Introducción
La encefalopatía hepática (EH) representa una disfunción cerebral causada directamente por insuficiencia hepática y/o derivación portosistémica (DPS) que se manifiesta como un amplio espectro de déficits neurológicos y psiquiátricos que van desde déficits subclínicos hasta coma.
Clasificación de la EH
Para captar la complejidad y la amplitud de la EH, las recientes directrices combinadas EASL-AASLD de 2014 han integrado cuatro factores característicos en la clasificación de la EH (véase la Tabla 1): (1) enfermedad subyacente, (2) gravedad de la manifestación, (3) evolución temporal y (4) factores desencadenantes. La gravedad de la manifestación se adaptó de los criterios West Heaven (WH) y se fusionó con tres definiciones más recientes: EH mínima, EH encubierta y EH manifiesta. En esta revisión de cuidados críticos, nos centraremos en la EH manifiesta (tipos A y C). Si bien los criterios WH siguen siendo la herramienta de estadificación para la gravedad de la EH, existen diferencias significativas en las implicaciones del grado de EH entre las diferentes categorías de la enfermedad.
Encefalopatía hepática, edema cerebral y mortalidad en la insuficiencia hepática aguda y encefalopatía hepática tipo C manifiesta
El edema cerebral (EC) a nivel celular (edema citotóxico) o intersticial (edema vasogénico) es un sello fisiopatológico distintivo de la EH tanto en la insuficiencia hepática aguda como crónica. En la insuficiencia hepática crónica, la aparición de EC no es evidente a nivel macroscópico. Por lo tanto, el edema no es visible en las imágenes cerebrales convencionales, lo que no preocupa al médico por una presión intracraneal (PIC) elevada. En la insuficiencia hepática aguda, la hipertensión intracraneal (HI) es una preocupación inminente para el médico. El término hipertensión intracraneal (HI), específico de la IHA, implica tanto una causa como un efecto. La causa se refiere al EC difuso visible en las imágenes cerebrales y el efecto se refiere a la PIC elevada y la hernia transtentorial inminente si no se trata.
La insuficiencia hepática aguda (IHA) es una enfermedad devastadora con una mortalidad de hasta el 40-50% debido a la insuficiencia multiorgánica progresiva. El empeoramiento de la EH en la IHA presagia un pronóstico desalentador. La EH de grado IV precede al desarrollo de edema cerebral y HI, que culmina en hernia transtentorial. Históricamente, la progresión de EH a hernia transtentorial representaba hasta el 75-80% de las muertes en IHA. Con la mejora de la atención en la UCI centrada en intervenciones neuroprotectoras, la mortalidad atribuible a HI se sitúa entre el 10% y el 20%.
A pesar de la ausencia de HI, el diagnóstico de EH en la insuficiencia hepática crónica se asocia con una mortalidad del 50% al año. La correlación entre la EH de tipo C y el aumento de la mortalidad en la cirrosis ha sido difícil de descifrar debido a la heterogeneidad de la aparición y al impacto de la insuficiencia multiorgánica acumulada. La insuficiencia hepática aguda sobre crónica (IFAC) sigue siendo un término en búsqueda de una definición más precisa que capture con precisión un subgrupo dominante de cirróticos descompensados con tasas de mortalidad a corto plazo desproporcionadamente altas atribuibles a la insuficiencia multiorgánica. En el reciente estudio European Canonic, la ACLF se definió claramente por la secuencia y la gravedad de la disfunción orgánica, lo que permitió una mejor comprensión de las implicaciones de la EH en este subgrupo de pacientes críticos. La EH, tanto en la cirrosis descompensada como en la ACLF, se asoció de forma independiente con un aumento de la mortalidad. Sin embargo, la mortalidad por EH asociada a la ACLF fue significativamente peor que en la cirrosis descompensada, por lo que justifica una monitorización más estrecha y un traslado temprano a la UCI.
A diferencia de la ALF, la HI no se presenta en la cirrosis descompensada, pero se reporta con poca frecuencia en la ACLF. La rara ocurrencia de HI en la ACLF se basa en la agudeza de la lesión hepática, más que en la cronicidad de la enfermedad hepática. Un estudio retrospectivo más reciente observó que el edema cerebral que conduce a hernia amigdalina y muerte se observó en el 4% (3/48) de los pacientes con ACLF.
Fisiopatología
No existe una etiología única atribuible para la EH. La EH es el resultado de una interacción compleja entre el amoníaco cerebral, la inflamación, las vías de neurotransmisión alteradas y la disautorregulación hemodinámica cerebral. La hiperamonemia continúa desempeñando un papel significativo en la patogénesis de la EH. También se cree que el amoníaco produce edema cerebral citotóxico y vasogénico, insuficiencia energética cerebral, acumulación intracelular excesiva del osmolito glutamina y alteraciones en las proteínas integrales de membrana acuaporina-4. El amoníaco también causa despolarización de la membrana, entrada de calcio, liberación de glutamato, activación de proteasas y producción de radicales libres que causan nitración de proteínas neuronales y daño mitocondrial. La Figura 1 proporciona una representación gráfica de los diversos mecanismos neurotóxicos en la hiperamonemia. La homeostasis del amoníaco es un proceso complejo que depende de múltiples sistemas orgánicos. El amoníaco generado en el intestino se desintoxica a glutamina y urea por el hígado y la urea a su vez se excreta por los riñones. La desintoxicación secuencial defectuosa del amoníaco por el hígado y el riñón debido a la insuficiencia multiorgánica en la insuficiencia hepática aguda y la insuficiencia hepática aguda crónica (ACLF) explica considerablemente el empeoramiento de la EH. El músculo y el cerebro (astrocitos) representan sistemas auxiliares de desintoxicación del amoníaco que convierten el amoníaco tóxico en glutamina. La acumulación resultante de glutamina en los astrocitos es osmóticamente activa y, por lo tanto, causa hinchazón intracelular (edema citotóxico). Por lo tanto, en la cirrosis caquéctica y catabólica terminal, el músculo esquelético proporciona un refugio mínimo al cerebro contra el amoníaco. Un nivel de amoníaco plasmático medido en un paciente solo revela una pequeña fracción del proverbial iceberg, con la mayor parte neta del amoníaco oculta en forma de glutamina. El exceso de glutamina solo puede eliminarse indirectamente a través de la función hepática y renal intactas, sin las cuales la glutamina se convierte en un precursor para generar más amoníaco. Las figuras 2 y 3 proporcionan una representación gráfica simplificada de este proceso.
