta o de adherencia selectiva.
La transición entre pasos también es más compleja que con ICS-formoterol.

Si no hay ICS-SABA en combinación: el paciente puede tomar una dosis baja de ICS cada vez que toma el SABA. La evidencia procede de tres estudios pequeños (TREXA y ASIST en niños y adolescentes, y uno en adultos) que usaron beclometasona dipropionato, con 2 inhalaciones de 50 mcg (40 mcg dosis liberada) por cada 2 inhalaciones de salbutamol 90 mcg. No mostraron diferencias en exacerbaciones frente al ICS diario, pero en el estudio que incluía una rama de SABA solo, el SABA en monoterapia fue la peor opción. El riesgo de este esquema: el paciente debe llevar dos inhaladores y la adherencia selectiva al SABA es un riesgo real.

6.7. El cambio en el lenguaje sobre la “dosis máxima”

Un cambio pequeño en la redacción con implicaciones de seguridad reales:

La formulación previa sobre la “dosis máxima” de ICS-formoterol o ICS-SABA se ha sustituido, por seguridad, por una indicación al paciente de buscar atención médica si ha necesitado usar más de un número determinado de inhalaciones en un periodo de 24 horas. Se ha añadido un mensaje similar para el SABA.

La lógica: hablar de “dosis máxima” implica que el paciente puede llegar hasta ese techo sin más consecuencias. Hablar de un umbral de consulta convierte ese número en lo que realmente es: una señal de alarma que debe desencadenar una valoración médica.

Umbrales de consulta, resumidos:

Aliviador	Umbral en 24 h
Budesonida-formoterol 160/4,5 (adultos y adolescentes)	>12 inhalaciones totales (rescate + mantenimiento)
Budesonida-formoterol 80/4,5 (niños 6–11 años)	>8 inhalaciones totales
Budesonida-formoterol 80/2,25	>24 inhalaciones totales
Budesonida-salbutamol 80/90	>6 dosis (>12 inhalaciones)
SABA	>12 inhalaciones

(Con budesonida-formoterol, 12 inhalaciones equivalen a 54 mcg de formoterol en dosis liberada, o 72 mcg de dosis nominal. Existe amplia evidencia de estudios grandes sobre la seguridad y la eficacia del formoterol hasta esa dosis en un solo día. GINA extiende ese mismo consejo a la beclometasona-formoterol: total de 12 inhalaciones, 72 mcg nominales de formoterol. La mayoría de los pacientes necesitan muchísimas menos dosis.)

6.8. Tratamiento inicial en adultos y adolescentes

Síntomas de presentación	Tratamiento inicial preferido (Track 1)	Alternativa (Track 2)
Síntomas infrecuentes (≤2 días/semana)	ICS-formoterol a dosis baja a demanda (Evidencia A)	ICS+SABA a dosis baja a demanda, en combinación o inhaladores separados (Evidencia B). Estos pacientes son muy poco probables que sean adherentes al ICS diario
Síntomas <3–5 días/semana, con función pulmonar normal o levemente reducida	ICS-formoterol a dosis baja a demanda (Evidencia A)	ICS a dosis baja diario + ICS-SABA a demanda (Evidencia B) o + SABA a demanda. Considere antes la probabilidad de adherencia al ICS diario
Síntomas la mayoría de los días (≥4 días/semana), o despertar nocturno ≥1 vez/semana, o función pulmonar baja	MART con ICS-formoterol a dosis baja (Evidencia A)	ICS-LABA a dosis baja + ICS-SABA a demanda (Evidencia B), o ICS a dosis media + SABA a demanda (Evidencia A)
Síntomas diarios, o despertar nocturno ≥1 vez/semana, y función pulmonar baja o exacerbación reciente	MART con ICS-formoterol a dosis media (Evidencia B)	ICS-LABA a dosis media + ICS-SABA a demanda o + SABA a demanda
La presentación inicial es durante una exacerbación aguda	Tratar como exacerbación, incluido un ciclo corto de corticoide oral si es grave; iniciar MART a dosis media (Evidencia D)	Tratar como exacerbación; iniciar ICS-LABA a dosis media + SABA a demanda (Evidencia D)

Antes de iniciar el tratamiento: registre la evidencia del diagnóstico; registre el nivel de control y los factores de riesgo, incluida la función pulmonar; considere los factores que influyen en la elección entre las opciones disponibles, incluida la probabilidad de adherencia al ICS diario —particularmente si el aliviador va a ser un SABA—; elija un inhalador adecuado y asegúrese de que el paciente sabe usarlo; si se necesitan inhaladores separados de rescate y mantenimiento, evite dispositivos que requieran técnicas diferentes; y programe la revisión.

Después de iniciar: revise la respuesta a los 2–3 meses, o antes si la urgencia clínica lo requiere; compruebe adherencia y técnica con frecuencia; y baje de escalón cuando se haya mantenido un buen control durante 3 meses.

6.9. ¿Empezar en el Paso 3 con MART en lugar de en los Pasos 1–2?

No hay evidencia específica para esta decisión, pero GINA sugiere por consenso iniciar directamente con MART de Paso 3 (si la regulación local lo permite) en los siguientes casos:

Síntomas la mayoría de los días o despertares nocturnos más de una vez por semana (para reducir rápidamente la carga sintomática)
Percepción alterada de la limitación al flujo aéreo espiratorio (por ejemplo, función pulmonar inicial baja con pocos síntomas)
Exacerbación grave reciente o antecedente de exacerbación con amenaza vital
Hiperrespuesta bronquial grave
Exposición actual a un desencadenante alérgico estacional

Dato adicional: en un estudio abierto, los fumadores actuales tuvieron un tiempo significativamente más largo hasta la primera exacerbación grave con MART a dosis media (Paso 4) que con MART a dosis baja (Paso 3).

6.10. Tabla de dosis de corticoides inhalados

Dosis diarias nominales (metered). Esta no es una tabla de equivalencia de potencia.

Advertencia esencial de GINA: si cambia a un paciente de una dosis “media” de un ICS a una dosis “media” de otro, eso puede representar un descenso o un aumento de potencia, y el asma del paciente puede desestabilizarse o aumentar el riesgo de efectos adversos. Monitorice la estabilidad tras cualquier cambio de tratamiento o de dispositivo. Las dosis y potencias también pueden diferir por país y, en un producto concreto, al añadir un LAMA al ICS-LABA.

Adultos y adolescentes (≥12 años) — mcg/día

Corticoide inhalado	Baja	Media	Alta
Beclometasona dipropionato (pMDI, partícula estándar, HFA)	200–500	>500–1000	>1000
Beclometasona dipropionato (DPI o pMDI, partícula extrafina, HFA)	100–200	>200–400	>400
Budesonida (DPI, o pMDI partícula estándar, HFA)	200–400	>400–800	>800
Ciclesonida (pMDI, partícula extrafina, HFA)	80–160	>160–320	>320
Fluticasona furoato (DPI)	100	—	200
Fluticasona propionato (DPI)	100–250	>250–500	>500
Fluticasona propionato (pMDI, partícula estándar, HFA)	100–250	>250–500	>500
Mometasona furoato (DPI)	Depende del dispositivo — consultar ficha técnica
Mometasona furoato (pMDI, partícula estándar, HFA)	200–400		>400

Niños de 6 a 11 años — mcg/día

Corticoide inhalado	Baja	Media	Alta
Beclometasona dipropionato (pMDI, partícula estándar, HFA)	100–200	>200–400	>400
Beclometasona dipropionato (pMDI, partícula extrafina, HFA)	50–100	>100–200	>200
Budesonida (DPI, o pMDI partícula estándar, HFA)	100–200	>200–400	>400
Budesonida (nebulizada)	250–500	>500–1000	>1000
Ciclesonida (pMDI, partícula extrafina, HFA)	80	>80–160	>160
Fluticasona furoato (DPI)	50	—	n.d.
Fluticasona propionato (DPI)	50–100	>100–200	>200
Fluticasona propionato (pMDI, partícula estándar, HFA)	50–100	>100–200	>200
Mometasona furoato (pMDI, partícula estándar, HFA)	100		200

Principios de dosificación:

La dosis baja de ICS proporciona la mayor parte del beneficio clínico para la mayoría de los pacientes.
La respuesta al ICS varía entre individuos: algunos pacientes pueden necesitar dosis media si su asma sigue sin controlarse o tienen exacerbaciones pese a buena adherencia y técnica correcta con dosis baja.
La dosis alta la necesitan muy pocos pacientes, y su uso a largo plazo se asocia a mayor riesgo de efectos adversos locales y sistémicos.
El momento de uso de la medicación también influye en los resultados, particularmente en las exacerbaciones, como demuestra el aliviador antiinflamatorio del Track 1.
Con ICS en pMDI, preferiblemente use cámara espaciadora.
Para preparaciones nuevas, incluidos los genéricos, revise cuidadosamente la información del fabricante: productos con la misma molécula pueden no ser clínicamente equivalentes.
No hay evidencia de calidad suficiente para preferir los aerosoles de partícula extrafina sobre los demás.

6.11. Paso 5: LAMA, triple terapia y otras opciones

LAMA añadido

Puede prescribirse como opción de Paso 5 si el asma no está bien controlada con ICS-LABA a dosis media o alta pese a buena adherencia y técnica correcta.

Opciones disponibles:

ICS-LABA a dosis media o alta + tiotropio en inhalador separado (≥6 años)
Triple combinación en un solo inhalador (ICS-LABA-LAMA) con ICS a dosis media o alta:
- Beclometasona-formoterol-glicopirronio (≥18 años)
- Fluticasona furoato-vilanterol-umeclidinio (≥18 años)
- Mometasona-indacaterol-glicopirronio (≥18 años)
- Budesonida-formoterol-glicopirronio (≥12 años) ← novedad 2026

Qué esperar de la triple terapia, con realismo:

Pequeño aumento de la función pulmonar (Evidencia A)
Sin diferencia en calidad de vida y sin cambio clínicamente importante en los síntomas
Reducción global del 16–17 % del riesgo de exacerbaciones graves que requieren corticoide oral (Evidencia A). Un análisis de subgrupos sugiere que el beneficio se concentra en pacientes con exacerbaciones en el año previo; otra triple terapia con criterios de inclusión más amplios encontró un efecto similar con y sin historia de exacerbaciones.

El mensaje clave de GINA 2026 sobre las LAMA: la reducción de exacerbaciones graves con ICS-LABA-LAMA frente a ICS-LABA es muy inferior a la que se consigue con la terapia biológica. La triple terapia puede ser útil en pacientes que no cumplen criterios para biológicos.

Regla previa imprescindible: en pacientes con exacerbaciones pese a ICS-LABA, es esencial administrar ICS suficiente (al menos ICS-LABA a dosis media) antes de evaluar la necesidad de añadir un LAMA.

¿Qué aliviador corresponde a cada triple terapia?

Mantenimiento	Aliviador apropiado
ICS-LABA-LAMA con LABA no formoterol	ICS-SABA o SABA
ICS-formoterol-LAMA	ICS-formoterol, ICS-SABA o SABA
MART con ICS-formoterol + LAMA en inhalador separado	Puede continuar con ICS-formoterol

En todos los casos hacen falta dos inhaladores: asegúrese de que el paciente sabe cuál es el de mantenimiento, cuál el de rescate, y la técnica correcta de cada uno.

MART en el Paso 5

Si un paciente en MART a dosis media necesita añadir un biológico, no es lógico cambiarle a ICS-LABA convencional con SABA a demanda, porque puede aumentar el riesgo de exacerbaciones.

Un estudio aporta datos tranquilizadores: pacientes con asma eosinofílica grave bien controlada con benralizumab e ICS-LABA a dosis alta fueron aleatorizados a budesonida-formoterol, bien como mantenimiento a dosis alta + SABA a demanda, bien como MART a dosis media con opciones de reducción cada 8 semanas. El asma permaneció estable tras el cambio. La mayoría de los asignados a MART pudieron reducir aún más su dosis. Sin embargo, quienes descendieron hasta ICS-formoterol solo a demanda mostraron aumento del FeNO y descenso del FEV₁, lo que sugiere que las dosis de mantenimiento de ICS-formoterol no deben suspenderse.

Ensayo corto de ICS-LABA a dosis alta

Para la mayoría de los pacientes, el aumento de la dosis de ICS aporta poco beneficio adicional (Evidencia A) y aumenta el riesgo de efectos adversos, incluida la supresión suprarrenal. Se recomienda solo a modo de ensayo durante 3–6 meses cuando no se consigue buen control con MART a dosis media o con ICS a dosis media + LABA y/o un tercer controlador (Evidencia B).

Azitromicina

Puede considerarse tras derivación al especialista en adultos con asma sintomática persistente pese a ICS-LABA a dosis alta, tres veces por semana.

Antes de iniciarla: – Comprobar el esputo para micobacterias atípicas – Realizar ECG para descartar QTc largo — y repetirlo al mes de tratamiento – Considerar el riesgo de resistencia antimicrobiana a nivel individual y poblacional

Se sugiere un tratamiento de al menos 6 meses, porque no se observó beneficio claro a los 3 meses en los ensayos. La diarrea es más frecuente con 500 mg tres veces por semana. Solo se recomienda tras consulta especializada por el potencial de desarrollo de resistencias.

Tratamiento guiado por esputo

En adultos con síntomas o exacerbaciones persistentes pese a ICS o ICS-LABA a dosis alta, el tratamiento puede ajustarse según la eosinofilia en esputo inducido (>3 %). En asma grave, esta estrategia reduce las exacerbaciones y/o permite dosis menores de ICS (Evidencia A), pero pocos clínicos tienen acceso rutinario. No hay estudios aleatorizados publicados que comparen el tratamiento guiado por esputo con la terapia biológica.

Termoplastia bronquial

Ha sido una opción para algunos adultos con asma grave (Evidencia B), pero la evidencia es limitada y en pacientes seleccionados. Faltan datos sobre efectos a largo plazo, incluidos los efectos sobre la función pulmonar frente a cuidado habitual o tratamiento simulado. No se ha comparado head-to-head con la terapia biológica. Si se realiza, se recomienda inclusión en registro.

Corticoides orales de mantenimiento

Como último recurso, si no hay terapia biológica disponible, puede considerarse corticoide oral a dosis baja (≤7,5 mg/día de equivalente de prednisona) en algunos adultos con asma grave (Evidencia D). Pero el mantenimiento con corticoide oral se asocia a efectos adversos acumulativos sustanciales (Evidencia A).

Solo debe considerarse tras: mal control sintomático o exacerbaciones frecuentes pese a buena técnica y adherencia en Paso 5; exclusión de otros factores contribuyentes; y ensayo de otros tratamientos añadidos, incluidos los biológicos donde estén disponibles y sean asequibles.

Si se instaura: informe al paciente de los efectos adversos; evalúe y monitorice el riesgo de supresión suprarrenal y de osteoporosis inducida por corticoides; y a los pacientes con previsión de tratamiento ≥3 meses, proporcióneles consejo sobre estilo de vida y prescriba tratamiento para la prevención de osteoporosis y fracturas por fragilidad cuando proceda.

6.12. Broncodilatadores no recomendados

Fármaco	Por qué no
Fenoterol	Mayor riesgo de efectos adversos (hipopotasemia, efectos cardiovasculares) y asociación con aumento de mortalidad por asma
Broncodilatadores orales	Agonistas adrenérgicos orales (incluida la efedrina oral) y teofilina: mayor riesgo de efectos adversos que el SABA inhalado
SAMA sin ICS	El ipratropio puede ser alternativa al SABA para el alivio rutinario en adultos, pero tiene inicio de acción más lento y, como los SABA, no debe usarse sin ICS
LAMA sin ICS	El uso de LAMA en asma sin ICS concomitante se asocia a mayor riesgo de exacerbaciones graves
Formoterol sin ICS	El formoterol es tan eficaz como el SABA como aliviador y reduce las exacerbaciones graves un 15–45 % frente al SABA a demanda, pero el uso regular o frecuente de LABA sin ICS está fuertemente desaconsejado por el riesgo de exacerbaciones (Evidencia A)
SABA de uso regular	Incluso 1–2 semanas de uso regular de SABA 2–4 veces al día producen aumento de la hiperrespuesta bronquial, aumento de la inflamación de la vía aérea, aumento de la respuesta alérgica y reducción del efecto broncodilatador

6.13. Otras opciones con menor evidencia

Antileucotrienos (montelukast, zafirlukast, zileutón): menos eficaces que el ICS, particularmente para exacerbaciones (Evidencia A). Antes de prescribir montelukast, valore beneficios y riesgos y advierta al paciente o al cuidador del riesgo de efectos adversos neuropsiquiátricos.
ICS-LABA a dosis baja diario como tratamiento inicial: reduce los síntomas y mejora la función pulmonar frente al ICS solo, pero suele ser más caro y no reduce adicionalmente el riesgo de exacerbaciones (Evidencia A).
Tratamiento estacional: en asma alérgica puramente estacional (por ejemplo, polen de abedul) sin síntomas intercrisis, iniciar ICS diario o ICS-formoterol a dosis baja a demanda en cuanto comiencen los síntomas, y continuar 4 semanas después del final de la estación polínica relevante (Evidencia D).
ICS a dosis media frente a añadir LABA: a nivel poblacional, subir a dosis media es menos eficaz que añadir un LABA (Evidencia A).
Budesonida a dosis media o alta: la eficacia puede mejorar si la dosis diaria total se divide en cuatro tomas (Evidencia B), aunque la adherencia puede resentirse.
Inmunoterapia sublingual (SLIT) con ácaros del polvo: considerar en adultos sensibilizados con asma subóptimamente controlada pese a ICS de dosis baja a alta, siempre que el FEV₁ sea >70 % del predicho.
Teofilina de liberación sostenida: eficacia débil y efectos adversos frecuentes, potencialmente mortales a dosis altas.
Cromonas: los pMDI de cromonas se han descontinuado a escala global.

