DEFINICIÓN DEL PERÍODO POSPARTO
Existe consenso en que el período posparto comienza con el parto del bebé. El final está menos definido, pero a menudo se considera de seis a ocho semanas después del parto porque los efectos del embarazo en muchos sistemas han regresado en gran medida al estado anterior al embarazo en este momento. Sin embargo, todos los sistemas de órganos no regresan a la línea de base dentro de este período y el regreso a la línea de base no es necesariamente lineal a lo largo del tiempo. Por esta razón, el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos considera que la atención posparto se extiende hasta 12 semanas después del parto. Algunos investigadores han considerado que las mujeres están en el posparto hasta 12 meses después del parto.
HALLAZGOS Y CAMBIOS POSPARTO
Temblores: Se observan temblores o escalofríos posparto en el 25 al 50 por ciento de las mujeres. Los temblores generalmente comienzan de 1 a 30 minutos después del parto y duran de 2 a 60 minutos. Se desconoce la causa; puede ser una respuesta a una caída de la temperatura corporal después del trabajo de parto, hemorragia fetal-materna, émbolos microamnióticos, separación de la placenta, anestesia, bacteriemia o administración de ciertos medicamentos (p. ej., misoprostol).
Involución uterina
Signos y síntomas: Inmediatamente después de la salida de la placenta, el útero comienza a volver a su tamaño y condición no embarazada, un proceso denominado involución uterina. La contracción de los haces de músculos miometriales entrelazados contrae los vasos intramiometriales e impide el flujo sanguíneo, que es el principal mecanismo que previene la hemorragia en el sitio placentario. La retracción del miometrio (braquistasis) es una característica única del músculo uterino que le permite mantener su longitud acortada después de sucesivas contracciones. La contracción inadecuada del miometrio dará como resultado una atonía (es decir, un útero blando y cenagoso), que es la causa más común de hemorragia posparto temprana. Además de la contracción del miometrio, los vasos grandes en el sitio de la placenta se trombosan, que es un mecanismo hemostático secundario para prevenir la pérdida de sangre.
Inmediatamente después del parto, el fondo normalmente es firme, no doloroso, globular y se encuentra a medio camino entre la sínfisis del pubis y el ombligo. En las siguientes 12 horas, se eleva justo por encima o por debajo del ombligo, luego retrocede aproximadamente 1 cm/día para volver a situarse a medio camino entre la sínfisis del pubis y el ombligo al final de la primera semana posparto. No es palpable en el abdomen a las dos semanas posparto y alcanza su tamaño normal de no embarazada entre las seis y ocho semanas posparto. Este proceso se ve moderadamente afectado por la sobredistensión uterina previa al parto, la multiparidad y el parto por cesárea (el útero es un poco más grande en estos casos) y por la lactancia (el útero es ligeramente más pequeño a los tres meses posparto en las mujeres que están amamantando). El peso del útero disminuye de aproximadamente 1000g inmediatamente después del parto a 60g de seis a ocho semanas después.
Aunque la evaluación del tamaño uterino se realiza de forma rutinaria en el período posnatal temprano, no hay evidencia de que el tamaño uterino prediga complicaciones.
Hallazgos en la ecografía: La apariencia ecográfica normal del útero posparto se ilustró mediante un estudio prospectivo longitudinal que realizó exámenes ecográficos en los días 1, 3, 7, 14, 28 y 56 posparto en 42 mujeres con partos vaginales a término sin complicaciones [8] . El útero estaba vacío con mayor frecuencia en el puerperio temprano (días 1 y 3), se observaron líquidos y detritos en toda la cavidad en la parte media del puerperio (día 14), mientras que se caracterizó el puerperio tardío (días 28 y 56) por una cavidad vacía que apareció como una delgada línea blanca. Ocasionalmente se observó gas endometrial. Puede observarse gas en la cavidad uterina después de una cesárea o después de la evacuación manual de la placenta [9]. Otros han informado que el material ecogénico intrauterino se ve comúnmente en las primeras 48 horas después del parto vaginal y no está asociado con la cantidad o duración del sangrado.