El edema cerebral maligno que resulta en hipertensión intracraneal y hernia cerebral parece depender de mecanismos secundarios específicos de la IHA. Si bien el edema citotóxico es una característica explícita en la EH, su contribución inmediata al edema maligno o la hipertensión intracraneal es dudosa. En cirróticos con EH, el edema citotóxico está presente a nivel celular, pero a menudo no es apreciable en la TC. Se cree que el edema vasogénico se produce temporalmente después del edema citotóxico y es atribuible tanto directa como indirectamente al amoníaco. La perfusión de lujo debido al aumento del flujo sanguíneo cerebral y la autorregulación deteriorada parece ser un proceso específico de la IHA que explica el desarrollo del edema cerebral maligno y la hipertensión intracraneal. Los mecanismos que impulsan este proceso incluyen la pérdida de la integridad de la barrera hematoencefálica, el fallo de la bomba ATPasa con la consiguiente hiperemia debido a la pérdida de la autorregulación cerebrovascular, el aumento de la producción de NO debido al aumento de la actividad de la óxido nítrico sintasa neuronal, la regulación positiva de la ciclooxigenasa con el aumento de la producción de prostaglandinas y eicosanoides que resulta en hiperemia y aumento del flujo sanguíneo cerebral. La hiponatremia se presenta con frecuencia en la insuficiencia hepática aguda (IFA) y probablemente contribuye al aumento del agua intersticial y al edema cerebral. Un objetivo de sodio plasmático más alto se asocia con una menor incidencia de hipertensión intracraneal.
En la insuficiencia hepática crónica, el cerebro tiene tiempo para adaptarse a los efectos nocivos de la exposición crónica al amoníaco. Los astrocitos cerebrales tienen la capacidad de convertir el amoníaco en glutamina. En la insuficiencia hepática crónica, la acumulación intracelular de glutamina se compensa con la exportación de osmoles orgánicos (mioinositol y taurina) desde los astrocitos para mantener el equilibrio osmótico y mitigar el desarrollo de edema citotóxico.
La glutamina, a su vez, impide la recaptación de glutamato, que se acumula en el espacio postsináptico. En la insuficiencia hepática crónica, se produce una disminución compensatoria de los receptores de glutamato en la membrana postsináptica, lo que podría explicar el enlentecimiento psicomotor y la somnolencia observados en la EH. Otros mecanismos de la EH incluyen el tono GABAérgico elevado producido por la estimulación de los receptores TGR5 y el aumento de la producción de neuroesteroides por la activación de los receptores periféricos de benzodiazepinas.
El hígado con insuficiencia hepática desencadena una respuesta inflamatoria sistémica con activación del sistema inmunitario y liberación de citocinas, como IL-6, IF-α y TNF-α. El mecanismo del aumento de citocinas implica la activación de receptores tipo Toll, que activan las células de Kupffer, las cuales a su vez activan las cascadas de señalización y la transcripción de citocinas proinflamatorias. Estas citocinas aumentan el flujo sanguíneo cerebral y la permeabilidad al amoníaco. Si bien este proceso contribuye a la EH en la insuficiencia hepática crónica, se manifiesta a gran escala en la IHA.
Amoníaco
Se ha demostrado en múltiples estudios que el amoníaco, como agente causal de la encefalopatía hepática, está directamente correlacionado con la misma en una población, pero no en un individuo. El amoníaco no tiene un valor diagnóstico, pronóstico ni estadificación real en la encefalopatía hepática si se encuentra elevado. Sin embargo, debería estar elevado en la EHM (encefalopatía hepática manifiesta) y, si se observa un valor normal, debe cuestionarse el diagnóstico de EHM. Se cree que el amoníaco altera primero la barrera hematoencefálica al causar disfunción mitocondrial y la generación de radicales libres. Una vez superada la barrera hematoencefálica, el mecanismo por el cual el amoníaco causa cambios en el cerebro se relaciona principalmente con su combinación con glutamato para formar glutamina (a través de la glutamina sintasa), que a su vez causa edema citotóxico en los astrocitos. Los astrocitos son los que se han estudiado más a fondo, aunque se asume que las neuronas se ven afectadas de forma similar y presentan disfunción.
Sorprendentemente, a pesar de la presencia de edema cerebral, los estudios en animales no han mostrado un aumento de la presión intracraneal en la encefalopatía hepática crónica, aunque los pacientes con insuficiencia hepática aguda han mostrado hiperemia cerebral y aumento de la presión intracraneal, que se manifiesta como convulsiones. Se cree que las razones propuestas para la falta generalizada de aumento de la presión intracraneal y, por lo tanto, la ausencia de convulsiones se deben a que la mayoría de los pacientes con cirrosis tienen una atrofia cerebral preexistente (pacientes con cirrosis alcohólica en particular) y posiblemente a la extrusión intracelular de mioinositol como fenómeno compensatorio al aumento de la osmolalidad intracelular. El trasplante de hígado exitoso parece revertir toda la evidencia de edema cerebral pretrasplante y los cambios neurológicos asociados. Además del estrés oxidativo inducido por el edema cerebral, los receptores NMDA y los radicales libres pueden modular la neurotoxicidad relacionada con el amoníaco.
Inflamación sistémica y microbioma
La evidencia de la participación del microbioma humano en la encefalopatía hepática es cada vez mayor. La cirrosis, independientemente de su etiología, produce disbiosis, que consiste en un cambio en la proporción de bacterias autóctonas intestinales nativas (Firmicutes) con respecto a las especies dañinas (Bacteroidetes y Actinobacteria). La disbiosis se correlaciona con la inflamación sistémica en la cirrosis. Se han explorado numerosos mecanismos potenciales. Los mecanismos propuestos inicialmente exploraron el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado relacionado con el aumento de la producción de endotoxinas, combinado con una mayor permeabilidad intestinal. Estos estudios explicaron la endotoxemia observada en la cirrosis y sus complicaciones. Otro mecanismo potencial es la reducción de la producción de ácidos biliares relacionada con la cirrosis, que modula la microbiota intestinal humana. Se cree que la EHM y la EHE (encefalopatía hepática encubierta) están moduladas en parte por la inflamación sistémica. Se ha informado que estos marcadores elevados de inflamación están presentes al inicio de estas afecciones, pero posteriormente se ha demostrado que es la disbiosis la que probablemente sea el principal impulsor de la inflamación sistémica.