6.14. Vacunación

Los virus respiratorios —gripe, VRS y SARS-CoV-2— causan enfermedades agudas con morbimortalidad sustancial y son causa frecuente de exacerbaciones en niños y adultos con asma. La vacunación no solo previene la enfermedad grave a nivel poblacional, sino que protege frente a las exacerbaciones inducidas por virus.

Gripe. Una revisión sistemática de 2025 mostró una efectividad agrupada frente a hospitalización del 48 % en adultos de 18 a 64 años y del 67 % en niños. Una revisión y metaanálisis de 2017 sugirió que la vacunación antigripal reduce el riesgo de exacerbaciones asmáticas, aunque no pudo excluirse sesgo en la mayoría de estudios. No se han encontrado problemas de seguridad ni aumento del riesgo de resultados relacionados con el asma tras la vacunación con virus vivos atenuados.

VRS. Una vacuna de subunidad adyuvada redujo la enfermedad respiratoria alta y baja en adultos de 60 años o más, incluidos aquellos con condiciones coexistentes como asma. Tanto la inmunización materna con vacuna RSVpreF como el nirsevimab en lactantes mostraron una efectividad sólida frente a la hospitalización asociada a VRS en lactantes. No se observó asociación con parto pretérmino cuando la vacuna se administró entre las semanas 32 y 36 de gestación. En adultos de ≥60 años, RSVpreF y RSVpreF3-AS01 se asociaron a efectividad alta frente a hospitalización (≥68 %). Aún no hay datos específicos sobre el impacto en exacerbaciones asmáticas.

Otras. Las personas con asma, sobre todo niños y ancianos, tienen mayor riesgo de enfermedad neumocócica, pero el asma por sí sola no es indicación específica de vacunación antineumocócica. La tos ferina puede desencadenar o simular exacerbaciones asmáticas.

Recomendaciones:

Aconseje vacunación antigripal anual a los pacientes con asma moderada a grave, o al menos cuando se recomiende a la población general (Evidencia C).
Aconseje vacunación frente a neumococo, tos ferina, gripe, VRS y COVID-19 a niños, adultos y ancianos con asma, siguiendo el calendario local.
Consulte la información local sobre coadministración de vacunas el mismo día.
En asma grave, GINA sugiere que la primera dosis de un biológico y la vacuna no se administren el mismo día, para poder distinguir mejor los efectos adversos de cada uno.

7. Tratamiento en niños de 6 a 11 años

7.1. Qué cambia en 2026

El aliviador antiinflamatorio entra en escena en los escolares:

Paso 1: las opciones incluyen ahora AIR-only con ICS-formoterol a dosis baja a demanda, o ICS-SABA a demanda (en combinación o en inhaladores separados), para reducir el riesgo de exacerbaciones frente al tratamiento con SABA solo.
Paso 2: estos regímenes AIR-only se proponen también como opciones alternativas al ICS diario con SABA a demanda.

7.2. El estudio CARE

La base de la recomendación de Paso 1 es el estudio CARE, que comparó ICS-formoterol a demanda con SABA a demanda en niños de 5 a 15 años con diagnóstico de asma que usaban SABA solo, y que habían tenido un empeoramiento o una exacerbación que requirió atención médica urgente en los 12 meses previos, o un uso medio de SABA de al menos 2 días al mes. (Se excluyeron los niños que usaban más de 6 inhaladores de SABA en los 12 meses previos o que habían usado otra medicación para el asma en los 6 meses previos.)

Se comparó budesonida-formoterol combinada a dosis baja (50/3 mcg nominal, 2 inhalaciones) con salbutamol (100 mcg nominal, 2 inhalaciones), cada uno a demanda para alivio de síntomas.

Resultados:

Reducción significativa de la tasa anualizada de exacerbaciones asmáticas (variable principal): 0,23 frente a 0,41 por participante y año; razón de tasas 0,55 (IC 95 % 0,35–0,86; p=0,012) — una reducción cercana a la mitad.
Mayores reducciones en los de 12 a 15 años, en varones y en niños con FeNO elevado al inicio (>44 ppb).
No hubo diferencia en la velocidad de crecimiento entre las ramas de tratamiento.

Problema práctico y su solución: la formulación usada en el estudio CARE (budesonida-formoterol pMDI 50/3 mcg nominal, 2 inhalaciones por dosis) ya no se fabrica. GINA sugiere que la formulación más apropiada para uso solo a demanda en niños de 6 a 11 años es budesonida-formoterol 80/4,5 mcg dosis liberada (100/6 nominal) en DPI o pMDI, 1 inhalación a demanda. Debe buscarse atención médica si el niño ha necesitado más de 8 inhalaciones en 24 horas.

7.3. El vacío de evidencia del Paso 2 — y cómo lo resuelve GINA

GINA es transparente sobre una limitación importante:

Persiste un vacío de evidencia para los niños de 6 a 11 años en el Paso 2: no se sabe si el ICS-formoterol a demanda es tan eficaz como el ICS diario con SABA a demanda. Tampoco hay estudios que comparen el ICS-SABA solo a demanda con el ICS diario más SABA a demanda.

El MART con ICS-formoterol sí es una opción con base de evidencia en este grupo de edad en los Pasos 3 y 4.

El problema clínico que esto genera es de transición: la figura de tratamiento refleja la mejor evidencia disponible en cada paso, pero no responde a cómo pasar entre los Pasos 1, 2 y 3 en un paciente concreto si hace falta mejorar el control o reducir exacerbaciones. GINA ofrece sugerencias de consenso basadas en el tratamiento previo del niño en el Paso 1:

Si el niño está en…	El siguiente paso sugerido es…
ICS-formoterol solo a demanda	MART con ICS-formoterol a dosis baja
ICS-SABA en combinación, solo a demanda	ICS a dosis baja diario + ICS-SABA a demanda
ICS+SABA con inhaladores separados, a demanda	ICS a dosis baja diario + SABA a demanda, tomando ICS adicional cada vez que se toma el SABA

7.4. Los pasos de tratamiento en niños de 6 a 11 años

Paso	Controlador preferido	Otras opciones (indicaciones limitadas o menos evidencia)
1	AIR-only: ICS-formoterol a dosis baja a demanda o ICS+SABA a dosis baja a demanda (combinación o inhaladores separados)	—
2	ICS a dosis baja diario	ICS-formoterol a dosis baja a demanda, o ICS-SABA a dosis baja a demanda (combinación o inhaladores separados), o antileucotrieno diario
3	ICS a dosis media, o ICS-LABA a dosis baja, o MART con ICS-formoterol a dosis baja	ICS a dosis baja + antileucotrieno
4	ICS-LABA a dosis media, o MART con ICS-formoterol a dosis baja (dosis de mantenimiento doble que en el Paso 3, sigue siendo dosis diaria baja), o derivar para valoración experta	Añadir tiotropio o antileucotrieno al controlador preferido de Paso 3
5	Derivar para evaluación fenotípica. Considerar dosis mayor de ICS-LABA, o terapia añadida: LAMA, anti-IgE, anti-IL4Rα, anti-IL5	—

Aliviador en todos los pasos: ICS-formoterol a dosis baja a demanda o ICS-SABA a dosis baja a demanda o SABA a demanda (si no hay AIR disponible).

Puede considerarse inmunoterapia con alérgenos añadida en los Pasos 1–3 en niños con sensibilización clínicamente relevante y asma no bien controlada pero estable.

7.5. Tratamiento inicial en niños de 6 a 11 años

Síntomas de presentación	Tratamiento inicial preferido
Síntomas infrecuentes (≤2 días/semana)	ICS-formoterol a dosis baja a demanda (Evidencia B), o ICS+SABA a dosis baja a demanda con inhalador combinado (Evidencia C) o ICS tomado cada vez que se toma SABA (Evidencia B)
Síntomas 3–4 días/semana	ICS a dosis baja diario + SABA a demanda (Evidencia A) o + ICS-SABA a demanda (Evidencia B). Opciones no preferidas: ICS-formoterol a dosis baja a demanda (Evidencia C para Paso 2); ICS cada vez que se toma SABA (Evidencia B); antileucotrieno diario (el ICS es más eficaz para exacerbaciones, Evidencia A)
Síntomas la mayoría de los días (4–5 días/semana), o despertar nocturno ≥1 vez/semana, o función pulmonar baja	ICS-LABA a dosis baja o ICS a dosis media + SABA a demanda (Evidencia A) o + ICS-SABA a demanda (Evidencia C), o MART con ICS-formoterol a dosis baja (Evidencia B)
Síntomas diarios, o despertar nocturno ≥1 vez/semana, y función pulmonar baja o exacerbación reciente	ICS-LABA a dosis media + SABA o ICS-SABA a demanda, o MART con ICS-formoterol a dosis baja
Presentación inicial durante exacerbación aguda	Tratar como exacerbación, con ciclo corto de corticoide oral si es grave; iniciar tratamiento de Paso 3 o 4 antes del alta

7.6. Evidencia por pasos en escolares

Paso 2 — el ICS diario. El estudio START, en pacientes de 6 a 66 años con asma de reciente diagnóstico que recibieron placebo o budesonida a dosis baja (200 mcg/día en menores de 11 años) durante 3 años, mostró una reducción del 40 % del riesgo de exacerbaciones graves que requerían visita a urgencias u hospitalización, mejoría de la función pulmonar, aumento de los días libres de síntomas y reducción de los días perdidos de escolarización.

Paso 3 — tres opciones preferidas. Tras verificar técnica y adherencia y tratar los factores de riesgo modificables:

Subir el ICS a dosis media + SABA a demanda (Evidencia A) o + ICS-SABA a demanda (Evidencia D)
Cambiar a ICS-LABA a dosis baja + SABA (Evidencia A) o + ICS-SABA a demanda (Evidencia D)
Cambiar a MART con ICS-formoterol a dosis baja (Evidencia B)

En un estudio amplio en niños de 4 a 11 años con exacerbación en el año previo, la combinación ICS-LABA fue no inferior a la misma dosis de ICS solo para exacerbaciones graves, sin diferencias en control sintomático ni uso de aliviador. Un único estudio de MART con budesonida-formoterol a dosis baja (80/4,5 mcg dosis liberada, 1 inhalación una vez al día + 1 a demanda) mostró una gran reducción de exacerbaciones frente a la misma dosis de budesonida-formoterol con SABA de rescate, o frente a ICS a dosis mayor.

Recomendación práctica de GINA: las respuestas individuales varían, así que puede ser apropiado probar otras opciones del mismo paso antes de subir de escalón.

Paso 4. Aumentar a ICS-LABA a dosis media (Evidencia B), o —en pacientes con MART— duplicar la dosis de mantenimiento de budesonida-formoterol a 80/4,5 mcg dos veces al día (Evidencia D); sigue siendo un régimen de dosis baja. Puede considerarse también la derivación.

Otras opciones de Paso 4: – Tiotropio en inhalador de vapor suave: mejora modestamente la función pulmonar y reduce exacerbaciones (Evidencia A), en gran medida con independencia de la IgE basal o de los eosinófilos en sangre. – Antileucotrieno, si no se ha probado antes (con la advertencia sobre efectos neuropsiquiátricos del montelukast). – La teofilina añadida no se recomienda en niños por falta de datos de eficacia y seguridad.

Paso 5. Derivar. Opciones de biológicos en 6–11 años: – Anti-IgE (omalizumab o el biosimilar omalizumab-igec) desde los 6 años en asma alérgica grave (Evidencia A) – Anti-IL5 (mepolizumab subcutáneo) desde los 6 años en asma eosinofílica grave (Evidencia A) – Anti-IL4Rα (dupilumab subcutáneo) desde los 6 años en asma eosinofílica/tipo 2 grave

Cada uno ha demostrado en ensayos controlados con placebo una reducción significativa del riesgo de exacerbaciones graves —y, por tanto, de la necesidad de corticoides orales— en este grupo de edad.

Advertencias específicas para escolares:

GINA no recomienda el SABA en monoterapia. En el estudio TREXA, los peores resultados se dieron en los niños tratados solo con SABA.
El sobreuso de SABA también está desaconsejado en cualquier paso: la dispensación de 3 o más envases al año (uso medio de 12 inhalaciones por semana) se asocia al doble de riesgo de visitas a urgencias.
No se recomiendan SABA orales ni teofilina por mayor riesgo de efectos adversos y menor eficacia.
Vigile el crecimiento: mida la talla al menos anualmente. El asma mal controlada afecta al crecimiento, y la velocidad de crecimiento puede ser menor en los primeros 1–2 años de tratamiento con ICS.

8. Ajuste del tratamiento: subir, bajar y encontrar la dosis mínima eficaz

8.1. Frecuencia de revisión

Idealmente, 1–3 meses después de iniciar el tratamiento y después cada 3–12 meses.
Tras una exacerbación, revisión en el plazo de 1 semana (Evidencia D).
Evalúe control, adherencia y técnica inhalatoria en cada visita, no solo cuando el paciente consulte por su asma.
La mejoría sintomática y funcional empieza en días, pero el beneficio completo puede tardar 3–4 meses, o más en asma grave crónicamente infratratada.

8.2. Los tres tipos de escalada

1. Ajuste día a día con el aliviador antiinflamatorio. En pacientes cuyo aliviador es budesonida-formoterol o beclometasona-formoterol, con o sin mantenimiento, el paciente ajusta el número de dosis a demanda según sus síntomas. Esta estrategia reduce el riesgo de desarrollar una exacerbación grave que requiera corticoide oral en las 3–4 semanas siguientes.

2. Escalada a corto plazo (1–2 semanas). Aumento temporal de la dosis de mantenimiento de ICS, por ejemplo durante infecciones víricas o exposición alergénica estacional. Puede iniciarla el paciente según su plan de acción escrito, o el profesional.

3. Escalada mantenida (al menos 2–3 meses). Antes de subir, confirme que los síntomas se deben al asma, que la técnica y la adherencia son satisfactorias y que se han abordado los factores de riesgo modificables. Toda escalada debe considerarse un ensayo terapéutico: si no hay respuesta a los 2–3 meses, vuelva al nivel previo y considere tratamientos alternativos o derivación.

8.3. Descenso escalonado

Cuándo: cuando el buen control se ha mantenido 2–3 meses y la función pulmonar ha alcanzado una meseta. En pacientes con factores de riesgo de exacerbaciones (por ejemplo, exacerbación en el último año, o limitación persistente al flujo aéreo), baje solo con supervisión estrecha.

Objetivos: encontrar el tratamiento mínimo eficaz, minimizar coste y efectos adversos, y animar al paciente a continuar con el tratamiento con ICS —muchos pacientes experimentan por su cuenta con tratamientos intermitentes por preocupación sobre riesgos o costes.

Ventaja del Track 1 en el descenso: en el MART, el aliviador ICS-formoterol actúa como red de seguridad durante la reducción planificada o si la adherencia al mantenimiento es pobre. En el Track 2 (Pasos 2–5), con aliviador SABA, una mala adherencia deja al paciente expuesto a los riesgos del tratamiento con SABA en monoterapia.

Cómo hacerlo:

Elija un buen momento: sin infección respiratoria, sin viaje, sin embarazo.
Trate cada paso como un ensayo terapéutico: implique al paciente, documente su situación (control, función pulmonar, factores de riesgo), dé instrucciones claras y un plan de acción escrito, asegúrese de que tiene medicación suficiente para volver a la dosis previa, monitorice síntomas o PEF y programe la revisión (Evidencia D).
Reducir la dosis de ICS un 25–50 % a intervalos de 3 meses es factible y seguro en la mayoría de los pacientes (Evidencia A).
La cesación completa del ICS se asocia a un aumento significativo del riesgo de exacerbaciones (Evidencia A). No retire por completo el ICS salvo que sea necesaria una pausa breve para confirmar el diagnóstico.