Estas observaciones sugieren que la presencia de material ecogénico puede ser un hallazgo normal y no necesita cambiar el manejo clínico en pacientes que no tienen sangrado abundante o signos de infección uterina. Sin embargo, en mujeres con fiebre y/o sangrado, una masa ecogénica puede representar productos retenidos de la concepción.
Loquios: La porción basal de la decidua permanece después de que se separa la placenta. Esta decidua se divide en dos capas: la capa superficial se desprende y la capa profunda regenera el nuevo endometrio, que cubre toda la cavidad endometrial para el día 16 posparto. El derramamiento normal de sangre y decidua se conoce como loquio rubra (rojo/marrón rojizo) y dura los primeros días posteriores al parto. La secreción vaginal se vuelve cada vez más acuosa, llamada loquio serosa (marrón rosado), que dura de dos a tres semanas. Al final, la secreción se vuelve blanca amarillenta, loquio alba. Microscópicamente, los loquios consisten en exudado seroso, eritrocitos, leucocitos, decidua, células epiteliales y bacterias.
El volumen total de secreción loquial posparto es de 200 a 500 ml, que se descarga durante una duración media de un mes. Hasta el 15 por ciento de las mujeres continúan expulsando loquios cuando se les realiza una visita posparto de rutina de seis a ocho semanas después del parto. La duración de los loquios no parece estar relacionada con la lactancia o con el uso de anticonceptivos que contienen estrógeno o solo progesterona, pero las mujeres con diátesis hemorrágicas pueden ser propensas a una mayor duración de los loquios de paso.
Cuello uterino: Después del parto, el cuello uterino está blando y flácido. Pueden encontrarse pequeñas laceraciones en los márgenes del orificio externo. El cuello uterino permanece dilatado de 2 a 3 cm durante los primeros días posparto y está dilatado menos de 1 cm a la semana. El sistema operativo externo nunca recupera su forma anterior a la grávida; la abertura circular pequeña, lisa y regular de la nuligrávida se convierte en una gran hendidura transversal estrellada después del parto. Histológicamente, el cuello uterino no vuelve a la línea de base hasta tres o cuatro meses después del parto.
Vagina, himen, músculos pélvicos: La vagina es espaciosa y suave inmediatamente después del parto. Se contrae lentamente, pero no a su tamaño nuligrávido; las arrugas se restauran en la tercera semana a medida que disminuyen el edema y la vascularización.
El himen es reemplazado por múltiples etiquetas de tejido llamadas carunculae hymenales (myrtiformes).
El estiramiento fascial y el trauma durante el parto dan como resultado la relajación de los músculos pélvicos, que puede no volver al estado anterior a la gestación.
Pared abdominal: La pared abdominal está laxa después del parto, pero recupera la mayor parte, si no todo, de su tono muscular normal durante varias semanas; sin embargo, puede persistir la separación (diástasis) de los músculos rectos del abdomen. Las secuelas a largo plazo pueden incluir molestias abdominales y problemas estéticos, que pueden tratarse de forma conservadora o quirúrgica.
GCh, sofocos, reanudación de la ovulación.
Niveles de gonadotropina coriónica humana (GCh): La caída y desaparición de la GCh en el posparto sigue una curva biexponencial. El tiempo medio de eliminación fue de 12 días en mujeres embarazadas que se sometieron a histerectomía periparto en un estudio. Sin embargo, la duración es más prolongada cuando el útero se deja in situ: los valores de GCh normalmente vuelven a los niveles normales en dos a cuatro semanas después de un parto a término, pero esto puede llevar más tiempo. La preocupación más grave en mujeres con niveles crecientes de GCh posparto es la enfermedad trofoblástica gestacional.
Sofocos: Algunas mujeres informan bochornos en el período posparto, que se resuelven con el tiempo. Se desconoce la causa, pero puede deberse a una disfunción termorreguladora, iniciada a nivel del hipotálamo por la abstinencia de estrógenos después del parto de la placenta. Además, el estado hiperprolactinémico inicial asociado con la lactancia materna deprime la producción de estrógenos.