Ácido 𝛄-aminobutírico (GABA)
Existe evidencia limitada de la participación de este neuroquímico en la patogénesis de la encefalopatía hepática. La observación original de esta teoría se realizó en modelos animales. La evidencia en humanos provino de la reversión de la encefalopatía hepática con el antagonista del GABA flumazenil, que mostró cierto beneficio en pacientes seleccionados en un estudio europeo. Desde entonces, se han realizado pocos estudios que exploren el GABA como etiología de la encefalopatía hepática. Sin embargo, existe evidencia de que diferentes áreas del cerebro se ven afectadas por las vías GABAérgicas durante la EHM, lo que se correlaciona con una reducción del aprendizaje y la cognición.
Desequilibrio de aminoácidos plasmáticos
Los aminoácidos aromáticos, en particular el triptófano, se implicaron en la patogénesis del coma hepático a mediados de la década de 1960. Esta observación despertó el interés por el papel de otros aminoácidos en la encefalopatía hepática. Se propuso la teoría de la interacción del amoníaco con los aminoácidos aromáticos debido a los cambios observados con el triptófano, la levodopa (l-3,4-dihidroxifenilalanina) y otros aminoácidos aromáticos que se correlacionan con la encefalopatía hepática. La teoría predominante era que, en la enfermedad hepática avanzada, existía una falta de competencia a través de la barrera hematoencefálica (debido a cambios en dicha barrera) entre los aminoácidos aromáticos (fenilalanina, triptófano y tirosina) y los aminoácidos de cadena ramificada (AACR), como la leucina, la isoleucina y la valina. Esto condujo a una acumulación intracerebral de estos últimos. Sin embargo, los ensayos realizados con esta hipótesis, que incluían la infusión de BCAA, no mostraron una reversión significativa de la encefalopatía hepática, aunque los estudios iniciales no fueron controlados. La administración oral de BCAA se ha estudiado y ha demostrado ser beneficiosa para la encefalopatía hepática.
Características clínicas de la encefalopatía hepática en la enfermedad hepática crónica
En pacientes con insuficiencia hepática indiferenciada y función hepática sintética anormal, el primer paso crucial es distinguir si la EH es de tipo A (FHA) o de tipo C (crónica). Este paso ayuda a estratificar el riesgo atribuible a la EH y a determinar las intervenciones neuromonitorización y neuroprotectoras adecuadas. Si bien esto puede parecer intuitivo, la confusión entre estas entidades patológicas es frecuente en la práctica clínica y genera retrasos innecesarios que afectan la evolución del paciente. En la hepatitis autoinmune, diferenciarlas puede ser difícil en ocasiones debido a alteraciones de la función sintética comunes a ambas en las primeras etapas. Para determinarlo, se requiere una historia clínica detallada y una monitorización longitudinal del estado neurológico y la función sintética. En la fase indeterminada, es prudente adoptar una estrategia de manejo de la FHA hasta que el médico pueda determinar con seguridad la gravedad y la cronicidad de la enfermedad.
Si la presentación inicial de EH en la insuficiencia hepática crónica es atípica o grave (EH de grado 3 o 4), es fundamental descartar una etiología alternativa debido a una infección, una anomalía metabólica, un síndrome tóxico, un evento neurovascular o convulsiones mediante una anamnesis precisa, una exploración física, análisis de laboratorio y neuroimagen. Si se observa deterioro del estado mental en la EH (de grado 1 a grado 4) con características típicas y se identifica un factor desencadenante, no se justifica un estudio exhaustivo para una etiología alternativa.
Evaluación neurológica en la EH temprana
La evaluación de la orientación y la prueba de sustracción seriada para evaluar la atención son una de las determinaciones más objetivas de las etapas iniciales de la EH, específicamente de la WH de grado I a II. Otros hallazgos neuropsiquiátricos son más subjetivos y pueden ser difíciles de cuantificar y de establecer tendencias. El Método de Evaluación de la Confusión (CAM ICU) y la Escala de Sedación por Agitación (RASS), más contemporáneos y utilizados en las UCI, pueden aportar beneficios adicionales para discriminar los cambios neuropsiquiátricos y el nivel de excitación, respectivamente; sin embargo, ninguno de ellos ha sido validado adecuadamente en la EH.
Un método adicional, eficiente y objetivo, para monitorizar la progresión o la recuperación de la EH se centra en la clasificación de la asterixis mediante la cuantificación del número de flaps superiores a 30 s (véase la Tabla 2). El temblor grueso o la jactilación, si bien son comunes en la EH, no deben confundirse con asterixis. Las sacudidas mioclónicas negativas, diferenciables de la asterixis en la EH, se pueden observar con frecuencia en la toxicidad por opioides y la acidosis respiratoria descompensada, y con menos frecuencia en la uremia grave y otros trastornos neurológicos.
En los grados más graves de EH, el uso de la Escala de Coma de Glasgow es útil, apropiado y ha sido validada en EH, lo que puede proporcionar información más inmediata sobre la trayectoria neurológica. Una limitación de los criterios WH, así como de otras escalas de EH desarrolladas, es el efecto techo en pacientes en coma. La Escala de Coma de Glasgow permite una discriminación más precisa de los grados avanzados de EH (véase la Tabla 3).
Examen físico en la encefalopatía hepática
Un examen neurológico completo en la EH grave probablemente revelará signos de localización falsos, como disfunción pupilar transitoria, mirada disconjugada, desviación de la mirada, balanceo ocular, postura decorticada y descerebrada, hiperreflexia, elevación plantar, así como otros hallazgos menos frecuentes. Estos hallazgos suelen ser transitorios y se resuelven o cambian en cuestión de horas. Se han reportado casos de déficits focales reversibles que simulan un ictus atribuible a la EH grave, pero afortunadamente no son comunes.
Pruebas de laboratorio
El amoníaco es la neurotoxina que mejor se caracteriza y que precipita la encefalopatía hepática. Sin embargo, una concentración sérica elevada de amoníaco no es necesaria para el diagnóstico y no es específica de la encefalopatía hepática. Además, los niveles de amoníaco se ven influenciados por factores como la obtención y la manipulación de la muestra de sangre. Los niveles séricos de amoníaco no deben utilizarse para detectar encefalopatía hepática en pacientes asintomáticos o con alteraciones del estado mental en ausencia de cirrosis o una derivación portosistémica.
Se deben realizar otras pruebas de laboratorio de rutina para descartar otras causas de alteraciones del estado mental (p. ej., hipoglucemia, uremia, alteraciones electrolíticas e ingesta de alcohol) y para buscar afecciones que puedan haber precipitado la encefalopatía hepática.