Opciones de descenso, por situación de partida:

Situación actual	Opción de descenso	Evidencia
Paso 5: ICS-LABA a dosis alta + corticoide oral	Si es asma grave T2-alta, añadir biológico si es elegible y reducir el corticoide oral	A
	Optimizar la terapia inhalada para reducir la dosis de corticoide oral	D
	Usar abordaje guiado por esputo para reducir el corticoide oral	B
	Para dosis bajas de corticoide oral, usar pauta a días alternos	D
Paso 5: biológico + ICS-LABA a dosis alta	Suspender primero otros fármacos añadidos, especialmente el corticoide oral, y después considerar reducir la dosis de ICS-LABA	B
Paso 4: ICS-LABA de mantenimiento a dosis moderada-alta	Mantener la combinación y reducir el componente ICS un 50 % con las formulaciones disponibles	B
	Precaución: suspender el LABA puede llevar a deterioro	A
	Cambiar a MART con ICS-formoterol con dosis de mantenimiento menor	A
Paso 4: ICS-formoterol como mantenimiento y rescate a dosis media	Reducir el mantenimiento a dosis baja y continuar con el aliviador ICS-formoterol a dosis baja	D
Paso 4: ICS a dosis alta + segundo controlador	Reducir la dosis de ICS un 50 % y continuar el segundo controlador	B
Paso 3: ICS-LABA a dosis baja de mantenimiento	Reducir a una vez al día. Precaución: suspender el LABA puede llevar a deterioro	D / A
Paso 3: ICS-formoterol como mantenimiento y rescate a dosis baja	Reducir el mantenimiento a una vez al día y continuar el aliviador	C
	Considerar bajar a ICS-formoterol a dosis baja solo a demanda	D
Paso 3: ICS a dosis media o alta	Reducir la dosis un 50 %	A
	Añadir LABA puede permitir reducir la dosis de ICS	B
Paso 2: ICS de mantenimiento a dosis baja	Dosis única diaria (budesonida, ciclesonida, mometasona, fluticasona furoato)	A
	Cambiar a ICS-formoterol a dosis baja solo a demanda	A
	Cambiar a tomar ICS cada vez que se toma SABA	B
	Precaución: no suspenda por completo el ICS, porque el riesgo de exacerbaciones aumenta con el tratamiento con SABA solo	A

Predictores de pérdida de control al bajar: antecedente de exacerbaciones o visita a urgencias por asma en los 12 meses previos, y FEV₁ basal bajo. También la hiperrespuesta bronquial y la eosinofilia en esputo, aunque estas pruebas no están disponibles en atención primaria. Un FeNO basal más alto no ha demostrado predecir exacerbaciones tras el descenso del ICS; un metaanálisis sugiere que puede lograrse mayor reducción de dosis en pacientes con FeNO basal <50 ppb, pero los autores señalan la necesidad de más investigación.

Un hallazgo relevante sobre qué reducir primero. En un estudio en pacientes bien controlados con ICS-LABA a dosis media, reducir la dosis de ICS y retirar el LABA tuvieron efectos similares sobre una variable compuesta de fracaso terapéutico. Sin embargo, suspender el LABA se asoció a menor función pulmonar y más hospitalizaciones, y reducir la dosis de ICS fue inferior a mantener una dosis estable de ICS-LABA.

Pasar de ICS diario a AIR-only. Bajar de ICS a dosis baja diario + SABA a demanda a ICS-formoterol solo a demanda proporciona protección similar o mayor frente a exacerbaciones graves y necesidad de atención urgente, con control sintomático y función pulmonar similares y una dosis media diaria de ICS mucho menor.

8.4. Estrategias alternativas de ajuste: qué dice la evidencia

Guiado por eosinófilos en esputo: en adultos con exacerbaciones frecuentes y asma moderada-grave, reduce el riesgo de exacerbaciones con control y función pulmonar similares (Evidencia A). Recomendado para adultos con asma moderada o grave atendidos en (o derivables a) centros con experiencia en la técnica. Evidencia insuficiente en niños.
Guiado por FeNO: los resultados son inconsistentes y los problemas de diseño de los algoritmos dificultan las comparaciones. En un metaanálisis de 2016 en niños y adultos jóvenes se asoció a reducción significativa del número de pacientes con ≥1 exacerbación (OR 0,67; IC 95 % 0,51–0,90) y de la tasa de exacerbaciones (Evidencia A). Pero un ensayo multicéntrico posterior de buena calidad en niños no encontró reducción de exacerbaciones graves a 12 meses al añadir el FeNO al tratamiento guiado por síntomas. En adultos no fumadores no se observó reducción significativa frente a estrategias similares a las de la mayoría de guías. En un estudio amplio en embarazadas no hubo reducción de exacerbaciones frente a cuidado habitual. Los resultados de una medición puntual de FeNO deben interpretarse con cautela, y la relación entre FeNO y otros biomarcadores tipo 2 se pierde o altera en la obesidad.
Guiado por biomarcadores combinados: un ensayo en pacientes con ICS-LABA a dosis alta comparó una estrategia basada en un compuesto de biomarcadores tipo 2 frente a un algoritmo basado en ACQ-7 e historia de exacerbación reciente, pero los hallazgos fueron no concluyentes porque una proporción sustancial de pacientes no siguió las recomendaciones de cambio de tratamiento.

Posición de GINA: hasta disponer de evidencia más definitiva, se sigue recomendando una evaluación clínica integral que incluya los síntomas referidos por el paciente, los factores de riesgo modificables, las exposiciones ambientales, las comorbilidades y las preferencias del paciente.

8.5. Planes de acción escritos: qué debe contener cada uno

El plan de acción puede ser impreso, digital o pictórico, adaptado a las necesidades y al nivel de alfabetización del paciente. Use una plantilla apropiada para el aliviador que use el paciente: ICS-formoterol, ICS-SABA o SABA.

Track y paso	Tratamiento habitual	Cambio en el plan de acción (1–4 semanas)	Evidencia
Track 1, Pasos 1–2	ICS-formoterol solo a demanda	1 inhalación de ICS-formoterol siempre que la necesite. Buscar atención si >12 inhalaciones en 24 h	A
Track 1, Pasos 3–5	MART	Continuar la dosis de mantenimiento habitual. Para el alivio, 1 inhalación de ICS-formoterol cuando la necesite. Buscar atención si el total (rescate + mantenimiento) supera 12 inhalaciones en 24 h	A
Track 2, Paso 1	ICS-SABA solo a demanda	2 inhalaciones de ICS-SABA a demanda. Buscar atención si >6 dosis (>12 inhalaciones) en 24 h	B
Track 2, Paso 2	ICS de mantenimiento	Continuar el ICS habitual. 2 inhalaciones de ICS-SABA a demanda; mismo umbral	A
Track 2, Pasos 3–4	ICS-LABA de mantenimiento	Continuar la dosis habitual. 2 inhalaciones de ICS-SABA a demanda; mismo umbral	B
Track 2, Paso 1 con SABA	SABA + ICS (inhaladores separados)	Usar SABA y tomar ICS cada vez que se toma SABA (por ejemplo, 1 inhalación de beclometasona 40 mcg por cada inhalación de SABA)	B
Track 2, Paso 2 con SABA	ICS de mantenimiento	Considerar cuadruplicar la dosis de mantenimiento de ICS durante 1–2 semanas	B
Track 2, Pasos 3–4 con SABA	ICS-formoterol de mantenimiento	Considerar cuadruplicar la dosis durante 1–2 semanas	B
	ICS-LABA (no formoterol) de mantenimiento	Considerar subir a una formulación de dosis mayor si está disponible. En adultos, considerar añadir un inhalador de ICS separado para cuadruplicar la dosis de ICS	D
Aliviador SABA	—	2 inhalaciones cada 4–6 horas si es necesario. Buscar atención si >12 inhalaciones en 24 h	—

En todos los regímenes (exacerbaciones graves):

Indique al paciente que contacte con su médico si no responde al tratamiento anterior en 2–3 días.
Considere añadir un ciclo corto de corticoide oral, por ejemplo si el PEF o el FEV₁ caen por debajo del 60 % del mejor personal o del predicho. Tras la primera dosis, es preferible la administración matutina para minimizar el insomnio.
Tras cualquier exacerbación, revise desencadenantes y factores de riesgo —incluidas adherencia y técnica— y revise el plan de acción. Cambie al Track 1 si es posible, para reducir el riesgo de nuevas exacerbaciones.

Un matiz sobre el “cuadruplicar la dosis de ICS”: en ensayos controlados con placebo, duplicar temporalmente la dosis de ICS no fue eficaz (Evidencia A), aunque el retraso medio de 5–7 días antes de aumentarla pudo contribuir. Cuadruplicarla sí redujo modestamente la necesidad de corticoide oral en ensayos en atención primaria. Pero en niños de 5 a 11 años con buena adherencia a ICS a dosis baja, quintuplicar la dosis no redujo las exacerbaciones graves frente a mantener la dosis baja. Dada la forma de la curva dosis-respuesta del ICS, aumentar la dosis de mantenimiento es poco probable que aporte beneficio en pacientes con buena adherencia. Esto ayuda a explicar por qué el MART funciona mejor: no hay retraso antes de que aumenten simultáneamente las dosis de ICS y de formoterol.

9. Asma de difícil control y asma grave: los biológicos en 2026

9.1. Las tres definiciones que hay que separar

Término	Definición
Asma no controlada	Uno o ambos: mal control sintomático (síntomas o uso de aliviador frecuentes, limitación de actividad, despertares nocturnos) o exacerbaciones frecuentes (≥2/año que requieren corticoide oral, o ≥1/año que requiere hospitalización)
Asma de difícil control (difficult-to-treat)	Asma no controlada pese a la prescripción de ICS a dosis media o alta con un segundo controlador (habitualmente LABA) o con corticoide oral de mantenimiento; o que requiere tratamiento a dosis alta para mantener el control. No significa “paciente difícil”
Asma grave	Subconjunto del anterior: asma no controlada pese a buena adherencia a un tratamiento optimizado y maximizado con ICS-LABA a dosis alta y al manejo de los factores contribuyentes, o que empeora al reducir el tratamiento a dosis alta

El asma no se clasifica como grave si mejora marcadamente cuando se abordan los factores contribuyentes, como la técnica inhalatoria y la adherencia.

GINA señala que el término “asma grave refractaria” ha quedado obsoleto: con la llegada de los biológicos, la palabra “refractaria” ya no es apropiada.

9.2. Cuántos pacientes y cuánta carga

Aproximadamente el 3–10 % de las personas con asma tienen asma grave. Un estudio en los Países Bajos estimó un 3,7 %.
En 12–50 % de las personas de las que se asume que tienen asma grave, el asma no resulta ser el diagnóstico correcto.
Un estudio de registro encontró que más del 80 % de los pacientes con asma grave habrían sido excluidos de los estudios regulatorios principales de terapia biológica.
Los costes sanitarios por paciente fueron, en un estudio del Reino Unido, superiores a los de la diabetes tipo 2, el ictus o la EPOC. En un estudio canadiense, el asma grave no controlada representó más del 60 % de los costes del asma.
En adolescentes, el asma grave puede mejorar a lo largo de 3 años en aproximadamente el 30 % de chicos y chicas. El único predictor descrito de que el asma deje de ser grave es un recuento basal más alto de eosinófilos en sangre.

9.3. El árbol de decisión: diez etapas

El árbol de decisión de GINA para asma de difícil control y grave se organiza en tres bloques:

Etapas 1–4 (verde): atención primaria y/o especializada
Etapas 5–8 (azul): principalmente especialistas en respiratorio
Etapas 9–10 (marrón): atención colaborativa continuada entre paciente, médico de atención primaria, especialista y otros profesionales

Etapa 1 — Confirmar el diagnóstico. Espirometría antes y después de broncodilatador. Si la prueba broncodilatadora inicial es negativa (<200 mL o <12 % de aumento del FEV₁), considere repetirla tras retirar los broncodilatadores o cuando esté sintomático, o subir/bajar el tratamiento antes de otras investigaciones como la provocación bronquial. Compruebe la curva flujo-volumen completa para valorar obstrucción de vía aérea superior. Si no hay espirometría, mida PEF antes y después de broncodilatador (mejor de 3 registros cada vez): un aumento ≥20 % apoya el diagnóstico.

Cuándo derivar en cualquier etapa: – Dificultad para confirmar el diagnóstico – Utilización frecuente de atención urgente – Necesidad de corticoides orales frecuentes o de mantenimiento – Sospecha de asma ocupacional – Alergia alimentaria confirmada o antecedente de anafilaxia, por el aumento del riesgo de muerte – Síntomas sugestivos de causa infecciosa o cardiaca – Síntomas sugestivos de complicaciones como bronquiectasias – Multimorbilidad

Diagnósticos diferenciales según el síntoma dominante: – Disnea: EPOC, obesidad, cardiopatía, desacondicionamiento – Tos: obstrucción laríngea inducible (disfunción de cuerdas vocales), síndrome de tos de vía aérea superior, ERGE, bronquiectasias, IECA – Sibilancias: obesidad, EPOC, traqueobroncomalacia, disfunción de cuerdas vocales

9.4. Antes de los biológicos: lo que hay que descartar y optimizar

Si NO hay evidencia de inflamación tipo 2: – Revisar lo básico: diagnóstico diferencial, técnica inhalatoria, adherencia, comorbilidades, efectos adversos de la medicación. – Recomendar evitación de exposiciones relevantes (humo de tabaco, contaminación, alérgenos si hay sensibilización y evidencia de beneficio con la retirada, irritantes, infecciones). Pregunte por exposiciones en el domicilio y en el trabajo. – Considerar pruebas adicionales: esputo inducido, TC torácica de alta resolución, broncoscopia para excluir traqueobroncomalacia o estenosis subglótica, laringoscopia funcional para obstrucción laríngea inducible. – Considerar ensayo de tratamiento añadido: LAMA; azitromicina a dosis baja en adultos; anti-IL4Rα si toma corticoide oral de mantenimiento; anti-TSLP (con evidencia insuficiente en pacientes con corticoide oral de mantenimiento); y, como último recurso, corticoide oral a dosis baja, preferiblemente a días alternos. – Suspender los tratamientos añadidos que no sean eficaces. – Repetir los biomarcadores tipo 2 si cambia el contexto clínico, por ejemplo tras suspender o reducir el corticoide oral.

Si SÍ hay evidencia de inflamación tipo 2, considere primero las opciones no biológicas, dado el coste actual de los biológicos:

Evalúe la adherencia de forma objetiva: registros de prescripción o dispensación, niveles sanguíneos de prednisolona, monitorización electrónica del inhalador.
Test de supresión del FeNO: la supresión del FeNO alto tras 5–7 días de tratamiento directamente observado con ICS a dosis alta es un indicador de mala adherencia previa. En un estudio en centros de asma grave, en casi dos tercios de los adultos con asma no controlada y FeNO alto pese a la prescripción de ICS-LABA a dosis alta, el FeNO se suprimió significativamente en una semana al añadir ICS a dosis alta con monitorización electrónica; los eosinófilos en sangre también descendieron. En los pacientes con test positivo, el control sintomático y la función pulmonar mejoraron al tomar ICS-LABA a dosis media con buena adherencia durante un mes.
Considerar aumentar la dosis de ICS durante 3–6 meses y reevaluar.
Considerar tratamiento añadido no biológico para fenotipos T2 específicos: antileucotrieno y posible desensibilización a aspirina en la EREA; corticoide oral ± antifúngico en la ABPA; corticoides intranasales intensivos y valoración quirúrgica en la rinosinusitis crónica; tratamiento tópico esteroideo o no esteroideo en la dermatitis atópica.

Por qué se evalúa el fenotipo inflamatorio con el paciente tomando ICS a dosis alta: porque la mayor parte de la evidencia de los ensayos de biológicos dirigidos a T2 procede de esos pacientes; porque los problemas modificables del tratamiento con ICS (mala adherencia, técnica incorrecta) son causas frecuentes de inflamación T2 no controlada; y porque el coste elevado de los biológicos impide en general su uso generalizado en pacientes cuyos síntomas, exacerbaciones y biomarcadores T2 responden al ICS cuando se toma correctamente.

9.5. Los biológicos disponibles en 2026

Antes de comenzar: si procede, descarte y trate la infección parasitaria.

Anti-IgE

Fármacos: omalizumab y el biosimilar omalizumab-igec (novedad 2026: primer biosimilar anti-IgE, con las mismas indicaciones que el producto de referencia).

Edad: ≥6 años · Vía: subcutánea cada 2–4 semanas, con dosis basada en peso e IgE sérica. La autoadministración puede ser una opción.
Mecanismo: se une a la porción Fc de la IgE libre e impide su unión a los receptores FcεR1, reduciendo la IgE libre y regulando a la baja la expresión del receptor.
Criterios de elegibilidad habituales: sensibilización a alérgeno inhalado por prick o IgE específica; IgE sérica total y peso corporal dentro del rango de dosificación local; más de un número especificado de exacerbaciones en el último año.
Resultados: metaanálisis de ensayos aleatorizados en asma alérgica grave: reducción del 44 % de las exacerbaciones graves y mejoría de la calidad de vida; las mejorías en control sintomático y función pulmonar fueron estadísticamente significativas pero inferiores a las diferencias clínicamente importantes. No hay ensayos doble ciego sobre el efecto ahorrador de corticoide oral. En un metaanálisis de estudios observacionales: reducción del 59 % de la tasa de exacerbaciones y del 41 % de la proporción de pacientes con corticoide oral de mantenimiento.
Predictores de buena respuesta: asma de inicio en la infancia; historia clínica sugestiva de síntomas desencadenados por alérgenos. El nivel basal de IgE no predice la respuesta. En dos grandes estudios observacionales, las exacerbaciones se redujeron tanto con eosinófilos bajos como altos, y tanto con FeNO bajo como alto.
Efectos adversos: reacciones en el lugar de inyección; anafilaxia en aproximadamente el 0,2 % de los pacientes. Las inyecciones contienen polisorbato, que puede inducir reacciones alérgicas.
Seguridad y eficacia a largo plazo publicadas en adultos durante más de 5 años. Un estudio de registro en embarazo no encontró aumento del riesgo de malformaciones congénitas.
Ensayo inicial sugerido: al menos 4 meses.
Otras indicaciones: alergia alimentaria mediada por IgE (≥1 año), rinosinusitis crónica con pólipos nasales (≥18 años), urticaria crónica espontánea (≥12 años, 150 o 300 mg SC cada 4 semanas).