Reanudación de la ovulación: Las gonadotropinas y los esteroides sexuales se encuentran en niveles bajos durante las primeras dos o tres semanas después del parto. En estudios que utilizaron los niveles de pregnanediol en orina para medir la ovulación en mujeres que no amamantaban, el retorno medio de la menstruación después del parto varió de 45 a 64 días después del parto, y el tiempo medio hasta la ovulación varió de 45 a 94 días, pero ocurrió tan pronto como 25 días después del parto. El setenta por ciento de las mujeres menstruarán en la duodécima semana posparto y del 20 al 71 por ciento de las primeras menstruaciones están precedidas por la ovulación; por tanto, el ciclo es potencialmente fértil.
El grado en que la lactancia materna suprime la secreción de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) está modulado por la intensidad de la lactancia y el estado nutricional materno y la masa corporal. La lactancia representa una carga de energía metabólica. Cuando la nutrición es adecuada y la masa y la composición corporal basal son normales, es menos probable que la lactancia intensiva produzca una supresión prolongada de la GnRH. Cuando la nutrición es inadecuada para satisfacer las demandas de energía tanto de la vida diaria como de la lactancia, es más probable que la supresión de GnRH persista durante un período de tiempo prolongado, lo que resulta en una oligo o anovulación prolongada. Durante la lactancia materna exclusiva, aproximadamente el 40 por ciento de las mujeres permanecerán amenorreicas a los seis meses después del parto. La amenorrea durante la lactancia puede estar relacionada, en parte, con niveles más altos de prolactina en comparación con las mujeres que ovulan durante la lactancia, ya que la prolactina inhibe la liberación pulsátil de GnRH del hipotálamo. En un estudio, algunas mujeres que amamantaron exclusivamente (al menos seis episodios de lactancia / día con un total de más de 80 minutos en 24 horas) tuvieron niveles basales elevados de prolactina y amenorrea durante un año o más después del parto.
Congestión mamaria: La congestión mamaria da como resultado la plenitud y firmeza de los senos, que se acompaña de dolor y sensibilidad. El área afectada varía desde la afectación principalmente areolar en algunas madres, la afectación más periférica en otras y, en algunas madres, la afectación tanto periférica como areolar. La ingurgitación primaria se debe al edema intersticial y al inicio de una producción abundante de leche. Por lo general, ocurre entre las 24 y las 72 horas posteriores al parto, con un rango normal de uno a siete días; la sintomatología máxima tiene un promedio de tres a cinco días después del parto. La congestión secundaria suele ocurrir más tarde si el suministro de leche de la madre excede la cantidad de leche extraída por su bebé.
La congestión mamaria es incómoda y puede dar lugar a una leve elevación de la temperatura durante un breve período de tiempo; sin embargo, cualquier fiebre debe impulsar una investigación para descartar una fuente infecciosa. La afección se resuelve espontáneamente en unos pocos días, pero se necesitan cuidados de apoyo.
En las mujeres que no están amamantando, el uso de un sostén ajustado y evitar la estimulación mamaria suprime la lactancia en 60 a 70 por ciento de las pacientes y es el tratamiento recomendado; no hay estudios de alta calidad que comparen el uso de enfoques no farmacológicos con ningún tratamiento. No se recomienda la terapia con medicamentos para la supresión de la lactancia porque los riesgos asociados con todos los medicamentos disponibles actualmente superan cualquier beneficio.
Piel y cabello
- Las estrías, si están presentes, se desvanecen de rojo a plateado pero son permanentes.
- La piel del abdomen puede permanecer laxa si ocurre una rotura extensa de las fibras elásticas durante el embarazo.
- El cloasma se resuelve, aunque se desconoce el momento.
- El aumento en la proporción de cabello «en crecimiento» o anágeno en relación con el cabello «en reposo» o telógeno durante el embarazo se invierte en el puerperio. El efluvio telógeno es la pérdida de cabello que se observa comúnmente entre uno y cinco meses después del parto. Por lo general, se autolimita con la restauración de los patrones normales del cabello entre 6 y 15 meses después del parto.
Pérdida de peso fisiológica: la pérdida de peso media desde el parto del feto, la placenta y el líquido amniótico es de 13 libras (6 kg). La contracción del útero y la pérdida de líquido loquial y el exceso de líquido intra y extracelular provocan una pérdida adicional de 5 a 15 libras (2 a 7 kg) durante el puerperio. Aproximadamente la mitad del aumento de peso gestacional se pierde en las primeras seis semanas después del parto, con una tasa de pérdida más lenta durante los primeros seis meses después del parto.