Amoníaco
El aumento de los niveles de amoníaco en sangre en pacientes con cirrosis es consecuencia del deterioro de la función hepática y de la derivación de la sangre alrededor del hígado. La atrofia muscular puede contribuir, ya que el músculo es un sitio importante para la eliminación extrahepática de amoníaco. El riñón puede producir grandes cantidades de amoníaco en caso de hemorragia gastrointestinal, depleción de volumen e hipopotasemia.
La medición de la concentración sérica de amoníaco en pacientes con sospecha de encefalopatía hepática sigue siendo controvertida, ya que los niveles de amoníaco se elevan de forma inconsistente. La medición de los niveles séricos de amoníaco no es necesaria para establecer el diagnóstico de encefalopatía hepática ni para el seguimiento a largo plazo de pacientes con cirrosis. Los niveles de amoníaco tampoco mejoran la probabilidad preprueba de encefalopatía hepática manifiesta. Además, los niveles de amoníaco pueden estar elevados en diversas afecciones no hepáticas (tabla 4).
| Síndrome de Reye Hemorragia gastrointestinal Enfermedad renal Infección del tracto urinario por un microorganismo productor de ureasa (p. ej., Proteus mirabilis) Ureterosigmoidostomía Choque Esfuerzo muscular intenso/ejercicio intenso Tabaquismo Hiperamonemia transitoria en recién nacidos Ciertos errores congénitos del metabolismo (defectos del ciclo de la urea y acidemia orgánica) Cualquier causa de derivación portosistémica de la sangre Nutrición parenteral Después de quimioterapia de dosis alta Fármacos como: Ácido valproico Barbitúricos Narcóticos Diuréticos Alcohol Intoxicación por salicilatos Infección sistémica por Mycoplasma hominis o Ureasplasma spp. en receptores de trasplante de pulmón |
Ni la concentración arterial ni la venosa de amoníaco son útiles para el cribado de encefalopatía hepática. Sin embargo, los pacientes con cirrosis y coma que presentan niveles bajos de amoníaco deben ser evaluados para descartar otras causas de alteraciones del estado mental.
Pruebas psicométricas
Las pruebas psicométricas que se realizan habitualmente a pie de cama no son lo suficientemente sensibles para detectar cambios sutiles en la función mental. Por ello, se han evaluado varias pruebas psicométricas que cuantifican el deterioro de la función mental en pacientes con estadios leves de encefalopatía hepática. Estas pruebas (p. ej., la Escala Psicométrica de Encefalopatía Hepática [PHES]) pueden ser más útiles para detectar déficits menores de la función mental que la evaluación clínica convencional. Se han desarrollado varias pruebas psicométricas, pero ninguna se realiza de forma rutinaria en la práctica clínica.
El uso de pruebas psicométricas es limitado porque muchas son engorrosas y requieren mucho tiempo (hasta dos horas por sesión), su fiabilidad se ve reducida por un efecto de aprendizaje cuando se aplican repetidamente y existe una baja correlación entre ellas. Otro problema de las pruebas psicométricas es su inespecificación (es decir, no pueden diferenciar entre múltiples afecciones subyacentes que podrían dar lugar a resultados similares).
Pruebas psicométricas específicas para evaluar a pacientes con sospecha de encefalopatía hepática incluyen:
✅ Puntuación Psicométrica de Encefalopatía Hepática (PHES) se considera la prueba psicométrica de referencia en estudios de investigación, pero rara vez se realiza en la práctica clínica. PHES consiste en cinco pruebas cronometradas de lápiz y papel. El rendimiento es evaluado por un observador capacitado que también evalúa errores y luego compara los resultados del paciente con los valores normales de la población. La encefalopatía se define como un rendimiento que se encuentra varias desviaciones estándar por debajo de los valores normales de la población.
✅ EncephalApp: EncephalApp es una aplicación para teléfonos inteligentes que incluye una prueba cronometrada de atención basada en el efecto Stroop. Sus resultados se comparan con los valores normales de la población. EncephalApp no se puede realizar en pacientes con daltonismo. Es sensible, pero no específico, para detectar encefalopatía hepática encubierta.
✅ Prueba de Nombramiento de Animales: La Prueba de Nombramiento de Animales (ANT) es una prueba cronometrada (de un minuto) que registra el número de animales únicos identificados por el paciente. El punto de corte óptimo es incierto, pero un estudio informó que <15 animales eran diagnósticos.
Imágenes cerebrales en la EH tipo C manifiesta
En pacientes con EH de bajo grado (WH grado I o II) que presentan déficits focales repentinos, como debilidad en cara, brazos y piernas, clínicamente localizable, se debe realizar una TC si la hemorragia es negativa, seguida de una angiografía-TC inmediata antes de considerar la trombolisis. La RM también sería útil en esta situación si se puede realizar rápidamente. Iniciar la trombolisis con una TC negativa por sí sola no sería suficiente debido a la coagulopatía y al mayor riesgo de sangrado en cirróticos, así como a la posibilidad de que el origen del déficit sea predominantemente una anomalía metabólica y no un fenómeno vascular.
En un estudio unicéntrico de 158 pacientes cirróticos sometidos a pruebas de alteración del estado mental, Joshi et al. revelaron que el 30 % de las TC craneales fueron normales, el 30 % mostró un aumento de la atrofia, el 17 % presentó enfermedad de pequeños vasos y el 16 % presentó hemorragia intracraneal. La prevalencia de hemorragia intracraneal (HIC) en pacientes con ACLF fue mayor que en cirrosis descompensada: se observó un 23% frente a un 9%. Dado este hallazgo, la decisión de realizar imágenes de una EH en un paciente requiere discreción clínica. Si un paciente con EH recurrente presenta su cuadro clínico habitual, presenciado por familiares o personal hospitalario, la imagenología sería menos útil. Si se encuentra a un paciente inconsciente en el suelo, con evidencia de traumatismo por una caída, una caída presenciada o una presentación atípica de EH, se debe realizar una TC. Los hallazgos de Joshi et al. también implican que se debe considerar un umbral más bajo para la realización de una TC en pacientes con ACLF, posiblemente debido a la mayor evidencia de un estado coagulopático, evidenciado por recuentos plaquetarios más bajos, INR más altos y niveles más bajos de fibrinógeno.
Si bien el riesgo de HI que provoque hernia es bajo en la cirrosis, la escasa frecuencia de HI en pacientes con ACLF (4%) se basa en la gravedad de la lesión hepática, más que en la cronicidad de la enfermedad hepática. Por lo tanto, con poca frecuencia, un paciente con ACLF obnubilado, con deterioro abrupto de la función hepática sintética, relativamente joven, con hiperamonemia significativa, inestabilidad hemodinámica, fallo multiorgánico, hiponatremia, procedimiento TIPSS muy reciente o sobrecarga de volumen, debe ser considerado para la realización de estudios de imagen para evaluar edema cerebral y hernia.