Anti-IL5 / anti-IL5Rα

Fármacos y pautas:

Fármaco	Edad	Pauta
Mepolizumab (anti-IL5)	≥12 años	100 mg SC cada 4 semanas
Mepolizumab	6–11 años	40 mg SC cada 4 semanas
Benralizumab (anti-IL5Rα)	≥12 años	30 mg SC cada 4 semanas × 3 dosis, después cada 8 semanas
Depemokimab (anti-IL5) ← novedad 2026	≥12 años	100 mg SC cada 26 semanas
Reslizumab (anti-IL5)	≥18 años	3 mg/kg IV cada 4 semanas

Mecanismo: mepolizumab, depemokimab y reslizumab se unen a la IL-5 circulante; benralizumab se une a la subunidad alfa del receptor de IL-5 y produce apoptosis de los eosinófilos.
Criterios de elegibilidad habituales: más de un número especificado de exacerbaciones graves en el último año; eosinófilos en sangre por encima del nivel especificado localmente (por ejemplo, ≥150 o ≥300/µL). A veces hay un punto de corte distinto para pacientes que toman corticoide oral.
Resultados: metaanálisis de ensayos en asma grave con exacerbaciones en el último año: reducción del 47–54 % de las exacerbaciones graves. Las mejorías en función pulmonar y control sintomático fueron estadísticamente significativas pero inferiores a las diferencias clínicamente importantes. Hubo mejoría clínicamente importante de la calidad de vida con mepolizumab. Con depemokimab, los estudios controlados con placebo mostraron una reducción del 48–58 % de las exacerbaciones graves, con diferencias menores de lo clínicamente importante en control sintomático y función pulmonar.
En pacientes con corticoide oral, la dosis mediana pudo reducirse aproximadamente un 50 % con mepolizumab o benralizumab frente a placebo.
Todos reducen los eosinófilos en sangre; casi completamente con benralizumab.
En niños de ≥6 años de entorno urbano con asma eosinofílica propensa a exacerbaciones, un ensayo mostró reducción del número de exacerbaciones con mepolizumab subcutáneo frente a placebo; no hubo diferencias en función pulmonar, en la puntuación compuesta CASI ni en la valoración global médico-paciente.
Predictores de buena respuesta: eosinófilos más altos (fuertemente predictivo); mayor número de exacerbaciones graves en el año previo (fuertemente predictivo); asma de inicio en el adulto; pólipos nasales; corticoide oral de mantenimiento basal; función pulmonar baja (FEV₁ <65 % del predicho) en un estudio.
Efectos adversos: en adultos, reacciones en el lugar de inyección y anafilaxia (rara); acontecimientos adversos generalmente similares a placebo. En niños se comunicaron más trastornos de piel y tejido subcutáneo y del sistema nervioso (cefalea, mareo, síncope) con mepolizumab que con placebo. Seguridad y eficacia a largo plazo publicadas durante más de 5 años para mepolizumab y benralizumab. No hay datos aún sobre resultados del embarazo con depemokimab.
Ensayo inicial sugerido: al menos 4 meses — 6 meses para depemokimab.
Otras indicaciones: mepolizumab para GEPA (300 mg SC/4 sem, ≥18 años), síndrome hipereosinofílico (300 mg SC/4 sem, ≥12 años), CRSwNP (100 mg SC/4 sem, ≥18 años) y EPOC con fenotipo eosinofílico (100 mg SC/4 sem, ≥18 años); benralizumab para GEPA (30 mg SC/4 sem, ≥18 años); depemokimab para CRSwNP (100 mg SC/26 sem, ≥18 años).

La pregunta del cambio de biológico, respondida por primera vez en GINA. El análisis de un estudio con depemokimab sugiere que el cambio a depemokimab puede considerarse en adultos con asma eosinofílica grave y buena respuesta a mepolizumab, pero no en pacientes con buena respuesta a benralizumab. Se necesitan más estudios.

Anti-IL4Rα

Fármaco: dupilumab.

Indicación	Edad	Pauta
Asma eosinofílica/tipo 2 grave	≥12 años	200 mg o 300 mg SC cada 2 semanas
Asma grave dependiente de corticoide oral, o con dermatitis atópica moderada-grave o CRSwNP concomitantes	≥12 años	300 mg SC cada 2 semanas
Asma eosinofílica/tipo 2 grave	6–11 años	SC, con dosis y frecuencia según el peso

Mecanismo: se une al receptor alfa de IL-4, bloqueando la señalización tanto de IL-4 como de IL-13.
Criterios de elegibilidad habituales: exacerbaciones graves en el último año; biomarcadores T2 por encima de un nivel especificado (por ejemplo, eosinófilos ≥150/µL y ≤1500/µL, o FeNO ≥25 ppb) O requerimiento de corticoide oral de mantenimiento.
Resultados: metaanálisis en asma grave no controlada (ACQ-5 ≥1,5) con al menos una exacerbación en el último año: reducción del 56 % de las exacerbaciones graves. Mejorías estadísticamente significativas pero inferiores a lo clínicamente importante en calidad de vida, control y función pulmonar. En pacientes dependientes de corticoide oral, sin requisitos mínimos de eosinófilos ni FeNO, la reducción mediana de la dosis de corticoide oral fue un 50 % mayor que con placebo, y los cambios se mantuvieron a 2 años. En niños de 6 a 11 años con asma eosinofílica/T2 (excluidos los que tomaban corticoide oral de mantenimiento), dupilumab redujo la tasa de exacerbaciones graves y aumentó la función pulmonar.
Predictores de buena respuesta: eosinófilos más altos (fuertemente predictivo), incluso en niños; FeNO más alto (fuertemente predictivo), también en niños. En adultos con asma moderada-grave y eosinófilos ≥150/µL o FeNO ≥20 ppb, hubo mayor mejoría de exacerbaciones y de FEV₁ prebroncodilatador en quienes tenían inicio del asma a partir de los 18 años, pero mayor mejoría de función pulmonar en quienes tenían duración del asma <20 años.
Efectos adversos: reacciones en el lugar de inyección; eosinofilia transitoria en sangre (4–13 % de los pacientes); casos raros de GEPA desenmascarada tras la reducción o suspensión del corticoide oral en tratamiento con dupilumab. No se sugiere en pacientes con eosinófilos basales o históricos >1.500/µL por evidencia limitada (excluidos de los ensayos fase III). Seguridad y eficacia publicadas durante más de 5 años en adultos y hasta 2 años en niños de 6 a 11 años.
Ensayo inicial sugerido: al menos 4 meses.
Otras indicaciones: dermatitis atópica moderada-grave (≥6 meses; adultos 300 mg SC/2 sem; niños según edad y peso); urticaria crónica espontánea (≥12 años); CRSwNP (≥12 años, 300 mg SC/2 sem); EPOC con bronquitis crónica y fenotipo eosinofílico (≥18 años, 300 mg SC/2 sem); esofagitis eosinofílica (≥1 año, según peso). Algunas indicaciones incluyen dosis de carga.

Anti-TSLP

Fármaco: tezepelumab. Edad: ≥12 años. Pauta: 210 mg SC cada 4 semanas. La autoadministración puede ser una opción.

Mecanismo: se une a la TSLP circulante, una alarmina derivada del epitelio bronquial implicada en múltiples procesos de la fisiopatología del asma.
Criterios de elegibilidad habituales: exacerbaciones graves en el último año.
Puede considerarse en pacientes con o sin marcadores tipo 2 elevados.
Resultados: en dos ensayos en asma grave con exacerbaciones graves en el último año, reducción del 30–70 % de las exacerbaciones graves, con mejoría de calidad de vida, función pulmonar y control sintomático, con independencia del estado alérgico. Hubo correlación clara entre eosinófilos o FeNO basales más altos y mejores resultados clínicos. En pacientes con corticoide oral de mantenimiento, anti-TSLP no redujo la dosis de corticoide oral frente a placebo.
Predictores de buena respuesta: eosinófilos más altos (fuertemente predictivo); FeNO más alto (fuertemente predictivo); poliposis nasal.
Efectos adversos: reacciones en el lugar de inyección; anafilaxia rara; acontecimientos adversos generalmente similares a placebo. Seguridad y eficacia publicadas hasta 2 años.
Ensayo inicial sugerido: al menos 4 meses.
Otras indicaciones: rinosinusitis crónica con pólipos nasales (≥12 años, 210 mg cada 4 semanas).

9.6. Cómo elegir entre biológicos: la actualización de 2026

La sección del árbol de decisión dedicada a la terapia biológica se ha actualizado para dar orientación más clara sobre la elección. Los factores a considerar:

¿Cumple el paciente los criterios de elegibilidad del pagador local? Varían sustancialmente; verifíquelos siempre.
Comorbilidades tipo 2 con coindicación para un biológico concreto (dermatitis atópica, pólipos nasales, esofagitis eosinofílica, urticaria, EPOC con fenotipo eosinofílico, GEPA, síndrome hipereosinofílico).
Historia clínica sugestiva de síntomas desencadenados por alérgenos.
Predictores de respuesta asmática (ver tabla comparativa abajo).
Coste.
Frecuencia de administración.
Vía de administración (subcutánea o intravenosa; posibilidad de autoadministración).
Preferencia del paciente.

Tabla comparativa de predictores de buena respuesta

(El número de signos + indica la fuerza de la asociación.)

Predictor	Anti-IgE	Anti-IL5/5R	Anti-IL4Rα	Anti-TSLP
Asma de inicio en la infancia	+	—	—	—
Síntomas desencadenados por alérgenos	+	—	—	—
Eosinófilos en sangre más altos	—	+++	+++	+++
Más exacerbaciones el año previo	—	+++	—	—
Asma de inicio en el adulto	—	++	—	—
FeNO más alto	—	—	+++	+++
Pólipos nasales	—	+	++	++

La advertencia más honesta del capítulo: “Existe una necesidad urgente de comparaciones head-to-head de los distintos biológicos en pacientes elegibles para más de uno.” A día de hoy, la elección se hace con datos indirectos.

9.7. Aspectos prácticos de la administración

Siga las instrucciones del fabricante y del regulador sobre almacenamiento, administración y duración de la monitorización posadministración.
Informe al paciente de qué hacer ante efectos adversos, incluidas las reacciones de hipersensibilidad.
No administre la primera dosis de un biológico el mismo día que una vacuna, para poder distinguir los efectos adversos de cada uno.
Deje que la jeringa o pluma precargada alcance la temperatura ambiente antes de inyectar: reduce el dolor.
Para viajes: algunos biológicos pueden transportarse sin refrigeración hasta 14 días; consulte la ficha técnica local y las normas de la aerolínea sobre material punzante.

9.8. Evaluación de la respuesta y manejo posterior

Revise la respuesta a los 3–4 meses, y después cada 3–6 meses, valorando:

Asma: control sintomático reciente (ACT a 4 semanas, ACQ-5 a 1 semana) y a lo largo de todo el periodo desde la última revisión; frecuencia y gravedad de las exacerbaciones, incluida la necesidad de corticoide oral; función pulmonar.
Cambios en las comorbilidades T2 relevantes (pólipos nasales, dermatitis atópica).
Medicación: intensidad del tratamiento, ciclos de corticoide oral y dosis de mantenimiento, efectos adversos, asequibilidad.
Satisfacción del paciente.

No existen criterios bien definidos de “buena respuesta”, pero considere exacerbaciones, control sintomático, función pulmonar, intensidad del tratamiento (incluida la dosis de corticoide oral) y satisfacción del paciente, además de los biomarcadores y la respuesta de las condiciones T2 comórbidas.

Si la respuesta no es clara: considere extender el ensayo hasta un total de 6–12 meses.
Si la respuesta es parcial, o hay respuesta diferencial entre el asma y las condiciones comórbidas: reevalúe esos diagnósticos.
Si no hay respuesta: suspenda el biológico y considere cambiar a un ensayo con otro biológico dirigido a T2, si está disponible y el paciente es elegible.
Monitorice acontecimientos adversos, incluidas infecciones.

Si hay buena respuesta — el orden de reducción importa:

Reevalúe la necesidad de cada medicación cada 3–6 meses, pero insista al paciente y a su médico de atención primaria en que no deben suspender por completo el tratamiento con ICS.
Reduzca o suspenda primero el corticoide oral, por sus efectos adversos significativos. La reducción puede apoyarse en monitorización por internet del control sintomático y del FeNO.
Monitorice el riesgo de insuficiencia suprarrenal midiendo el cortisol sérico matutino, y advierta al paciente y a su médico de la necesidad de dosis extra de corticoide durante lesiones, enfermedad o cirugía hasta 6 meses después de suspender el corticoide oral de larga duración.
Continúe evaluando la presencia de osteoporosis y revise la necesidad de estrategias preventivas, incluidos bisfosfonatos.
En tratamientos inhalados, considere retirar la terapia inhalada añadida (como el LAMA) antes de reducir la dosis de ICS-LABA.
La reducción de la dosis de ICS puede considerarse tras al menos 3–6 meses de buen control con el biológico y tras confirmar la estabilidad después de cualquier otro cambio. Pero no suspenda por completo el tratamiento con ICS.
Tras reducir o suspender cualquier medicación, confirme la estabilidad antes de hacer más cambios.

El consejo previo, basado en consenso, era continuar con al menos ICS-LABA a dosis media. El estudio abierto ya citado en pacientes con buen control sintomático con anti-IL5Rα matiza esto: la mayoría de los asignados a MART pudieron reducir gradualmente su dosis de mantenimiento de ICS-formoterol (y algunos suspenderla, continuando solo a demanda), pero quienes cesaron el mantenimiento mostraron evidencia de infradosificación de ICS, con descenso de la función pulmonar y aumento del FeNO. Conclusión: en asma grave, el tratamiento de mantenimiento con ICS no debe suspenderse por completo.

10. Educación, técnica inhalatoria y adherencia

10.1. El problema, en cifras

Hasta el 70–80 % de los pacientes no usan correctamente su inhalador.
Muchos profesionales sanitarios no saben demostrar correctamente cómo se usan los inhaladores que prescriben.
La mayoría de las personas con técnica incorrecta no son conscientes de que tienen un problema.
No existe un inhalador “perfecto”: los pacientes pueden tener problemas con cualquier dispositivo.
Aproximadamente el 50 % de adultos y niños en tratamiento a largo plazo para el asma no toman la medicación según lo indicado en algún momento.

10.2. Lo que sí funciona

Comprobar y corregir la técnica con una lista de verificación específica del dispositivo lleva solo 2–3 minutos y mejora el control del asma en adultos y en niños mayores (Evidencia A).
La demostración física es esencial. Es más fácil si dispone de inhaladores placebo y una cámara.
Puede necesitar repetir el proceso 2–3 veces en la misma sesión para que el paciente domine la técnica.
Tras el entrenamiento, los errores reaparecen a menudo en 4–6 semanas. Vuelva a comprobarla con frecuencia.
Adjuntar un pictograma o una lista de los pasos al inhalador aumenta sustancialmente la retención de la técnica correcta.
Farmacéuticos, enfermería y agentes comunitarios de salud formados proporcionan entrenamiento muy eficaz (Evidencia A/B).
Considere un dispositivo alternativo solo si el paciente no consigue usar el inhalador correctamente tras varias repeticiones del entrenamiento.

10.3. El marco CHOOSE–CHECK–CORRECT–CONFIRM

ELEGIR – Elija el dispositivo más apropiado antes de prescribir. Considere la medicación preferida, los dispositivos disponibles, las capacidades del paciente, el impacto ambiental y el coste. – Si hay varias opciones, implique al paciente en la elección. – Con pMDI, la cámara mejora el depósito y (con ICS) reduce los efectos adversos. – Asegúrese de que no hay barreras físicas (por ejemplo, artritis). – Evite el uso de varios tipos de inhalador distintos siempre que sea posible, para evitar confusiones.

COMPROBAR – Compruebe la técnica en cada oportunidad. – Pida al paciente que le muestre cómo usa su inhalador — no le pregunte si sabe usarlo. – Identifique los errores con una lista específica del dispositivo.

CORREGIR – Muestre la técnica correcta con una demostración física (inhalador placebo o vídeos). – Con pMDI y cámara, la técnica preferida es inspiración única lenta con apnea; si el paciente está disneico durante una exacerbación, la respiración a volumen corriente con 5–6 respiraciones tras cada disparo puede ser más factible. – Agite todos los pMDI formulados como suspensión inmediatamente antes de cada disparo — salbutamol, budesonida-formoterol, fluticasona propionato-salmeterol. Para evitar confusión, lo más simple es enseñar que todos los pMDI deben agitarse antes de cada disparo. – Vuelva a comprobar la técnica tras el entrenamiento, prestando atención a los pasos problemáticos.

CONFIRMAR – Los clínicos deben ser capaces de demostrar la técnica correcta de cada inhalador que prescriben. – El entrenamiento impartido por farmacéuticos y enfermería específicamente formados es altamente eficaz.