Sistema cardiovascular: Los cambios fisiológicos en el sistema cardiovascular son particularmente importantes en mujeres con una enfermedad cardíaca subyacente. Dentro de los primeros 10 minutos después de un parto vaginal a término, el gasto cardíaco y el volumen sistólico aumentan aproximadamente en un 60 y 70 por ciento, respectivamente. Una hora después del parto, tanto el gasto cardíaco como el volumen sistólico permanecen aumentados (aproximadamente en un 50 y un 70 por ciento, respectivamente) mientras que la frecuencia cardíaca disminuye en un 15 por ciento; la presión arterial permanece sin cambios. Los aumentos en el volumen sistólico y el gasto cardíaco son probablemente el resultado de una precarga cardíaca mejorada por la autotransfusión de sangre de la placenta del útero al espacio intravascular. A medida que el útero se descomprime después del parto, una reducción en la compresión mecánica de la vena cava permite un aumento adicional de la precarga cardíaca.
Un estudio que evaluó el gasto cardíaco y el volumen sistólico en 15 pacientes sanas sin trabajo de parto a las 38 semanas de gestación y nuevamente a las 2, 6, 12 y 24 semanas posparto demostró una disminución gradual del gasto cardíaco de 7,42 L/min a las 38 semanas de gestación a 4,96 L/min a las 24 semanas posparto. Tan pronto a las dos semanas después del parto, hubo reducciones sustanciales en el tamaño y la contractibilidad del ventrículo izquierdo en comparación con los embarazos a término.
Sistema hematológico: Los cambios hematológicos relacionados con el embarazo vuelven a los valores iniciales entre 6 y 12 semanas después del parto. Dentro de este rango, la tasa y el patrón de resolución de los cambios relacionados con el embarazo de parámetros hematológicos específicos varían. Es importante destacar que el estado protrombótico tarda semanas en resolverse, por lo que las mujeres en el posparto siguen teniendo un mayor riesgo de enfermedad tromboembólica.
El hematocrito puede disminuir inicialmente debido a la pérdida de sangre asociada con el parto, pero comienza a aumentar nuevamente. El volumen plasmático disminuye debido a la diuresis y la hemoconcentración. Los valores del hematocrito vuelven a la normalidad en 3-5 días después del parto a medida que el volumen plasmático comienza a aumentar. La discrepancia en los valores de hemoglobina en la fase posparto se debe a la variabilidad en el volumen plasmático debido a los cambios de líquidos. Los estudios que evalúan los valores longitudinales de hemoglobina en la fase posparto indican que se necesitan al menos de 4 a 6 meses para restaurar la caída de hemoglobina inducida por el embarazo a estados de no embarazo. La paciente puede desarrollar leucocitosis (aproximadamente 25 000 / mm ^ 3) debido al estrés asociado con el trabajo de parto. El recuento de glóbulos blancos vuelve a los valores previos al embarazo en cuatro semanas. La trombocitopenia gestacional se resuelve en 4 a 10 días después del parto a medida que aumenta el recuento de plaquetas en respuesta al consumo de plaquetas durante el parto. Durante el embarazo, la actividad del fibrinógeno, el factor VII, VIII, X, XII, el factor de von Willebrand y la ristocetina aumentan significativamente a medida que avanza la gestación para prepararse para el parto y prevenir la pérdida excesiva de sangre. En el período posparto temprano, los niveles de fibrinógeno aún son altos y las plaquetas comienzan a elevarse a valores normales. El plasminógeno tisular, una enzima responsable de la lisis del coágulo, no aumenta ni se normaliza en el período posparto temprano. Durante el embarazo, el estado de hipercoagulabilidad se resuelve gradualmente después del nacimiento, ya que los niveles de factor de coagulación se normalizan entre las 8 y 12 semanas posteriores al parto. Los cambios en el sistema de coagulación confieren un mayor riesgo de fenómenos tromboembólicos que son aproximadamente diez veces mayores durante el embarazo y veinte veces durante el período posparto temprano. Además, las pruebas in vitro para evaluar o predecir la posibilidad de tromboembolismo, como las pruebas de dímero d, ensayo de productos de degradación de fibrina, son menos fiables en el período posparto inmediato.
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