La RMN puede ser útil para evaluar características atípicas o EH refractaria por causas alternativas, tanto comunes como raras. Más recientemente, se ha identificado una complicación poco reconocida del tratamiento prolongado con metronidazol para la EH en cirróticos con deterioro de la función renal, con hallazgos explícitos en la RMN. La RMN también puede detectar edema cerebral con mayor precisión que la TC; sin embargo, los pacientes con ACLF poco frecuentes con sospecha de edema cerebral probablemente estén en estado crítico para tolerar una RMN.
Factores Precipitantes de la EH Tipo C Manifestada
Se han reportado factores precipitantes reversibles en hasta el 80% de los pacientes con cirrosis. El reconocimiento oportuno de los factores precipitantes y los factores de confusión comunes ayuda a identificar una causa reversible y afina el enfoque de la investigación y el tratamiento (véase la Tabla 5). Además de los factores precipitantes bien conocidos de la EH, la Tabla 5 también describe los factores de confusión que se solapan con frecuencia en pacientes con cirrosis y que deben considerarse y evaluarse cuando se consideren clínicamente relevantes según la anamnesis y la exploración física.
En el reciente estudio European Canonic, la infección sigue siendo un importante desencadenante de EH episódica, EH recurrente y EH en pacientes con ACLF. A diferencia de estudios previos, la hemorragia digestiva pareció conferir un menor riesgo de desarrollar EH. Las intervenciones endoscópicas tempranas y las mejores estrategias de manejo de las hemorragias digestivas podrían haber contribuido a este cambio de paradigma. Cabe destacar que el Estudio European Canonic identificó una diferencia distintiva en las características clínicas de los pacientes con EH debida a ACLF en comparación con la EH asociada a cirrosis descompensada (véase la Tabla 6). El consumo activo de alcohol se identificó como un desencadenante de EH exclusivo de los pacientes con ACLF. La Tabla 6 diferencia las características clínicas y los desencadenantes de la EH en pacientes con ACLF frente a los pacientes con cirrosis descompensada.
Objetivos del tratamiento de la EH en la insuficiencia hepática crónica
- Identificar si la EH se presenta con cirrosis descompensada o con ACLF.
(a). El paciente con ACLF requerirá un traslado temprano a la UCI debido a la mortalidad inminente a corto plazo.
- Tratamiento de los factores desencadenantes en paralelo con estrategias de soporte en cuidados intensivos para la insuficiencia multiorgánica.
- Inicio de estrategias terapéuticas de primer nivel específicas para la EH.
(a). Reducción de la producción y absorción intestinal de amoníaco.
(b). Suplementación nutricional y de micronutrientes.
- Inicio de estrategias terapéuticas de segundo nivel específicas para la EH.
(c). Dispositivos reductores de amoníaco plasmático e intervenciones no farmacológicas.
(d). Eliminación de shunts portosistémicos espontáneos grandes (SPSS).
(e). Terapias de vías alternativas.
(f). Bloqueo de neurotransmisores.
La distinción entre ACLF y ACLF se ha discutido previamente, y su importancia no se repetirá aquí. La gran mayoría de los pacientes con EH presentan una causa desencadenante: algunas de las más comunes son la hemorragia digestiva alta, infecciones como la peritonitis bacteriana espontánea, hipovolemia e hiperdiuresis, hipopotasemia, alcalosis metabólica y el uso concomitante o abuso de otros fármacos sedantes, en particular las benzodiazepinas. Se debe buscar activamente la causa desencadenante y tratarla en paralelo con el mejor tratamiento de soporte. La mayoría de los pacientes con cirrosis presentan desnutrición proteico-energética, por lo que la restricción proteica no influye en el tratamiento de la EH aguda o crónica. La hipopotasemia debe corregirse. Se debe evitar la hiponatremia, especialmente en la insuficiencia hepática aguda y la insuficiencia hepática aguda crónica (ACLF); sin embargo, se debe evitar la corrección rápida de la administración de Na debido al riesgo de síndrome de desmielinización osmótica.
Estrategias terapéuticas para el manejo de la EH tipo C en la UCI
Estrategias para la reducción del amoníaco plasmático (primer nivel)
1. Reducción de la producción y absorción intestinal de amoníaco
(a). Lactulosa (beta-galactosidofructosa) y lactitol (beta-galactosidosorbitol).
A pesar de la ausencia de beneficios en la mortalidad, estos dos disacáridos no absorbibles son actualmente agentes de primera línea para el tratamiento de la EH. El lactitol no está disponible en Estados Unidos. Debido a la ausencia de disacaridasas específicas en las membranas vellosas del intestino delgado humano, estos disacáridos llegan libremente al colon. En el colon, las bacterias colónicas los descomponen en ácidos, lo que reduce el pH. Esta acidificación favorece la conversión de amoníaco (NH₃) en amonio iónico (NH₃). Debido a su propia naturaleza, el ion amonio es menos permeable que el amoníaco y se absorbe menos en la circulación portal. Además, tanto la lactulosa como el lactitol inhiben las bacterias coliformes amoniagénicas y eliminan el amoníaco al disminuir el tiempo de tránsito. La lactulosa es superior al placebo y a los enemas de agua corriente, y comparable a la neomicina.
La lactulosa se administra generalmente por vía oral a pacientes que están lo suficientemente despiertos como para tragar. La dosis inicial de 30-60 ml puede repetirse cada hora hasta que se produzca una deposición y luego ajustarse a 2-3 deposiciones blandas al día. Se debe tener precaución en pacientes con alteración significativa del estado mental y alto riesgo de aspiración. Además, debe tenerse en cuenta que el objetivo de la administración de lactulosa no es la diarrea profusa: la hipovolemia resultante puede, de hecho, empeorar la encefalopatía. Finalmente, la lactulosa puede causar una distensión gaseosa significativa del intestino delgado en el íleo paralítico y empeorarlo. Un abdomen distendido en un paciente cirrótico grave que recibe lactulosa debe evaluarse para detectar íleo y no asumirse como un aumento de ascitis. La lactulosa también puede administrarse como enema en pacientes comatosos y en aquellos que no pueden tragar o carecen de acceso enteral.
(b). Polietilenglicol (PEG)
Un pequeño estudio aleatorizado en un solo centro demostró que la administración de 4 L de PEG por vía oral o nasogástrica durante 4 h produjo una resolución más rápida de la EH, a pesar de la menor diferencia de amoníaco a las 24 h, en comparación con la terapia estándar con lactulosa. El perfil de seguridad del PEG y su equilibrio electrolítico lo convierten en un complemento atractivo de la lactulosa en la UCI. Un volumen de 4 L sigue siendo un factor de riesgo de aspiración, especialmente en grados avanzados de EH.