10.4. Elección del dispositivo: las cinco preguntas

¿Qué clase de medicación necesita el paciente? El enfoque del Track 1 es preferido. La mayoría de los estudios de MART y todos los de ICS-formoterol solo a demanda han usado DPI.
¿Qué dispositivos hay disponibles para esa medicación? Considere disponibilidad local, acceso y coste. Cuando se necesita más de un fármaco, un inhalador combinado es preferible a varios inhaladores. Considere también la edad: los DPI no son adecuados para la mayoría de los niños de ≤5 años ni para algunos ancianos; el pMDI, preferiblemente con cámara, sigue siendo esencial para esos pacientes.
¿Puede el paciente usar el dispositivo correctamente tras el entrenamiento? Depende de destreza física, coordinación, flujo inspiratorio y estado cognitivo. Es preferible evitar prescribir un pMDI y un DPI al mismo paciente, porque requieren técnicas distintas. Con DPI hace falta una inhalación enérgica. Evite la mascarilla con cámara —para reducir la exposición de piel y ojos a la medicación— salvo en niños pequeños o en personas mayores frágiles que no puedan sellar con los labios.
¿Cuáles son las implicaciones ambientales? Consideración creciente, especialmente por las emisiones de carbono de los propelentes de los pMDI, pero también por la fabricación y el posible reciclaje. Se han completado o están en marcha ensayos clínicos con inhaladores con propelentes de menor potencial de calentamiento global, y se espera el lanzamiento de los primeros productos en países de renta alta en 2026. Existen preocupaciones importantes sobre el acceso a inhaladores asequibles en países de renta baja y media.
¿Está el paciente satisfecho? El mejor inhalador para cada paciente es probablemente el que prefiere y sabe usar correctamente, porque eso promueve la adherencia.

Una advertencia de GINA que merece subrayarse: los clínicos deben ser conscientes del riesgo de añadir la carga de la “culpa verde” al paciente, porque eso podría reducir la adherencia y aumentar el riesgo de exacerbaciones. Y no olvide que la atención urgente y la hospitalización tienen un impacto ambiental aún mayor que el uso de pMDI: elegir bien el inhalador es, también, una decisión ecológica.

10.5. Adherencia: cómo detectarla y cómo mejorarla

Cómo detectarla. Haga una pregunta empática que reconozca la probabilidad de adherencia incompleta y fomente una conversación abierta y no enjuiciadora. Por ejemplo:

“Muchos pacientes no usan su inhalador como se les ha indicado. En las últimas 4 semanas, ¿cuántos días a la semana lo ha estado tomando: ninguno, 1, 2, 3 o más?”

“¿Le resulta más fácil acordarse del inhalador por la mañana o por la noche?”

Y compruebe el uso: fecha de la última prescripción, fecha y contador de dosis del inhalador, y —en sistemas que lo permitan— monitorización electrónica de prescripción y dispensación por clínicos o farmacéuticos.

Factores que contribuyen a la mala adherencia:

Categoría	Factores
Del fármaco o régimen	Dificultades con el dispositivo (por ejemplo, artritis); régimen gravoso (varias veces al día); múltiples inhaladores distintos
No intencional	Malentendido de las instrucciones; olvido; ausencia de rutina diaria; coste
Intencional	Percepción de que el tratamiento no es necesario; negación o enfado ante el asma o su tratamiento; expectativas inadecuadas; preocupación por efectos adversos (reales o percibidos); insatisfacción con los profesionales; estigmatización; cuestiones culturales o religiosas; coste

Intervenciones con evidencia de éxito:

Toma de decisiones compartida sobre el fármaco y la dosis
Recordatorios electrónicos del inhalador, proactivos o por dosis olvidadas — mejoran la adherencia y posiblemente reducen exacerbaciones y uso de corticoide oral
Prescribir ICS a dosis baja una vez al día en lugar de dos
Visitas domiciliarias de enfermería especializada en asma dentro de un programa integral
Monitorización electrónica de la adherencia con retroalimentación al paciente — en asma de difícil control, mejoró la adherencia y redujo la necesidad de escalar el tratamiento
En una revisión sistemática, la atención multidisciplinar con consejo individualizado y comunicación digital parece ofrecer el mayor beneficio
Una revisión Cochrane de 2022 encontró que diversas estrategias digitales mejoraron la adherencia —especialmente en quienes tenían mala adherencia—, redujeron exacerbaciones y mejoraron el control, en estudios de hasta 2 años en adultos y niños, sin daños comunicados

Un matiz incómodo pero honesto: GINA señala que mejorar la adherencia al ICS de mantenimiento no se traduce necesariamente en mejores resultados clínicos, y que hacen falta más estudios de estrategias factibles en atención primaria.

10.6. Educación en autocuidado guiado

Los componentes esenciales:

Elección del inhalador más apropiado, considerando dispositivos disponibles, coste, capacidad del paciente tras el entrenamiento, impacto ambiental y satisfacción
Entrenamiento en habilidades de uso del dispositivo
Fomento de la adherencia a la medicación, a las citas y al resto de recomendaciones
Información sobre el asma
Entrenamiento en autocuidado guiado: automonitorización de síntomas o PEF, plan de acción escrito y revisión regular por un profesional

La educación en autocuidado reduce la morbilidad del asma tanto en adultos (Evidencia A) como en niños (Evidencia A). La información por sí sola mejora el conocimiento pero no mejora los resultados del asma.

Quién puede impartirla: médicos, farmacéuticos y enfermería (Evidencia A). Los agentes comunitarios de salud formados pueden impartir aspectos definidos del cuidado respiratorio, como la educación en autocuidado, con mejora de los resultados y de la utilización sanitaria frente al cuidado habitual, y en grado similar a la educación dirigida por enfermería en atención primaria (Evidencia B).

En niños pequeños, el foco es el cuidador, pero los niños pueden aprender habilidades sencillas de manejo. En adolescentes, la adherencia plantea dificultades específicas, y la educación entre iguales puede ser un complemento útil.

10.7. Comunicación y alfabetización en salud

Enseñar habilidades de comunicación a los profesionales aumenta la satisfacción del paciente, mejora los resultados de salud y reduce el uso de recursos sanitarios, sin alargar el tiempo de consulta (Evidencia B).

Estrategias clave: talante cordial (amabilidad, humor, atención); permitir que el paciente exprese sus objetivos, creencias y preocupaciones; empatía, tranquilización y manejo rápido de las preocupaciones; apoyo y estímulo; información personalizada; retroalimentación y revisión.

Para reducir el impacto de la baja alfabetización en salud:

Ordene la información de más a menos importante
Hable despacio y con palabras sencillas, evitando el lenguaje médico
Simplifique los conceptos numéricos (use números en lugar de porcentajes)
Enmarque las instrucciones con anécdotas ilustrativas, dibujos, imágenes, tablas o gráficos
Confirme la comprensión con el método teach-back: pida al paciente que repita las instrucciones
Pida a una segunda persona (enfermería, familiar) que repita los mensajes principales
Preste atención a la comunicación no verbal del paciente
Haga que el paciente se sienta cómodo preguntando

La baja alfabetización en salud se asocia a menor conocimiento y peor control del asma. En un estudio, la baja competencia numérica de los padres de niños con asma se asoció a mayor riesgo de exacerbaciones.

11. Multimorbilidad y poblaciones especiales

La multimorbilidad se asocia a peor calidad de vida, mayor utilización de recursos y más efectos adversos del tratamiento, y es particularmente frecuente en el asma de difícil control y grave.

11.1. Obesidad — y el apunte sobre GLP-1

El sobrepeso y la obesidad son factor de riesgo de asma y sibilancias en la infancia, particularmente en niñas.
El asma es más difícil de controlar en pacientes con obesidad.
Documente el IMC en todos los pacientes con asma.
Confirme el diagnóstico con medición objetiva de la limitación variable al flujo aéreo: en la obesidad se producen tanto infra- como sobrediagnóstico de asma.
La relación entre FeNO, eosinófilos en sangre y esputo y eosinófilos submucosos está alterada en la obesidad. Un FeNO bajo puede llevar a interpretar incorrectamente el asma del adulto con obesidad como fenotipo “no eosinofílico”.
El tratamiento con ICS es esencial también en la obesidad (Evidencia B), aunque la respuesta puede estar reducida.
Incluya la reducción de peso en el plan de tratamiento (Evidencia B). El aumento de ejercicio aislado parece insuficiente (Evidencia B). Los resultados más llamativos se han observado tras cirugía bariátrica, pero incluso una pérdida del 5–10 % puede mejorar el control y la calidad de vida.
Para obesos adultos, un programa de reducción de peso más ejercicio aeróbico y de fuerza dos veces por semana es más eficaz para el control sintomático que la reducción de peso aislada (Evidencia B).
Novedad 2026 — agonistas del receptor de GLP-1: estudios de bases de datos indican que los pacientes con asma y diabetes tratados con GLP-1RA tienen tasas de exacerbación asmática más bajas que los tratados con otros antidiabéticos. Se han propuesto mecanismos mecánicos (por la pérdida de peso) y antiinflamatorios. Hay estudios de intervención prospectivos en marcha.
En pacientes con apnea obstructiva del sueño comórbida, un estudio mostró una reducción significativa de exacerbaciones moderadas con 6 meses de CPAP.

11.2. Enfermedad por reflujo gastroesofágico

No hay valor en cribar ERGE en pacientes con asma no controlada (Evidencia A).
En pacientes con asma confirmada, considere la ERGE como posible causa de tos seca.
Ante síntomas sugestivos de reflujo, un ensayo empírico con inhibidor de la bomba de protones o procinético es razonable, igual que en la población general. Si los síntomas persisten, considere pHmetría de 24 h o endoscopia.
Los beneficios de los IBP en el asma parecen limitarse a pacientes con reflujo sintomático Y síntomas respiratorios nocturnos. En adultos con asma sintomática sin síntomas de reflujo, los IBP a dosis alta no redujeron síntomas ni exacerbaciones.
Trate el reflujo sintomático; no trate el asma mal controlada con antirreflujo salvo que haya reflujo sintomático (Evidencia A).

11.3. Ansiedad y depresión

Más prevalentes en personas con asma. La comorbilidad psiquiátrica se asocia a peor control, peor adherencia y peor calidad de vida.
Las crisis de pánico pueden confundirse con asma.
La mayoría de las herramientas de cribado no están validadas en población asmática, lo que puede dificultar la distinción entre ansiedad/depresión y síntomas asmáticos.
La evidencia terapéutica es limitada en volumen y calidad. Los fármacos y la terapia cognitivo-conductual han mostrado cierto beneficio en pacientes con asma y ansiedad; un análisis de 3 ensayos controlados con placebo de antidepresivos en pacientes con asma y trastorno depresivo mayor mostró reducción del uso de corticoides orales.
Una revisión sistemática de 2024 encontró evidencia limitada de intervenciones psicológicas en niños y adolescentes con asma.

11.4. Alergia alimentaria y anafilaxia

Ya tratada en la sección de crisis. Los puntos de gestión crónica:

Los pacientes en riesgo de anafilaxia por alergia alimentaria confirmada deben llevar adrenalina en todo momento y estar entrenados en autoadministración, por autoinyector o vía intranasal (esta última no apta para niños pequeños).
Eduque al paciente y a su familia en estrategias de evitación, y marque la historia clínica como paciente de alto riesgo.
Asegure el buen control del asma, la disponibilidad de un plan de acción escrito, la comprensión de la diferencia entre asma y anafilaxia, y revisiones regulares.
Los niños con alergia alimentaria tienen una probabilidad cuatro veces mayor de tener asma.
Omalizumab o su biosimilar pueden estar indicados en alergias alimentarias mediadas por IgE.

11.5. Rinitis alérgica y rinosinusitis crónica

La mayoría de los pacientes con asma, alérgica o no, tienen rinitis concurrente, y entre el 10 % y el 40 % de los pacientes con rinitis alérgica tienen asma.
Las guías internacionales recomiendan corticoides intranasales para la rinitis alérgica. Un estudio de casos y controles asoció su uso a menor necesidad de hospitalización y visitas a urgencias por asma, pero un metaanálisis encontró mejoría de resultados asmáticos solo en pacientes que no recibían también ICS.
Explore la vía aérea superior en todos los pacientes con asma grave.
La rinosinusitis crónica se asocia a asma más grave, especialmente con pólipos nasales.
Tratamiento escalonado de la rinosinusitis crónica en el asma: comenzar con irrigaciones nasales salinas tópicas y corticoides nasales tópicos como tratamiento principal. Antibióticos orales según necesidad, valorando riesgos y resistencias. El corticoide oral es eficaz pero debe minimizarse.
Biológicos aprobados para CRSwNP: omalizumab y omalizumab-igec, mepolizumab, dupilumab, tezepelumab y depemokimab. Todos mejoraron desenlaces subjetivos y objetivos, incluidos síntomas nasales y tamaño de los pólipos, frente a placebo. Los anti-IL4Rα y anti-IL5/5R fueron menos eficaces en la sinusitis crónica sin pólipos.
La cirugía endoscópica nasosinusal puede considerarse ante respuesta inadecuada al tratamiento médico, pero no mejora los desenlaces asmáticos. No hay estudios que comparen directamente biológico frente a cirugía en pacientes con CRSwNP y asma.

11.6. Embarazo

El control del asma cambia durante el embarazo: empeora en aproximadamente un tercio de las mujeres, mejora en un tercio y permanece igual en otro tercio.
Las exacerbaciones son frecuentes, particularmente en el segundo trimestre.
Las exacerbaciones y el mal control se asocian a peores resultados para el bebé (parto pretérmino, bajo peso al nacer, aumento de la mortalidad perinatal) y para la madre (preeclampsia).
Factores de riesgo de exacerbación en el embarazo: asma grave, multiparidad, etnia negra, depresión y ansiedad, tabaquismo activo, edad >35 años y obesidad.
Las embarazadas parecen particularmente susceptibles a los efectos de las infecciones respiratorias víricas, incluida la gripe.

La recomendación central, sin ambigüedad: aunque existe una preocupación general sobre el uso de cualquier medicación en el embarazo, las ventajas de tratar activamente el asma en el embarazo superan de forma marcada cualquier riesgo potencial de los fármacos habituales para el asma (Evidencia A). Las mujeres con asma embarazadas o que planean un embarazo deben ser advertidas de no suspender el tratamiento con ICS.

Si el asma está bien controlada a lo largo del embarazo, hay poco o ningún aumento del riesgo de complicaciones maternas o fetales.

En un estudio amplio en embarazadas, el tratamiento guiado por FeNO no redujo las exacerbaciones frente al cuidado habitual.

11.7. Broncoconstricción inducida por ejercicio

Distinga la BIE de los síntomas por obesidad o falta de forma física, o de condiciones comórbidas o alternativas como la obstrucción laríngea inducible.
El tratamiento regular con ICS reduce significativamente la BIE (Evidencia A). El entrenamiento y un calentamiento suficiente reducen su incidencia y gravedad (Evidencia A).
Tomar SABA, LABA o cromonas antes del ejercicio previene la BIE (Evidencia A), pero con el uso regular (más de una vez al día) se desarrolla tolerancia al efecto protector de SABA y LABA (Evidencia A).
Novedad relevante: en un estudio de 6 semanas en asma leve, la budesonida-formoterol a dosis baja, tomada a demanda para el alivio de síntomas y antes del ejercicio, fue no inferior al ICS diario con SABA a demanda para reducir la BIE. Esto sugiere que los pacientes con asma leve a quienes se prescribe ICS-formoterol a dosis baja a demanda pueden usar la misma medicación antes del ejercicio y no necesitan que se les prescriba un SABA para ese uso (Evidencia B).
La BIE de novo o persistente suele indicar asma mal controlada; subir el tratamiento con ICS, tras comprobar técnica y adherencia, generalmente reduce los síntomas relacionados con el ejercicio.

11.8. Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina (EREA / AERD)

Prevalencia: 7 % en poblaciones adultas generales con asma y 15 % en asma grave.
Curso típico: comienza con congestión nasal y anosmia, progresa a rinosinusitis crónica con pólipos nasales que recidivan rápidamente tras la cirugía; después aparecen el asma y la hipersensibilidad a aspirina y AINE.
Tras la ingesta, la crisis se desarrolla en minutos a 1–2 horas, habitualmente con rinorrea, obstrucción nasal, irritación conjuntival y rubor escarlata de cabeza y cuello. Puede progresar a broncoespasmo grave, shock, pérdida de consciencia y parada respiratoria.
Se asocia a función pulmonar baja, asma grave y mayor necesidad de atención urgente.
La provocación con aspirina (oral, bronquial o nasal) es el patrón de referencia diagnóstico; no hay pruebas in vitro fiables. La provocación oral solo debe realizarse en un centro especializado con capacidad de reanimación cardiopulmonar por el alto riesgo de reacciones graves. Las provocaciones bronquial y nasal con aspirina-lisina son más seguras.
Los pacientes con EREA deben evitar aspirina y productos con AINE y otros inhibidores de la ciclooxigenasa.

Nota general sobre AINE: la aspirina y los AINE no están contraindicados de forma general en el asma, salvo que haya antecedente de reacciones previas (Evidencia A). Pero pregunte siempre por el asma antes de prescribir AINE y advierta al paciente de que los suspenda si el asma empeora (Evidencia D).