2. Antibióticos reductores de amoníaco (Primer Nivel)
(a). Rifaximina
La rifaximina es un antibiótico oral no sistémico con una absorción <0,4%. Presenta actividad antimicrobiana in vitro contra flora grampositiva y gramnegativa, aeróbica y anaeróbica. Las guías actuales de la AASLD/EASL solo recomiendan la rifaximina como tratamiento complementario para la prevención de la recurrencia de la EH manifiesta. No hay suficientes datos sobre el uso de rifaximina como tratamiento de primera línea o como tratamiento único para la EH manifiesta. La rifaximina puede utilizarse en combinación con lactulosa en pacientes con EH manifiesta, ya que el efecto combinado produce una reversión de la enfermedad en el 76% de los pacientes, frente al 50,4% en aquellos que solo reciben lactulosa. A falta de datos más sólidos, la rifaximina 550 mg por vía oral cada 12 horas es un tratamiento complementario razonable para la EH grave o refractaria, especialmente porque presenta un perfil de efectos secundarios más favorable que la neomicina y el metronidazol. La rifaximina añadida a la lactulosa es más eficaz que la lactulosa sola en la prevención de la EH manifiesta.
(b). Neomicina
La neomicina oral se absorbe mínimamente; sin embargo, la administración crónica puede provocar nefrotoxicidad y ototoxicidad. La evidencia sobre el uso y la eficacia de la neomicina en la EH no es sólida, a pesar de estar aprobada por la FDA. Para la EH aguda, se prescribe 1 g cada 6 horas durante un máximo de 6 días, y para la EH crónica, 1-2 g al día. Dadas otras alternativas y la falta de evidencia sólida, probablemente debería limitarse el uso de neomicina.
(c). Metronidazol
No está aprobado por la FDA para el tratamiento de la EH. Un pequeño estudio reveló que es tan eficaz como la neomicina en dosis de 250 mg dos veces al día. La preocupación por la colitis resistente a Clostridium difficile y los efectos neurotóxicos del metronidazol es válida. Tanto la insuficiencia hepática como el deterioro renal son factores predisponentes para el desarrollo de la encefalopatía por metronidazol (EMI), un toxidromo caracterizado más recientemente por hallazgos reversibles e irreversibles en la resonancia magnética.
3. Suplementación nutricional y de micronutrientes (Primer Nivel)
(a). Zinc
Existen varios estudios pequeños sobre la suplementación de zinc en cirrosis, lo que resulta en niveles plasmáticos más bajos de amoníaco y una mejoría de la encefalopatía hepática. La justificación bioquímica se basa en que el zinc es un cofactor en el ciclo de la urea. Dos metaanálisis recientes sobre zinc en la EH revelaron una mejora neuropsiquiátrica significativa, medida mediante la prueba de corrección numérica [46]. En el metaanálisis de Timbol et al., publicado en forma de resumen, la suplementación de zinc proporcionó una reducción estadísticamente significativa en los niveles séricos de amoníaco. Los niveles de zinc están estrechamente relacionados con la función hepática. Los cirróticos con niveles bajos de zinc tienen un mayor riesgo de descompensación hepática y encefalopatía hepática. En la cirrosis con hipoalbuminemia, se pueden reportar niveles bajos de zinc, ya que el 80% del zinc en sangre está unido a la albúmina. Los niveles de zinc no se monitorizan de forma rutinaria a menos que se desarrolle un método para medir el nivel plasmático de zinc libre. En pacientes críticos con EH, la suplementación con zinc tiene el potencial de mejorar el metabolismo del amoníaco con mínimos efectos secundarios. Sin embargo, el uso prolongado de suplementos de zinc en casos de insuficiencia renal concomitante aumenta la posibilidad de toxicidad por zinc.
(b). L-Carnitina
Existen numerosos estudios a pequeña escala e informes anecdóticos sobre los efectos reductores de amoníaco de la suplementación oral con L-Carnitina, lo cual requiere mayor investigación. La carnitina es un cofactor en el metabolismo de los ácidos grasos de cadena larga. Facilita el transporte a través de la membrana mitocondrial mediante la unión a moléculas de acil-CoA y promueve la translocación del citoplasma a la matriz mitocondrial para la β-oxidación. La interrupción del transporte de carnitina provoca la acumulación citosólica de moléculas de acil-CoA, lo que se postula que inhibe el ciclo de la urea. Se ha informado que pacientes con deficiencia de carnitina debido a desnutrición o deficiencia primaria de ácido valproico en intestino corto debido a mutaciones en el gen transportador de cationes orgánicos (OCTN2) presentan hiperamonemia sintomática que mejora con la suplementación con carnitina. Existe evidencia limitada sobre el uso rutinario de l-carnitina en el tratamiento de la EH. Sin embargo, en pacientes cirróticos con antecedentes significativos de desnutrición e hiperamonemia refractaria, la monitorización de los niveles de l-carnitina seguida de la suplementación con l-carnitina hasta que se restablezcan es fisiológicamente viable y podría proporcionar un beneficio con un riesgo mínimo hasta que se disponga de más evidencia.
(c). Suplementación con aminoácidos de cadena ramificada (AACR)
Se ha observado una mejoría en la EH en pacientes tratados predominantemente en el ámbito ambulatorio, sin una mejoría en la mortalidad. La evidencia existente no reveló diferencias entre los AACR, la lactulosa y la neomicina. Sin embargo, sí aumentó el riesgo de náuseas y vómitos. Su papel en la UCI aún no se ha demostrado. Disponer de una alternativa a la lactulosa en pacientes con vasopresores o con riesgo de desarrollar íleo podría ser útil en el ámbito de los cuidados críticos.
4. Dispositivos para la reducción del amoníaco plasmático e intervenciones no farmacológicas (segundo nivel)
(a). Terapia de reemplazo renal continua
La terapia de reemplazo renal continua mediante hemofiltración venovenosa continua con un alto volumen de filtración (90 ml/kg/h) es un método eficaz para reducir rápidamente los niveles séricos de amoníaco plasmático. La depuración de amoníaco está estrechamente relacionada con la tasa de ultrafiltración. Es muy probable que la TRRC se utilice en pacientes con insuficiencia renal aguda que requieran reemplazo renal, y no para la hiperamonemia en sí. Sin embargo, se puede justificar la TRRC en casos de hiperamonemia grave, especialmente en pacientes con insuficiencia renal aguda (IRA) o insuficiencia renal aguda aguda (IRAC), donde el riesgo de hipertensión intracraneal y hernia es significativamente mayor. La hemodiálisis y la TRRC siguen siendo la base para el tratamiento de la hiperamonemia en pacientes con trastornos del ciclo de la urea con un historial clínico comprobado.