11.9. Ancianos

La función pulmonar disminuye con la duración del asma y la edad, por rigidez de la pared torácica, reducción de la función de los músculos respiratorios, pérdida de retracción elástica y remodelado de la vía aérea.
Los pacientes mayores pueden no referir síntomas de asma y atribuir la disnea al envejecimiento normal o a comorbilidades.
La artritis comórbida puede reducir la capacidad de ejercicio y dificultar el uso de los dispositivos.
Los efectos adversos son más frecuentes: cardiotoxicidad de los beta2-agonistas; hematomas cutáneos, osteoporosis, fracturas por fragilidad y cataratas por corticoides. El aclaramiento de la teofilina también está reducido.
Pregunte por toda la medicación que toman, incluidos colirios, y valore posibles interacciones.
Considere artritis, debilidad muscular, deterioro visual y flujo inspiratorio al elegir el dispositivo, y compruebe la técnica en cada visita.
Los datos de eficacia en ancianos son limitados porque suelen quedar excluidos de los grandes ensayos.
Entre los ancianos, no hay aumento del riesgo cardiovascular en quienes tienen asma frente a quienes no la tienen, salvo en fumadores actuales o exfumadores.

11.10. Asma ocupacional

El 5–20 % de los casos nuevos de asma del adulto pueden atribuirse a exposición ocupacional.
La rinitis ocupacional puede preceder al asma hasta en un año.
Una vez sensibilizado, el nivel de exposición necesario para inducir síntomas puede ser extremadamente bajo; las exacerbaciones se vuelven progresivamente más graves y, con exposición continuada, pueden aparecer síntomas persistentes y limitación al flujo aéreo no reversible.
El asma adquirida en el lugar de trabajo se pasa por alto con frecuencia. Toda asma de inicio en el adulto requiere una indagación sistemática sobre la historia laboral y las exposiciones, incluidas las aficiones (Evidencia A).
Pregunta de cribado esencial: ¿mejoran sus síntomas cuando está fuera del trabajo (fines de semana o vacaciones)?
Es importante confirmar objetivamente el diagnóstico, porque puede conducir a un cambio de ocupación con implicaciones legales y socioeconómicas. Suele ser necesaria la derivación al especialista, y a menudo se usa la monitorización frecuente del PEF dentro y fuera del trabajo.
La identificación y eliminación precoces del sensibilizante y la retirada del paciente sensibilizado de toda exposición posterior son elementos esenciales del manejo (Evidencia A).
Derive para valoración experta a todo paciente con asma ocupacional sospechada o confirmada (Evidencia A).

11.11. Cirugía

No hay evidencia de mayor riesgo perioperatorio en la población general con asma, pero sí lo hay en pacientes con EPOC, y puede aplicarse también a pacientes asmáticos con FEV₁ reducido.
La incidencia de broncoespasmo perioperatorio grave es baja, pero puede ser potencialmente mortal.
Para cirugía electiva, preste atención meticulosa preoperatoria a conseguir un buen control, especialmente en pacientes con asma más grave, síntomas no controlados, historia de exacerbaciones o limitación persistente al flujo aéreo.

11.12. Asma perimenstrual

Se asocia a asma más grave, IMC más alto, mayor duración del asma y mayor probabilidad de EREA. Estas pacientes presentan con más frecuencia dismenorrea, síndrome premenstrual, ciclos menstruales más cortos y sangrado más prolongado. Además de las estrategias habituales, los anticonceptivos orales y/o los antileucotrienos pueden ser útiles (Evidencia D). El papel de los niveles hormonales y de la inflamación sistémica sigue sin estar claro.

11.13. Países de renta baja y media

Los principios y objetivos fundamentales del tratamiento son los mismos, pero las barreras habituales incluyen la falta de disponibilidad y de asequibilidad de los medicamentos inhalados, y la priorización de la atención aguda sobre la crónica por parte de los sistemas sanitarios.
La Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS incluye ICS, la combinación ICS-formoterol y broncodilatadores; la lista pediátrica incluye ICS.
Las cámaras espaciadoras figuran en la lista de tecnología esencial de la OMS, pero rara vez están disponibles por obstáculos a su fabricación.
Los síntomas de asma son similares en todo el mundo, pero el lenguaje del paciente puede diferir y las comorbilidades varían según las exposiciones ambientales (tabaco, combustión de biomasa) y la incidencia de infecciones respiratorias crónicas como la tuberculosis y el VIH/sida.

11.14. Estrategias no farmacológicas: la tabla de decisiones

Intervención	Recomendación	Evidencia
Cesación tabáquica y del vapeo	En cada visita, anime enérgicamente a dejarlo. Facilite acceso a consejo y programas	A
	Aconseje a los cuidadores de niños con asma no fumar ni vapear, y no permitirlo en habitaciones o coches que usen los niños	A
	Anime a evitar la exposición ambiental al humo	B
	Evalúe a fumadores y exfumadores por EPOC o rasgos de solapamiento asma+EPOC	D
Actividad física	Anime a la actividad física regular por sus beneficios generales	A
	Aconseje sobre prevención de la BIE con ICS-formoterol a dosis baja a demanda y antes del ejercicio, o con ICS diario	A/B
	Prevención de la BIE de escape: calentamiento previo (A), SABA o ICS-SABA antes del ejercicio (A), ICS-formoterol a dosis baja antes del ejercicio (B)	A/B
	Las intervenciones de actividad física en adultos con asma moderada/grave se asocian a mejora de síntomas y calidad de vida	A
	No hay evidencia para recomendar una forma de ejercicio sobre otra	D
Rehabilitación pulmonar	Los programas estructurados ambulatorios mejoran la capacidad funcional de ejercicio (marcha de 6 minutos) y la calidad de vida	A
Exposiciones ocupacionales o domésticas	Pregunte a todos los pacientes con asma de inicio adulto por su historia laboral y por exposiciones a gases o partículas irritantes, incluido el domicilio	D
	Identifique y elimine los sensibilizantes ocupacionales cuanto antes, y retire al paciente sensibilizado de toda exposición posterior	A
	Derive con prontitud para valoración experta	A
Fármacos que empeoran el asma	Pregunte siempre por la medicación concomitante	D
	Aspirina y AINE no están contraindicados en general salvo reacción previa	A
	Decida los betabloqueantes orales u oftálmicos caso por caso, iniciando bajo supervisión estrecha de un especialista	D
	Si se indican betabloqueantes cardioselectivos en un evento coronario agudo, el asma no es contraindicación absoluta; valore riesgo-beneficio	D
Dieta saludable	Anime a una dieta rica en frutas y verduras por sus beneficios generales	A
Alérgenos de interior	La evitación de alérgenos no se recomienda como estrategia general en el asma	A
	En sensibilizados, evidencia limitada de beneficio clínico con estrategias de evitación de un solo alérgeno en la mayoría de circunstancias	A
	La remediación de humedad o moho en el domicilio reduce síntomas y uso de medicación en adultos	A
	En sensibilizados a ácaros y/o mascotas, evidencia limitada de beneficio (solo en niños)	B
	Las estrategias de evitación son complicadas y caras, y no hay métodos validados para identificar a quién beneficiarán	D
Reducción de peso	Inclúyala en el plan de tratamiento del paciente obeso	B
	Reducción de peso + ejercicio aeróbico y de fuerza dos veces por semana es más eficaz que la reducción de peso sola	B
	La mayor mejoría se observa con cirugía bariátrica	A
Ejercicios respiratorios	Complemento útil para síntomas y calidad de vida, pero no reducen el riesgo de exacerbaciones ni tienen efectos consistentes sobre la función pulmonar	A
Contaminación de interiores	Anime a usar fuentes de calefacción y cocina no contaminantes, con ventilación al exterior	B
Alérgenos de exterior	En sensibilizados, cuando los recuentos de polen y hongos son máximos (apps/alertas regionales), cerrar ventanas y puertas, permanecer en interiores y usar aire acondicionado puede reducir la exposición	D
Estrés emocional	Anime al paciente a identificar objetivos y estrategias si el estrés empeora su asma	D
	Evidencia insuficiente para recomendar una estrategia de reducción de estrés sobre otra, pero relajación y ejercicios respiratorios pueden ayudar	B
	Organice valoración de salud mental en pacientes con síntomas de ansiedad o depresión	D

11.15. Tratamiento de los factores de riesgo modificables

Factor de riesgo	Estrategia	Evidencia
Cualquier paciente con ≥1 factor de riesgo de exacerbación	Asegurar que tiene prescrito tratamiento con ICS	A
	Cambiar a un régimen con aliviador antiinflamatorio (ICS-formoterol o ICS-SABA), si está disponible	A
	Plan de acción escrito apropiado a su alfabetización en salud	A
	Revisar al paciente con más frecuencia que a los de bajo riesgo	A
	Comprobar técnica y adherencia con frecuencia; corregir	A
≥1 exacerbación grave el último año	Cambiar a régimen con aliviador antiinflamatorio	A
	Si no hay factores modificables, considerar subir de escalón: añadir LAMA a ICS-LABA de dosis media; aumentar la dosis de ICS (particularmente si los biomarcadores T2 están elevados); derivar para valoración de biológicos	A
Exposición a humo de tabaco o cigarrillos electrónicos	Fomentar el abandono en paciente y familia; ofrecer consejo y recursos	A
	Considerar dosis mayor de ICS si el asma está mal controlada	B
FEV₁ bajo, especialmente <60 %	Abordar problemas de adherencia y técnica	A
	Considerar ensayo de 3 meses con ICS a dosis alta	B
	Excluir otra enfermedad pulmonar, p. ej. EPOC	D
Obesidad	Estrategias de reducción de peso	B
	Distinguir los síntomas asmáticos de los debidos a desacondicionamiento, restricción mecánica o apnea del sueño	D
Problemas psicológicos importantes	Derivar para valoración/tratamiento de salud mental	D
	Ayudar al paciente a distinguir síntomas de ansiedad y de asma; consejo sobre manejo de crisis de pánico	D
Problema socioeconómico importante	Identificar el régimen con ICS más coste-efectivo según precios locales	D
	Optimizar la técnica para maximizar el beneficio de la medicación disponible	D
Alergia alimentaria confirmada	Evitación adecuada; plan de acción de anafilaxia; adrenalina inyectable o intranasal; derivación experta	A
Exposición ocupacional o doméstica a irritantes	Retirar de la exposición lo antes posible	A
	Derivar para valoración experta cuanto antes	D
Exposición alergénica en sensibilizados	Considerar estrategias de evitación simples si hay evidencia de eficacia; valorar el coste	C
	Considerar subir el tratamiento si la exposición es inevitable	D
	Considerar añadir SLIT en adultos y adolescentes sensibilizados a ácaros con asma parcialmente controlada pese a ICS, siempre que el FEV₁ sea >70 % del predicho	A
FeNO alto con ICS a dosis media/alta	Comprobar y mejorar la adherencia. En un estudio en pacientes no controlados pese a ICS-LABA a dosis alta, el FeNO se suprimió con terapia corticoidea directamente observada en aproximadamente dos tercios, lo que se asoció a mala adherencia previa y a mejores resultados cuando la adherencia mejoró	A
Eosinofilia en esputo pese a ICS medio/alto (pocos centros)	Considerar aumentar la dosis de ICS, con independencia del nivel de control sintomático	A*

*Basado en evidencia de estudios relativamente pequeños en poblaciones seleccionadas.

12. Asma y EPOC: el descriptor “asma+EPOC”

12.1. Por qué las etiquetas siguen importando

Asma y EPOC son etiquetas paraguas para condiciones heterogéneas, cada una con varios fenotipos clínicos y probablemente varios mecanismos subyacentes, algunos de los cuales pueden ser comunes a ambas. Los síntomas pueden ser similares y los criterios diagnósticos se solapan.

Sin embargo, hay diferencias extremadamente importantes en las recomendaciones de tratamiento basadas en la evidencia:

El tratamiento con LABA y LAMA sin ICS se recomienda como tratamiento inicial en la EPOC, pero está contraindicado en el asma por el riesgo de exacerbaciones graves y muerte. Los ICS son esenciales en el asma, pero se usan con precaución en la EPOC (en combinación con LABA y LAMA) para evitar el aumento del riesgo de neumonía.

Estos riesgos también se observan en pacientes con diagnósticos de ambas enfermedades. Varios estudios han demostrado que los pacientes con diagnóstico de asma y de EPOC tienen mayor riesgo de hospitalización o muerte si se tratan con LABA o LABA-LAMA, comparados con ICS-LABA (o ICS-LABA-LAMA).

12.2. Terminología

GINA prefiere ahora el término “asma+EPOC” en lugar de “solapamiento asma-EPOC” (asthma-COPD overlap), para evitar la confusión que genera la palabra “solapamiento” en otros contextos médicos. No se refiere a una entidad patológica única: incluye pacientes con varios fenotipos clínicos probablemente causados por mecanismos subyacentes diferentes.

12.3. Abordaje diagnóstico escalonado

Identificar la enfermedad crónica de la vía aérea en el paciente con síntomas respiratorios crónicos.
Categorizar por síndrome: asma típica, EPOC típica, rasgos de ambas, y presencia o ausencia de otras condiciones como bronquiectasias.
La espirometría es esencial para confirmar la limitación persistente al flujo aéreo. La obstrucción variable puede detectarse con medidas seriadas de PEF y/o con mediciones pre- y posbroncodilatador.

En niños y adultos jóvenes con síntomas crónicos o recurrentes, tras excluir enfermedad infecciosa y condiciones no pulmonares (cardiopatía congénita, obstrucción laríngea inducible), la enfermedad crónica de la vía aérea más probable es el asma. En adultos con asma de larga evolución puede encontrarse limitación persistente al flujo aéreo, y distinguirla de la EPOC es problemático, especialmente si son fumadores o tienen otros factores de riesgo de EPOC. Por otro lado, los pacientes con EPOC pueden mostrar respuesta broncodilatadora, un rasgo más asociado al asma.

12.4. Tratamiento inicial, por seguridad

Diagnóstico	Tratamiento
Asma	El tratamiento con ICS es esencial, solo o en combinación con LABA, para reducir el riesgo de exacerbaciones graves y muerte. No trate el asma con LABA y/o LAMA solos (sin ICS)
Asma+EPOC	Trate como asma, con terapia que contenga ICS, para reducir el riesgo de exacerbaciones graves y muerte. No administre LABA y/o LAMA sin ICS
EPOC	Trate según las recomendaciones actuales de GOLD: tratamiento inicial con LAMA y LABA más SABA a demanda, añadiendo ICS según la historia de exacerbaciones y el recuento de eosinófilos en sangre. Evite el ICS a dosis alta por el riesgo de neumonía

Para todos los pacientes: educación estructurada centrada especialmente en técnica inhalatoria y adherencia; evaluación y tratamiento de otros problemas clínicos, incluidos consejo sobre cesación tabáquica, vacunación, actividad física y manejo de la multimorbilidad.

Se recomienda la derivación al especialista en pacientes con asma+EPOC para investigaciones adicionales, porque suelen tener peores resultados que los pacientes con asma o EPOC aisladas.

13. Niños de 5 años o menos

13.1. Los tres criterios diagnósticos

GINA recomienda un abordaje estructurado basado en criterios. Deben cumplirse los tres criterios para confirmar el diagnóstico de asma. Si solo se cumplen 1 o 2, registre el cuadro como “sospecha de asma”.

En estos criterios, “confirmado” significa que las sibilancias, o la respuesta al tratamiento, han sido documentadas por un profesional formado (preferible) o descritas o imitadas de forma convincente por el cuidador (alternativa), para distinguirlas de otros ruidos respiratorios.

Criterio 1: episodios agudos recurrentes de sibilancias, con o sin síntomas asmatiformes entre episodios

Al menos dos episodios agudos de signos o síntomas asmatiformes (sibilancias espiratorias, uso de musculatura accesoria, respiración dificultosa o pesada), O
Al menos un episodio agudo de sibilancias Y síntomas asmatiformes entre episodios (síntomas intercrisis)

Nota clave: hay muchas causas de respiración ruidosa, así que las sibilancias deben confirmarse al menos una vez, preferiblemente por observación directa de un profesional o verificando una grabación de vídeo o audio, o mediante descripción convincente por unos padres que hayan demostrado capacidad para distinguir las sibilancias de otras fuentes de ruido respiratorio.

Nota sobre episodios previos: los episodios de sibilancias o dificultad respiratoria referidos por el cuidador, si se confirman como sibilancias, se consideran “episodios agudos de sibilancias” si duraron más de 24 horas.

Criterio 2: ninguna causa alternativa probable de los síntomas respiratorios

Basado en una historia clínica y una exploración exhaustivas, ninguna otra condición (excepto una infección respiratoria vírica concurrente) explica de forma probable los signos y síntomas. Normalmente no se requieren pruebas de imagen ni de laboratorio.

Diagnósticos diferenciales frecuentes: infecciones respiratorias víricas recurrentes, reflujo gastroesofágico, cuerpo extraño inhalado, traqueomalacia, tuberculosis, cardiopatía congénita, fibrosis quística, discinesia ciliar primaria, anillo vascular, displasia broncopulmonar, inmunodeficiencia.