(b). Sistema de Recirculación de Adsorbente Molecular (MARS) y dispositivos bioartificiales
El Sistema de Recirculación de Adsorbente Molecular (MARS) es un sistema de desintoxicación sanguínea basado en la diálisis de albúmina que elimina las toxinas ligadas a proteínas (ácidos biliares, bilirrubina, benzodiazepinas endógenas, óxido nitroso) y solubles en agua (amoníaco, creatinina). En EE. UU., MARS está aprobado por la FDA para el tratamiento de la IHA por sobredosis de fármacos o exposición a sustancias tóxicas, así como para el tratamiento de la EH en cirrosis descompensada. Si bien los ensayos con MARS no han demostrado un beneficio en la supervivencia, sí han demostrado consistentemente una mejora en la EH y un perfil de seguridad satisfactorio. Por lo tanto, el uso de MARS para la EH refractaria es una opción potencial. En el caso de los sistemas bioartificiales, el circuito extracorpóreo incluye biorreactores cargados con células hepáticas, lo que teóricamente también podría mejorar la función hepática sintética. Estos dispositivos de asistencia hepática extracorpórea distan mucho de ser ideales y no están ampliamente disponibles; son objeto de investigación.
(c). Hipotermia Terapéutica (Temperatura Objetivo de 34 °C)
La experiencia clínica con la hipotermia leve en la insuficiencia hepática crónica es limitada. Su atractivo en la hepatopatía reside en que contrarresta muchos de los efectos metabólicos del amoníaco, ralentiza el catabolismo proteico y la producción de amoníaco por las bacterias y los riñones. La principal preocupación con la hipotermia en pacientes cirróticos es su potencial agravamiento de la coagulopatía preexistente en pacientes con alto riesgo de sangrado y predisposición a infecciones. En casos raros de hiperamonemia refractaria extrema, la hipotermia puede utilizarse como estrategia neuroprotectora transitoria mientras se busca la depuración del amoníaco plasmático por otras vías.
5. Terapia de vía alternativa (segundo nivel):
(a). Eliminadores de amoníaco: Benzoato de sodio, fenilacetato, fenilbutirato de glicerol, fenilacetato de ornitina
(b). L-Ornitina L-Aspartato (LOLA)
Los eliminadores de amoníaco ayudan a aumentar la depuración de amoníaco y, por lo tanto, a reducir las concentraciones sistémicas. Estos compuestos proporcionan una vía alternativa donde el amoníaco se excreta en la orina como fenilacetilglutamina. Si bien estudios aleatorizados pequeños muestran resultados alentadores, se necesitan ensayos más amplios para definir su papel en la EH en la práctica diaria. Una limitación de estas terapias incluye la necesidad de una función renal intacta para la eliminación de la fenilacetilglutamina. La eficacia del tratamiento con diálisis sigue siendo incierta. El benzoato de sodio es un aditivo/conservante alimentario aprobado por la FDA y, con poca frecuencia, su uso no está permitido en la hiperamonemia refractaria al añadirlo a la alimentación enteral en pacientes con hiperamonemia refractaria y función renal intacta. Sin embargo, la eficacia de esta terapia en la cirrosis no se ha verificado en ensayos a gran escala.
L-ornitina l-aspartato (LOLA): LOLA es un sustrato del ciclo de la urea y estimula la actividad enzimática en los hepatocitos residuales, lo que aumenta la excreción de urea. LOLA mejora significativamente los niveles de EH y amoníaco en comparación con placebo; sin embargo, no mostró diferencias en comparación con la lactulosa. LOLA oral se utiliza con mayor frecuencia para el tratamiento de la EH fuera de EE. UU.
La L-ornitina desempeña un papel fundamental en la reducción de los niveles de amonio en la encefalopatía hepática a través de dos mecanismos bioquímicos principales: la estimulación del ciclo de la urea y la facilitación de la síntesis de glutamina.
- Estimulación del ciclo de la urea: En condiciones normales, el amonio producido por el metabolismo proteico es detoxificado en el hígado mediante el ciclo de la urea. La L-ornitina es un intermediario clave en este ciclo, actuando como sustrato y activador de la enzima carbamoil fosfato sintetasa I, lo que favorece la conversión de amonio (NH4+) en urea, que posteriormente se elimina por vía renal. En hepatopatía, la capacidad hepática para detoxificar amonio está disminuida, pero la administración exógena de L-ornitina puede potenciar la actividad residual del ciclo de la urea en los hepatocitos periportales, facilitando la eliminación de amonio.
- Síntesis de glutamina: Además de su papel en el hígado, la L-ornitina también promueve la utilización de amonio en tejidos extrahepáticos, especialmente en músculo esquelético y cerebro, mediante la síntesis de glutamina. La L-ornitina, junto con L-aspartato (como en la formulación L-ornitina L-aspartato, LOLA), sirve como sustrato para la glutamina sintetasa.
Este proceso contribuye a la reducción de amonio plasmático, ya que el amonio es incorporado en la molécula de glutamina, que puede ser transportada y eliminada.
Ambos mecanismos han sido confirmados en modelos animales y en estudios clínicos, mostrando que la administración de L-ornitina (sola o en combinación con L-aspartato) reduce significativamente las concentraciones de amonio en sangre y cerebro, mejora la producción de urea y disminuye la gravedad clínica de la encefalopatía hepática. Es importante destacar que, aunque la función hepática esté comprometida, la capacidad de los tejidos extrahepáticos para detoxificar amonio mediante la síntesis de glutamina se mantiene, y la L-ornitina potencia este proceso.
6. Bloqueo de neurotransmisores (segundo nivel)
Flumazenil
En una revisión sistemática que incluyó 13 ensayos controlados con un total de 805 pacientes, el uso de flumazenil se asoció con una mejoría significativa en la EH, pero no mostró beneficios a largo plazo ni mejoría en los resultados. Como antagonista de las benzodiazepinas de acción corta, se postula que el flumazenil inhibe las sustancias GABAérgicas endógenas y los efectos residuales previos de las benzodiazepinas de acción prolongada. También se ha demostrado que los cirróticos tienen una mayor activación del receptor de benzodiazepinas, pero solo un subconjunto de pacientes demostrará una respuesta al flumazenil. El flumazenil debe usarse en un entorno estrechamente monitoreado, ya que tiene el potencial de provocar convulsiones. Se puede considerar una prueba de 1-2 mg de flumazenil en 20 ml de solución salina por infusión intravenosa durante 3-5 minutos en pacientes con encefalopatía en estadio 3-4 que tienen un nivel bajo de amoníaco sérico y no han respondido a la lactulosa.
7. Opciones de tratamiento quirúrgico si corresponde (segundo nivel)
(a). Embolización de shunts portosistémicos grandes (PSS)
Una revisión realizada por Lyn AM et al. sobre su experiencia de 20 pacientes cuidadosamente seleccionados con embolización de shunts portosistémicos para EH refractaria reveló que se logró un beneficio duradero en la mayoría de los pacientes, con una reducción en la hospitalización por EH [54]. Se observó un aumento de la ascitis en aproximadamente el 50% de estos pacientes. Múltiples informes y series de casos han corroborado estos hallazgos; sin embargo, los estudios de respaldo más amplios, especialmente en la UCI, siguen siendo deficientes. La embolización de PSS podría considerarse en pacientes con EH refractaria, recurrente o persistente. Actualmente, esta opción probablemente esté infrautilizada, dado que las imágenes para shunts portosistémicos grandes a menudo no se realizan de forma rutinaria para la evaluación de la EH refractaria.
(b). Trasplante de hígado:
Es el tratamiento definitivo para la EH. Las intervenciones de nivel 1 y 2 deben emplearse de forma cuidadosa y diligente en pacientes elegibles para trasplante, ya sea por encefalopatía pretrasplante o encefalopatía metabólica postrasplante. Un candidato despierto, orientado y receptivo también es un candidato más atractivo para el trasplante.
Insuficiencia hepática aguda
Evaluación clínica y de laboratorio específica para la EH tipo A (IHA)
En la EH tipo A debida a IHA, las escalas de clasificación para la EH no difieren de las de la EH tipo C, que incluyen la evaluación clínica mediante la clasificación WH, la clasificación de asterixis y la Escala de Compensación de Glasgow (GCS). Sin embargo, las consecuencias de progresar a EH grado 4 son significativamente peores en la IHA debido al riesgo significativamente mayor de HI que resulte en hernia cerebral. Es imperativo determinar tempranamente la agudeza de la insuficiencia hepática, lo que debería impulsar la transferencia rápida del paciente a un programa regional de trasplante hepático. Los pacientes con IHA pueden presentar un deterioro clínico rápido con shock distributivo y fallo multiorgánico, tras lo cual presentan una inestabilidad excesiva para la transferencia.
Controles neurológicos en IHA
La monitorización de la función pupilar es importante en la EH de grado 3 y 4 de WH. La reacción pupilar a la luz con frecuencia progresa de normal a hipersensible en las primeras etapas de la EH de grado 2-3 de WH, e hiposensible en las de grado 4 de WH. La pérdida de la función pupilar puede ser un fenómeno metabólico en etapas tardías; sin embargo, también puede indicar una hernia cerebral debido a la compresión uncal o al estiramiento de las fibras ciliares del III par craneal. Por lo tanto, a pesar de los falsos positivos, la monitorización estrecha de las pupilas es crucial en la IHA. La reversión de la hernia cerebral mediante osmoterapia es posible si se detecta a tiempo.
Se han reportado casos de hasta un tercio de pacientes con IHA de grado IV de WH que pueden desarrollar convulsiones subclínicas. La presencia de convulsiones subclínicas tiene una relevancia incierta, pero podría contribuir a la elevación de la PIC en pacientes hospitalizados con HI. Se debe considerar la realización de un EEG continuo durante el tratamiento de la EH de grado IV con factores de riesgo para desarrollar HI.
Objetivos de las pruebas seriadas de laboratorio relevantes para la EH y la HI en IHA
1. Analizar y monitorizar la aparición y la gravedad de la IHA y buscar evidencia de recuperación espontánea de la función hepática. El riesgo de edema cerebral es similar a la gravedad de la disfunción hepática y la hiperamonemia, pero la resolución del edema cerebral puede retrasarse con respecto a la recuperación de la función hepática sintética.
2. Desacelerar el desarrollo del edema cerebral:
(a) Monitorizar los niveles plasmáticos de sodio, osmolaridad, pH, CO2 y amoníaco.
(b) Corregir la hiponatremia, la acidosis grave y la hipercapnia.
(c) Aumentar los niveles plasmáticos de sodio y osmolaridad.
3. Monitorizar la función de otros órganos, detectar infecciones y los marcadores hemodinámicos de laboratorio relevantes para la perfusión cerebral y el edema cerebral.
4. Tomar la decisión de trasplante basándose en el cuadro clínico junto con los marcadores bioquímicos antes de perder la ventana hemodinámica.
Imágenes cerebrales en IHA e HI
La utilidad de la TC cerebral para la evaluación del edema cerebral y el HI sigue siendo cuestionada, especialmente cuando la interpretación de la TC se realiza sin un comparador. Las imágenes son útiles para descartar otros procesos intracraneales o evaluar complicaciones derivadas de la colocación de dispositivos intracraneales. Si se van a utilizar imágenes para la detección de EC y para evaluar el riesgo de hernia, puede ser más útil realizar imágenes seriadas con una exploración basal realizada precozmente, antes de la aparición de una EH grave.
La RM cerebral puede ayudar a descartar infecciones del SNC, accidentes cerebrovasculares del tronco encefálico, encefalopatía de Wernicke, encefalopatía por metronidazol y mielinólisis pontina central no visibles en la TC, y solo debe realizarse si existe un alto índice de sospecha. Si el paciente presenta inestabilidad clínica y es necesaria la RM, el personal de la unidad de cuidados intensivos (UCI) debe monitorizar al paciente durante la adquisición de las imágenes.
Un hallazgo reciente en la RM asociado con hiperamonemia sostenida refuerza la idea de que el amoníaco es neurotóxico y no solo un epifenómeno en la EH. La difusión restringida se limita a la corteza insular bilateral, la circunvolución cingulada y el tálamo en casos leves (difusión cortical restringida limitada [LCRD]) y puede afectar los lóbulos temporal, parietal y frontal bilateralmente, respetando los polos occipitales en casos graves (difusión cortical restringida difusa [DCRD]). Este hallazgo en la resonancia magnética se asocia con hiperamonemia grave, deterioro cognitivo, atrofia cortical descendente correspondiente y peor pronóstico (véanse las figuras 4 y 5).