Criterio 3: respuesta clínica oportuna al tratamiento agudo o a largo plazo

Cualquiera de estas tres situaciones:

Durante un episodio agudo de sibilancias en un entorno sanitario, mejoría confirmada de los síntomas y signos respiratorios en 20–60 minutos tras administrar SABA o, en episodios más graves, en 3–4 horas tras iniciar SABA y corticoide oral, O
En el domicilio, el cuidador refiere que las sibilancias o la dificultad respiratoria del niño mejoran en 20–60 minutos tras administrar SABA, O
Durante un ensayo de 2 a 3 meses de ICS diario (por ejemplo, 100–250 mcg/día de equivalente de fluticasona propionato por pMDI con cámara) más SABA a demanda, el cuidador refiere una disminución de la gravedad y/o la frecuencia de los episodios agudos de sibilancias o de los síntomas intercrisis.

Advertencia sobre el lenguaje: los cuidadores pueden usar la palabra “pitos” o “sibilancias” para describir cualquier respiración ruidosa o dificultosa, incluidos ruidos de la vía aérea superior (nariz congestionada, carraspeo, estridor) o de la vía aérea inferior (secreciones bronquiales), en lugar de ruidos por broncoconstricción. Confirme siempre que se trata de sibilancias espiratorias.

13.2. Preguntas útiles para el cuidador

Sobre cómo empieza y evoluciona un episodio típico: – Durante los momentos de dificultad respiratoria, ¿tiene el niño pitos (un sonido agudo al espirar)? (Para distinguirlos de otros ruidos, reproduzca una grabación, o pida al cuidador que grabe o imite el sonido.) – ¿Tos seca, accesos de tos, respiración dificultosa o pesada, o respiración rápida? – ¿Cuándo empeoran? ¿Tras reír, llorar o al estar activo? ¿Durante el sueño? ¿Se despierta por ello? – ¿Se le hunde la piel del cuello, de la garganta o entre las costillas al respirar? ¿Se le hincha la tripa? ¿Respiración rápida o jadeo? ¿Color azulado o grisáceo alrededor de los labios? – ¿Qué desencadena los episodios: un catarro, el aire frío, animales o cosas a las que es alérgico, correr o jugar? – ¿Cuánto duran los episodios? ¿Solo unos minutos o hasta 24 horas?

Sobre los síntomas entre episodios. Cuando el niño no tiene catarro: – ¿Tose o tiene pitos tras correr, reír o llorar, o durante el sueño (siesta o noche)? – ¿Se despierta por tos, pitos, respiración dificultosa o falta de aire? – ¿Deja de correr por tos, pitos o falta de aire? – ¿Deja de hacer actividad física antes que otros niños de su edad por tos o falta de aire?

Sobre tratamientos previos. Inhalador o nebulizador de rescate (nombre, dosis, uso de cámara): ¿alivió los síntomas? ¿Cuánto tardó? (En 20–60 minutos es típico del asma.) Corticoide en jarabe o comprimido triturado: ¿ayudó? ¿Cuánto tardó? Corticoide inhalado o nebulizado diario (nombre, dosis, duración, frecuencia): ¿ayudó a prevenir los síntomas?

Sobre rasgos de asma tipo 2: ¿ha tenido el niño eccema, o se le ha diagnosticado alergia alimentaria, rinitis alérgica u otras alergias? ¿Tiene un familiar de primer grado (hermano, progenitor biológico) con asma, rinitis alérgica, alergia alimentaria o eccema?

13.3. Tratamiento en menores de 5 años

El aliviador recomendado sigue siendo el SABA a demanda, administrado por pMDI con boquilla o mascarilla según la edad.

Umbral de alarma: si el niño necesita más de 4 disparos de salbutamol en menos de 4 horas, debe buscarse atención médica urgente.

Paso	Controlador preferido	Otras opciones
1	(Evidencia insuficiente para un controlador diario)	Considerar ciclo corto intermitente de ICS al inicio de la enfermedad vírica
2	ICS a dosis baja diario	Antileucotrieno diario, o ciclo corto intermitente de ICS al inicio de la enfermedad respiratoria
3	Duplicar la dosis “baja” de ICS	Considerar derivación para valoración experta
4	Continuar el controlador y derivar para valoración experta	—

Aliviador en todos los pasos: SABA a demanda.

Considere este paso para niños con…

Paso 1: episodios agudos infrecuentes de sibilancias (por ejemplo, inducidos por virus) y síntomas intercrisis nulos o mínimos
Paso 2: síntomas de asma no bien controlados, o una o más exacerbaciones graves en el último año
Paso 3: asma no bien controlada con ICS a dosis baja
Paso 4: asma no bien controlada con el tratamiento de Paso 3

Antes de subir de escalón, compruebe siempre: que los síntomas se deben al asma y no a una condición concomitante o alternativa; la técnica inhalatoria; la adherencia; y las exposiciones a alérgenos o humo de tabaco. Y considere probar otra de las opciones del mismo paso, porque muchos niños responden a alguna de ellas.

13.4. Quién debe recibir ICS de mantenimiento

El ICS diario a dosis baja (Paso 2) está indicado en un niño con cualquiera de estas situaciones:

Síntomas respiratorios no bien controlados (por ejemplo, necesidad de aliviador más de dos veces por semana de media) — Evidencia A
Una o más exacerbaciones o episodios de sibilancias en los últimos 12 meses que requirieron visita de atención aguda, ciclo de corticoide oral de rescate, u hospitalización — Evidencia A

También puede estar indicado en niños con asma recurrente inducida por virus (Evidencia D).

El tratamiento debe administrarse inicialmente durante al menos 2–3 meses para establecer su efectividad.

Sobre el crecimiento, el argumento completo para la conversación con los padres: aunque se observan efectos del ICS sobre la velocidad de crecimiento en niños prepuberales durante los primeros 1–2 años de tratamiento, este efecto no es progresivo ni acumulativo, y el único estudio que examinó resultados a largo plazo mostró una diferencia de solo el 0,7 % en la talla adulta. Además, el asma mal controlada afecta por sí misma de forma adversa a la talla adulta. El efecto sobre la velocidad de crecimiento es dosis-dependiente, así que debe identificarse la dosis mínima eficaz para cada niño.

13.5. Dosis bajas diarias de ICS en menores de 5 años

Esta no es una tabla de equivalencia de potencia. Las dosis listadas son las dosis aprobadas más bajas para las que se ha estudiado adecuadamente la seguridad y la efectividad en este grupo de edad. Dosis nominales (metered).

Corticoide inhalado	Dosis diaria total baja, mcg (grupo de edad con datos adecuados)
Beclometasona dipropionato (pMDI, partícula estándar, HFA)	100 (≥5 años)
Beclometasona dipropionato (pMDI, partícula extrafina, HFA)	50 (≥5 años)
Budesonida nebulizada	500 (≥1 año)
Budesonida, pMDI o DPI	Pendiente de revisión sistemática
Fluticasona propionato (pMDI, partícula estándar, HFA)	50 (≥4 años)
Fluticasona furoato (DPI)	No suficientemente estudiado en ≤5 años
Mometasona furoato (pMDI, partícula estándar, HFA)	100 (≥5 años)
Ciclesonida (pMDI, partícula extrafina, HFA)	No suficientemente estudiado en ≤5 años

En niños, el pMDI debe usarse siempre con cámara espaciadora.

Nota metodológica de GINA: muchos de los estudios que demostraron reducción de síntomas y exacerbaciones con ICS diario en preescolares con sibilancias recurrentes usaron dosis diarias más altas que las de esta tabla (por ejemplo, fluticasona propionato con media de 200 mcg, rango intercuartílico 150–250 mcg, o equivalente), a menudo determinadas por las aprobaciones regulatorias. No se han publicado análisis dosis-respuesta que permitan saber si dosis menores son igualmente eficaces. Se necesita más evidencia para respaldar las dosis de esta tabla.

13.6. Otras opciones y qué no se recomienda

Antileucotrienos: en preescolares con asma persistente, el tratamiento regular reduce modestamente los síntomas y la necesidad de corticoide oral frente a placebo. Pero en sibilancias recurrentes inducidas por virus, ni el uso regular ni el intermitente reducen la tasa de exacerbaciones que requieren corticoide sistémico (Evidencia A). El ICS diario fue más eficaz que la monoterapia con antileucotrieno para el control sintomático y las exacerbaciones. Advierta a los cuidadores sobre los posibles efectos adversos del montelukast en el sueño y la conducta.
ICS episódico a dosis alta: en preescolares con sibilancias frecuentes inducidas por virus y síntomas intercrisis, puede considerarse el ICS a dosis alta a demanda o episódico, pero debe probarse primero el ICS diario a dosis baja regular. El efecto sobre el riesgo de exacerbación parece similar entre ICS diario a dosis baja y episódico a dosis alta. Por el riesgo de efectos adversos, solo debe considerarse si el médico confía en que se usará adecuadamente.
ICS-LABA: datos insuficientes en niños menores de 4 años.
MART: no hay estudios publicados en menores de 5 años.
LAMA añadido: evidencia insuficiente. Un pequeño ensayo de 12 semanas en niños de 1 a 5 años con tiotropio (2,5 vs 5 mcg vs placebo) no observó diferencias en síntomas ni problemas de seguridad.
Broncodilatadores orales (incluidos jarabes): no recomendados por inicio de acción más lento y mayor tasa de efectos adversos que el SABA inhalado (Evidencia D).
AIR en preescolares: varios ensayos clínicos de ICS-formoterol solo a demanda en niños están en marcha; un estudio similar al CARE está en curso en niños de 2 a 5 años.

13.7. Dispositivos en menores de 5 años

Edad	Dispositivo preferido	Alternativa
0–3 años	pMDI + cámara dedicada con mascarilla	Nebulizador con mascarilla
4–5 años	pMDI + cámara dedicada con boquilla	pMDI + cámara con mascarilla o, si no está disponible, nebulizador con boquilla o mascarilla

Técnica: administre la medicación un disparo cada vez. Para el salbutamol, agite el inhalador inmediatamente antes de cada disparo. Anime al niño a hacer 5–6 respiraciones desde la cámara tras cada disparo (la única técnica posible en niños pequeños es la respiración a volumen corriente).

Detalles que afectan a la dosis entregada: – El tamaño de la cámara influye de forma compleja; teóricamente una cámara de menor volumen (<350 mL) es preferible en los muy pequeños. – Un solo disparo cada vez. Varias actuaciones antes de inhalar reducen marcadamente el fármaco inhalado. – Inhale lo antes posible tras el disparo. Si es el cuidador o el profesional quien administra, debe agitar y accionar el inhalador solo cuando el niño esté listo y la cámara esté en su boca. – La mascarilla debe ajustar herméticamente; limpie la piel de la nariz y alrededor de la boca al terminar. Cambie a boquilla en cuanto el niño pueda. – Verifique que la válvula se mueve mientras el niño respira. – Carga estática: lave con detergente sin aclarar y deje secar al aire. Las cámaras antiestáticas o metálicas son menos susceptibles.

Los nebulizadores son la única alternativa viable y se reservan para la minoría de niños a los que no puede enseñarse a usar una cámara eficazmente. Si se usa un nebulizador para administrar ICS, use boquilla para evitar que la medicación llegue a los ojos; si se usa mascarilla, limpie la piel después. Siga los procedimientos locales de control de infecciones: los virus respiratorios pueden dispersarse hasta 1 metro.

13.8. Reevaluación y remisión

Evalúe en cada visita el control sintomático, los factores de riesgo y los efectos adversos. Mida la talla al menos una vez al año, o más a menudo.
Los síntomas asmatiformes remiten en una proporción sustancial de niños de 5 años o menos, así que reevalúe la necesidad de continuar el controlador de forma regular (por ejemplo, cada 3–6 meses) (Evidencia D).
Si se baja o se suspende el tratamiento, programe una revisión en 3–6 semanas para comprobar si los síntomas han recurrido (Evidencia D).
Pueden verse variaciones estacionales marcadas. En niños con síntomas estacionales cuyo controlador se va a suspender (por ejemplo, 4 semanas tras el final de su estación), proporcione al cuidador un plan de acción escrito con los signos específicos de empeoramiento, la medicación a iniciar y cuándo y cómo contactar con atención médica.

13.9. Una nota sobre remisión en la infancia

Las tasas de remisión sin tratamiento varían mucho según poblaciones, definiciones y duración del seguimiento. En un estudio, el 59 % de los preescolares con sibilancias no tenían sibilancias a los 6 años; en otro, solo el 15 % de los niños con sibilancias persistentes a los 9 años o después no tenían sibilancias a los 26 años. La remisión clínica es más frecuente que la fisiopatológica a todas las edades.

Predictores de remisión en escolares: episodios sintomáticos menos frecuentes, más leves o de frecuencia decreciente; función pulmonar buena o en mejoría; menor hiperrespuesta bronquial.

Factores de riesgo de persistencia: atopia, asma o alergia parental, inicio más tardío de los síntomas, sibilancias sin catarros, y tabaquismo materno o exposición al humo de tabaco.

Cómo responder a la pregunta “¿se le pasará?”. El consenso actual sugiere: si el niño no refiere síntomas, busque evidencia de actividad de la enfermedad (sibilancias, evitación de actividad física) y compruebe la función pulmonar si dispone de ella. Use una expresión como “el asma se ha quedado en silencio por ahora” para evitar malentendidos. Si usa la palabra “remisión” con los cuidadores, explique su significado médico, porque suele interpretarse como curación permanente, y en los medios se asocia sobre todo al cáncer y la leucemia. Advierta de que, incluso si los síntomas se resuelven por completo, el asma puede recurrir más adelante. Enfatice los beneficios del tratamiento para la salud actual del niño, su riesgo de crisis y su capacidad de participar en actividades escolares y deportivas, evitando afirmaciones sobre el efecto del tratamiento en los resultados futuros del asma.

Un dato adicional con implicaciones de seguimiento: los niños cuya asma ha remitido tienen mayor riesgo de declive acelerado de la función pulmonar en la vida adulta, de forma independiente pero sinérgica con el tabaquismo, y pueden desarrollar limitación persistente al flujo aéreo, aunque con menos probabilidad que aquellos cuya asma persistió. Esto sugiere la importancia de monitorizar la función pulmonar en personas con remisión de los síntomas.

14. Prevención primaria e implementación

14.1. Prevención primaria en niños: lo que se puede aconsejar

Existe consenso en que hay una “ventana de oportunidad” durante el embarazo y la vida temprana en la que los factores ambientales pueden influir en el desarrollo del asma. Pero los estudios de intervención son limitados.

Sobre la evitación de alérgenos: – Las estrategias dirigidas a un solo alérgeno no han sido eficaces para reducir la incidencia de asma. – Las estrategias multifacéticas pueden ser eficaces, pero no se han identificado sus componentes esenciales.

El consejo que GINA respalda para cuidadores que preguntan cómo reducir el riesgo de asma en sus hijos:

Recomendación	Base
Los niños no deben exponerse al humo ambiental de tabaco durante el embarazo ni después del nacimiento	Evidencia alta
La identificación y corrección de la insuficiencia de vitamina D en mujeres con asma embarazadas o que planean embarazo puede reducir el riesgo de episodios de sibilancias en la vida temprana	Datos de ensayos combinados
Fomentar el parto vaginal siempre que sea posible	Consenso
Desaconsejar, siempre que sea posible, el uso de antibióticos de amplio espectro durante el primer año de vida	Consenso
Se aconseja la lactancia materna — no para prevenir alergia o asma, sino por sus otros beneficios para la salud	Evidencia A para los beneficios generales

El elemento posiblemente más importante, según el propio informe: la necesidad de proporcionar un entorno positivo y de apoyo para la conversación, que reduzca el estrés y anime a las familias a tomar decisiones con las que se sientan cómodas.

Lo que NO se recomienda o no tiene evidencia:

Cambios dietéticos durante el embarazo para prevenir alergias o asma: no recomendados. La evidencia actual no demuestra que la ingesta de ningún alimento específico durante el embarazo aumente el riesgo.
Retraso en la introducción de sólidos: los metaanálisis no han encontrado evidencia de que reduzca el riesgo de enfermedad alérgica, incluida el asma. (La introducción precoz de cacahuete sí puede prevenir la alergia al cacahuete en lactantes de alto riesgo.)
Aceite de pescado y ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga: sin efectos consistentes sobre el riesgo de sibilancias, asma o atopia en el niño.
Probióticos: evidencia insuficiente para recomendarlos en la prevención de la enfermedad alérgica.
Mascotas: datos insuficientes para recomendar reducir o aumentar la exposición prenatal o en la vida temprana a alérgenos sensibilizantes comunes.
SLIT con polen de gramíneas: un ensayo amplio doble ciego en niños de 5 a 12 años con rinoconjuntivitis alérgica a gramíneas no redujo la incidencia de diagnóstico de asma (variable principal), aunque sí redujo los síntomas y el uso de medicación. Evidencia insuficiente para recomendarla con fines de prevención del asma.
Vacunas: no hay evidencia de que aumenten el riesgo de asma.

Factores asociados a mayor riesgo:

Tabaquismo materno durante el embarazo: la vía más directa de exposición prenatal. El tabaquismo prenatal tiene su efecto más potente en niños pequeños; el tabaquismo materno postnatal parece afectar al desarrollo de asma en niños mayores.
Contaminación exterior: vivir cerca de una vía principal se asocia a mayor riesgo. Un estudio de 2019 sugirió que hasta 4 millones de casos pediátricos nuevos de asma (el 13 % de la incidencia global) podrían atribuirse a la exposición a contaminación relacionada con el tráfico.
Humedad, moho visible y olor a moho en el domicilio.
VRS: la infección en la lactancia se asocia a sibilancias recurrentes a los 5 años. La hospitalización por VRS en los primeros 6 meses de vida se asocia a un aumento de tres veces del diagnóstico de asma (hasta los 25 años), con el riesgo más alto en quienes además tenían un progenitor con asma o una madre con rinitis alérgica.
Antibióticos durante el embarazo y en lactantes y niños pequeños, aunque no todos los estudios lo confirman.
Paracetamol: su uso puede asociarse a mayor riesgo de asma en niños y adultos, aunque la exposición en la lactancia puede estar confundida por el uso durante infecciones respiratorias. El uso frecuente en embarazadas se ha asociado a mayor riesgo en sus hijos.
Ácido fólico en dosis superiores a las recomendadas durante el embarazo: puede asociarse a un pequeño aumento del riesgo. Este pequeño riesgo está ampliamente superado por el papel bien establecido de la suplementación con folato en la reducción de los defectos del tubo neural. Siga las recomendaciones de las autoridades sanitarias locales.
Distrés materno durante el embarazo o los primeros años del niño.
Obesidad materna y ganancia de peso gestacional: cada aumento de 1 kg/m² del IMC materno se asoció a un aumento del 2–3 % en las probabilidades de asma infantil. No pueden hacerse recomendaciones, porque no debe fomentarse la pérdida de peso no supervisada en el embarazo.
Parto prematuro (<37 semanas) y bajo peso al nacer (<2,5 kg).

La cuestión abierta del VRS. Los estudios de vacunación de embarazadas y de tratamiento de lactantes sanos con nirsevimab han mostrado reducción de la infección por VRS que requiere atención médica en el primer año de vida. El tratamiento de prematuros con palivizumab se asoció a reducción de sibilancias recurrentes en el primer año, y aunque el riesgo de asma con sibilancias infrecuentes referido por los padres estaba reducido a los 6 años, no hubo impacto sobre el asma diagnosticada por médico ni sobre la función pulmonar. Con la OMS recomendando ahora la introducción de la vacunación materna con vacuna de prefusión o la administración de nirsevimab en la lactancia, los estudios de seguimiento serán de interés sustancial para ver si estas intervenciones reducen los episodios de sibilancias más allá de la lactancia o previenen el desarrollo de asma.

14.2. Factores asociados al desarrollo de asma en adultos

Además de las exposiciones ocupacionales y los factores genéticos:

Tabaquismo o vapeo
Mala calidad del aire interior: contaminantes de interiores y humo de segunda mano
Exposición a productos de limpieza doméstica
Contaminación relacionada con el tráfico
Sobrepeso u obesidad

Estos factores ofrecen oportunidades sustanciales de prevención primaria, particularmente mediante intervenciones a nivel poblacional o social.

14.3. Implementación en los sistemas de salud

GINA reconoce explícitamente que las recomendaciones deben adaptarse a las prácticas locales y a la disponibilidad de recursos sanitarios. Para mejorar los resultados, las recomendaciones basadas en la evidencia deben diseminarse e implementarse a nivel nacional y local, e integrarse en los sistemas de salud y en la práctica clínica.

La implementación requiere una estrategia basada en la evidencia que involucre a grupos profesionales y partes interesadas y que considere las condiciones culturales y socioeconómicas locales.

GINA es organización socia de la Alianza Global contra las Enfermedades Respiratorias Crónicas (GARD) y colabora con la Unión Internacional contra la Tuberculosis y las Enfermedades Pulmonares (IUATLD).

15. Checklist: qué cambiar el lunes en su consulta

Para atención primaria

☐ Descargue e imprima los cuatro algoritmos de asma aguda y colóquelos en el box de urgencias y en la sala de curas.
☐ Revise el criterio de respuesta broncodilatadora que aplica el software de su espirómetro: debe ser ≥12 % y ≥200 mL, no >10 % del predicho.
☐ Actualice el protocolo de oxigenoterapia: no administrar salvo SpO₂ <92 %; objetivo 92–95 % (≥6 años) o ≥92 % (≤5 años).
☐ Revise las dosis de salbutamol de su protocolo de crisis. Añada un paso obligatorio de reevaluación antes de repetir la dosis en las presentaciones leves.
☐ Incorpore la escala PRAM a la valoración de todo menor de 18 años con crisis.
☐ Añada a su lista de comprobación: “¿hay rasgos de anafilaxia? → adrenalina primero”.
☐ Enseñe a agitar el inhalador antes de cada disparo en toda visita en la que revise técnica inhalatoria.
☐ Deje de decir “dosis máxima”. Diga: “si necesita más de X inhalaciones en un día, llame o acuda”.
☐ Compruebe que todos sus pacientes con asma tienen prescrito un tratamiento con ICS. Ninguno debe estar solo con SABA.
☐ Cambie las plantillas de plan de acción escrito para que exista una versión por tipo de aliviador: ICS-formoterol, ICS-SABA y SABA.
☐ Registre el número acumulado de ciclos de corticoide oral de cada paciente en la historia clínica.
☐ Programe revisión a los 2–7 días (2–5 en niños de 6 a 11; 1–3 en preescolares) tras cualquier exacerbación atendida.
☐ Derive a todo paciente con más de un ciclo de corticoide oral en el último año.

Para consulta especializada

☐ Revise su cartera de biológicos: ¿tiene acceso a depemokimab? ¿Ha valorado el impacto presupuestario del biosimilar de omalizumab?
☐ Revise los pacientes en mepolizumab con buena respuesta como posibles candidatos a depemokimab semestral. No haga lo mismo con los pacientes en benralizumab.
☐ Actualice su algoritmo de elección de biológico con los predictores actualizados y con la tabla de indicaciones no asmáticas.
☐ Compruebe el orden de desescalada en pacientes con buena respuesta: primero corticoide oral, después terapia inhalada añadida (LAMA), después dosis de ICS-LABA. Nunca suspender del todo el ICS.
☐ Introduzca el test de supresión del FeNO en el flujo de trabajo antes de iniciar un biológico.
☐ Incorpore la budesonida-formoterol-glicopirronio como opción en pacientes ≥12 años que no cumplen criterios de biológico.
☐ Evalúe el CAAT como herramienta transversal de estado de salud en consulta de vía aérea.

Para el equipo de farmacia

☐ Identifique a los pacientes que retiran ≥3 envases de SABA al año — riesgo aumentado de exacerbaciones — y especialmente a los que retiran ≥1 al mes — riesgo aumentado de mortalidad.
☐ Compruebe que nadie tenga prescritos simultáneamente ICS-formoterol como rescate y un ICS-LABA no formoterol como mantenimiento.
☐ Revise las interacciones con inhibidores del CYP3A4 (ritonavir, ketoconazol, itraconazol, claritromicina) en pacientes con ICS o con salmeterol/vilanterol.
☐ Entrene técnica inhalatoria en dispensación: es una intervención con Evidencia A.

16. Preguntas frecuentes

¿Cuál es el tratamiento preferido del asma en adultos según GINA 2026? El Track 1, con ICS-formoterol a dosis baja como aliviador en todos los pasos: solo a demanda en los Pasos 1–2 (AIR-only) y como terapia de mantenimiento y alivio (MART) en los Pasos 3–5. GINA lo prefiere porque reduce las exacerbaciones graves frente a las pautas con SABA como aliviador y porque simplifica el régimen a un solo fármaco, un solo dispositivo y una sola dosis a lo largo de los Pasos 1–4.

¿Cuántas inhalaciones de ICS-formoterol pueden tomarse en 24 horas? GINA 2026 sustituye el concepto de “dosis máxima” por un umbral de consulta. Adultos y adolescentes deben buscar atención médica si han necesitado más de 12 inhalaciones totales de budesonida-formoterol 160/4,5 mcg en 24 horas, sumando mantenimiento y rescate. En niños de 6 a 11 años el umbral es de 8 inhalaciones. Con budesonida-formoterol 80/2,25, de 24 inhalaciones. La mayoría de los pacientes necesita muchísimas menos.

¿Cuándo hay que administrar oxígeno en una crisis asmática? Solo si la saturación en aire ambiente es inferior al 92 %. Si se administra, el objetivo en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años es una saturación del 92–95 % (sin superar el 96 % en adultos). En niños de 5 años o menos, el objetivo es ≥92 %. Ajuste los objetivos a la altitud, y recuerde que la pulsioximetría puede sobreestimar la saturación en personas de piel oscura.

¿Qué biológicos nuevos incorpora GINA 2026 para el asma grave? Depemokimab, un anti-IL5 de acción prolongada administrado por vía subcutánea cada 26 semanas, aprobado desde los 12 años para el asma eosinofílica grave y desde los 18 para la rinosinusitis crónica con pólipos nasales; y omalizumab-igec, el primer biosimilar de omalizumab, con las mismas indicaciones que el producto de referencia.

¿Puedo cambiar a un paciente de mepolizumab o benralizumab a depemokimab? La evidencia reciente sugiere que el cambio a depemokimab puede considerarse en adultos con asma eosinofílica grave y buena respuesta a mepolizumab, pero no en pacientes con buena respuesta a benralizumab. Se necesitan más estudios.

¿Sigue estando indicado el SABA en monoterapia? No. GINA no recomienda tratar el asma con un beta2-agonista de acción corta aislado en ninguna edad a partir de los 6 años. En niños de 5 años o menos, el SABA a demanda sigue siendo el aliviador recomendado, pero se indica ICS diario ante síntomas no controlados o ante una o más exacerbaciones en el último año.

¿Qué ha cambiado en el diagnóstico del asma? Se ha simplificado el diagrama de flujo diagnóstico y, sobre todo, se ha decidido mantener el criterio clásico de respuesta broncodilatadora (aumento del FEV₁ ≥12 % y ≥200 mL) frente al criterio de >10 % del valor predicho propuesto en 2022, porque este último produciría infradiagnóstico, particularmente en varones jóvenes.

¿Por qué hay que agitar el inhalador antes de cada disparo? Porque todos los pMDI formulados como suspensión —salbutamol, budesonida-formoterol, fluticasona propionato-salmeterol— requieren agitación inmediatamente antes de cada actuación. Un retraso de solo 30 segundos puede resultar en una dosis mucho mayor o mucho menor. Con un inhalador nuevo, la falta de agitación puede producir la administración inadvertida de dosis ultraelevadas. GINA recomienda enseñar, por simplicidad, que todos los pMDI deben agitarse antes de cada disparo.

¿Cuándo se puede usar ICS-formoterol en lugar de salbutamol en una crisis? GINA 2026 lo incorpora como alternativa al SABA inhalado en la presentación leve, tanto en atención primaria como en urgencias, en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años. La pauta recogida en los algoritmos es budesonida-formoterol 160/4,5 mcg, 2 inhalaciones, con reevaluación y repetición una vez a los 30–60 minutos si es necesario. Una ventaja añadida es que permite iniciar antes del alta el tratamiento óptimo con aliviador antiinflamatorio.

¿Qué es el aliviador antiinflamatorio (AIR) y en qué se diferencia del MART? El AIR es un inhalador de rescate que contiene ICS a dosis baja más un broncodilatador de acción rápida (ICS-formoterol o ICS-salbutamol). Cuando se usa solo a demanda, sin tratamiento de mantenimiento, se denomina AIR-only y corresponde a los Pasos 1–2. El MART es el régimen en el que el paciente toma ICS-formoterol todos los días como mantenimiento y además el mismo inhalador a demanda; corresponde a los Pasos 3–5 y solo es posible con ICS-formoterol.

¿Qué hago con un paciente que ya toma ICS-LABA con salmeterol y quiero pasarlo a Track 1? Debe cambiar el inhalador de mantenimiento a ICS-formoterol. Nunca añada ICS-formoterol como rescate manteniendo un ICS-LABA con un LABA distinto del formoterol: falta evidencia de seguridad y eficacia y puede asociarse a mayores efectos adversos.

¿Debo evitar el término “asma leve”? GINA sugiere evitarlo siempre que sea posible o, si se usa, acompañarlo del recordatorio de que los pacientes con síntomas infrecuentes pueden sufrir exacerbaciones graves o fatales, y de que ese riesgo se reduce sustancialmente con tratamiento con ICS. Además, “asma leve” es una etiqueta retrospectiva y por tanto no sirve para decidir qué pacientes son candidatos a tratamiento de Paso 1 o 2.

Escrito por

Juan Camilo Gelvez

Medico Residente en Medicina Critica y Cuidado Intensivo

GINA 2026: guía completa de la nueva Estrategia Global para el Manejo y la Prevención del Asma

Índice de contenidos

1. Qué es el informe GINA y cómo se elabora

Por qué merece la pena leer la letra pequeña

Metodología y niveles de evidencia

Un cambio de nomenclatura que afecta a todo el documento

2. Resumen ejecutivo: los cambios de 2026 de un vistazo

El mensaje del Día Mundial del Asma 2026

3. El gran bloque de 2026: los cuatro algoritmos de asma aguda

3.1. Lo primero: ¿es asma?

3.2. Banderas rojas de asma fatal o casi fatal

3.3. Clasificación estandarizada de la gravedad (≥6 años)

3.4. La escala PRAM: recomendación fuerte en menores de 18 años

3.5. Anafilaxia: la adrenalina va primero

3.6. Oxígeno: umbrales y objetivos rebajados

3.7. SABA: dosis más conservadoras y toxicidad real

Dosis de broncodilatador por gravedad (≥6 años)

3.8. ICS-formoterol en la crisis leve: una novedad con lógica de continuidad

3.9. Técnica con pMDI y cámara: dos precisiones que cambian la dosis entregada

3.10. Función pulmonar en la crisis y confirmación del diagnóstico

3.11. Corticoides sistémicos: dosis y duración

3.12. Tratamientos coadyuvantes: qué sí y qué no

3.13. Criterios de ingreso frente a alta desde urgencias

3.14. El alta es parte del tratamiento

3.15. OCS stewardship: la optimización del uso de corticoides orales

4. Diagnóstico en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años

4.1. La definición, sin cambios

4.2. Los fenotipos clínicos y su utilidad limitada

4.3. Criterios diagnósticos

Pilar 1: patrón sintomático

Pilar 2: limitación variable del flujo aéreo espiratorio confirmada

4.4. La decisión de 2026 sobre el criterio de respuesta broncodilatadora

4.5. El principio “probar antes de tratar”

4.6. Biomarcadores tipo 2 en el diagnóstico

Variabilidad de los biomarcadores: la tabla que conviene conocer

4.7. Diagnóstico diferencial por grupos de edad

5. Evaluación: control, riesgo y gravedad

5.1. Los dos dominios del control del asma

A. Control sintomático reciente (últimas 4 semanas)

B. Factores de riesgo de resultados adversos

5.2. Nuevas herramientas de evaluación en 2026

5.3. Herramientas numéricas clásicas: matices de 2026

5.4. Función pulmonar en el seguimiento

5.5. Gravedad del asma: por qué GINA quiere que deje de decir “asma leve”

5.6. Distinguir asma no controlada de asma grave

6. Tratamiento en adultos y adolescentes: Track 1 y Track 2

6.1. El principio que ordena todo lo demás

6.2. Terminología: cuatro términos que hay que usar con precisión

6.3. Los dos tracks

Track 1 (preferido): el aliviador es ICS-formoterol a dosis baja

Track 2 (alternativa): el aliviador es ICS-SABA o, si no está disponible, SABA

6.4. Por qué GINA prefiere el Track 1

Las cifras

6.5. Dosis del Track 1: la tabla operativa

6.6. Track 2: el ICS-SABA llega al Paso 1

6.7. El cambio en el lenguaje sobre la “dosis máxima”

6.8. Tratamiento inicial en adultos y adolescentes

6.9. ¿Empezar en el Paso 3 con MART en lugar de en los Pasos 1–2?

6.10. Tabla de dosis de corticoides inhalados

Adultos y adolescentes (≥12 años) — mcg/día

Niños de 6 a 11 años — mcg/día

6.11. Paso 5: LAMA, triple terapia y otras opciones

LAMA añadido

MART en el Paso 5

Ensayo corto de ICS-LABA a dosis alta

Azitromicina

Tratamiento guiado por esputo

Termoplastia bronquial

Corticoides orales de mantenimiento

6.12. Broncodilatadores no recomendados

6.13. Otras opciones con menor evidencia

6.14. Vacunación

7. Tratamiento en niños de 6 a 11 años

7.1. Qué cambia en 2026

7.2. El estudio CARE

7.3. El vacío de evidencia del Paso 2 — y cómo lo resuelve GINA

7.4. Los pasos de tratamiento en niños de 6 a 11 años

7.5. Tratamiento inicial en niños de 6 a 11 años

7.6. Evidencia por pasos en escolares

8. Ajuste del tratamiento: subir, bajar y encontrar la dosis mínima eficaz

3.15. ***OCS stewardship*: la optimización del uso de corticoides orales**