La hiponatremia es un trastorno electrolítico común en el contexto de enfermedades del sistema nervioso central (SNC). Generalmente se atribuye al síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH).

La pérdida cerebral de sal (PCS) es otra posible causa de hiponatremia en personas con enfermedades del SNC, en particular en pacientes con hemorragia subaracnoidea. La PCS se caracteriza por hiponatremia y depleción del líquido extracelular debido a la pérdida inapropiada de sodio en la orina. Sin embargo, algunos expertos sostienen que la PCS no existe realmente y que es solo un nombre inapropiado para lo que realmente es el SIADH, ya que la supuesta pérdida de sal se debe a una expansión de volumen no apreciada.

Fisiopatología

Con respecto a la fisiopatología, es necesario abordar dos cuestiones: el mecanismo de pérdida de sal y el mecanismo de la hiponatremia.

El mecanismo por el cual la enfermedad cerebral puede provocar pérdida de sal renal es poco conocido. Dos posibles mecanismos son la interrupción de la aferencia neuronal al riñón y la elaboración central de un factor natriurético circulante:

✅ El sistema nervioso simpático promueve la reabsorción de sodio, ácido úrico y agua en el túbulo proximal, así como la liberación de renina. Por lo tanto, la alteración de la aferencia neuronal simpática podría explicar la reducción de la reabsorción proximal de sodio y urato, así como la disminución de la liberación de renina y aldosterona. La falta de aumento de la aldosterona sérica en respuesta a la depleción de volumen explicaría la ausencia de pérdida de potasio a pesar del aumento del aporte distal de sodio.

✅ La segunda teoría plantea que en pacientes con lesión cerebral se libera un factor circulante que altera la reabsorción tubular renal de sodio. El principal candidato es el péptido natriurético cerebral (BNP), que disminuye la reabsorción de sodio e inhibe la liberación de renina. El BNP también puede disminuir el flujo de salida autónomo mediante efectos a nivel del tronco encefálico.

Un informe sugirió que el BNP podría ser el candidato más probable [1]. En este estudio observacional prospectivo, se compararon 10 pacientes con hemorragia subaracnoidea con un grupo control de 10 pacientes sometidos a craneotomía para la resección de tumores cerebrales y 40 controles. Los pacientes con hemorragia subaracnoidea presentaron aumentos en el volumen urinario y la excreción de sodio que se correlacionaron con un marcado aumento significativo en el BNP plasmático medio (15,1 frente a 1,6 pmol/L en los otros dos grupos) y con el aumento de la presión intracraneal. La concentración de ANP fue normal, mientras que la de aldosterona fue reducida, un efecto que podría estar mediado en parte por el BNP.

Se ha sugerido que el BNP se libera desde las neuronas productoras de hormonas en el cerebro en respuesta al aumento de la presión intracraneal. Algunos han especulado que la pérdida renal de sal y la consiguiente depleción de volumen constituyen una medida protectora que limita los aumentos extremos de la presión intracraneal. Además, las propiedades vasodilatadoras del BNP podrían disminuir la tendencia al vasoespasmo en la hemorragia subaracnoidea.

Otro factor que se ha sugerido que desempeña un papel etiológico en la pérdida de sal es la proteína relacionada con la haptoglobina sin péptido señal (HPRWSP). El plasma extraído de pacientes con enfermedades neuroquirúrgicas y de Alzheimer muestra actividad natriurética en estudios de depuración con roedores; la evidencia preliminar sugiere que la HPRWSP podría contribuir a esta respuesta [2].

Respecto al mecanismo de la hiponatremia, la pérdida renal de sal conduce a una depleción de volumen, que proporciona un estímulo barorreceptor para la liberación de ADH, perjudicando así la capacidad del riñón para elaborar una orina diluida y conduciendo a la hiponatremia.

¿Es real la pérdida cerebral de sal? — Algunos autores han sugerido que la pérdida cerebral de sal podría no existir. Sostienen que la mayoría de los pacientes diagnosticados con pérdida cerebral de sal podrían estar excretando el exceso de sodio fisiológicamente, ya sea por la reducción de la capacitancia venosa causada por la vasoconstricción inducida por catecolaminas o por la expansión de volumen con líquidos intravenosos. Por ejemplo, los pacientes con hemorragia subaracnoidea corren el riesgo de sufrir vasoespasmo cerebral, que se cree que se desencadena por la reducción del flujo sanguíneo cerebral. Por ello, suelen recibir grandes volúmenes de solución salina isotónica.

Si la administración de solución salina indujera la expansión de volumen, una alta tasa de excreción de sodio no sería un indicador de pérdida de sal. En una encuesta de pacientes ingresados ​​en una unidad de neurocirugía, se pudo documentar un balance positivo de sodio en más del 90 % de los pacientes con pérdida de sodio asociada a la orina, cuando los cálculos incluyeron todas las infusiones desde el primer contacto con personal médico o paramédico.

Sin embargo, muchos expertos consideran que la pérdida de sodio asociada a la orina es una entidad distinta. En el contexto de una enfermedad del SNC, los pacientes con pérdida de sodio asociada a la orina cumplen los criterios de laboratorio tradicionales para el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), pero presentan una clara disminución del volumen extracelular debido a la excreción urinaria excesiva de sodio. En comparación, el SIADH se asocia con un volumen extracelular ligeramente aumentado o normal.

Epidemiologia y causas

La incidencia de la hemorragia subaracnoidea (HSC) no es clara, sobre todo porque su existencia es controvertida. Entre los pacientes con enfermedades del SNC, la HSC es una causa mucho menos frecuente de hiponatremia que el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH).

Aunque la HSC se ha descrito con mayor frecuencia en pacientes con hemorragia subaracnoidea, solo representa una pequeña proporción de los casos de hiponatremia en estos pacientes (7 % en una serie, en comparación con el 69 % debido al SIADH) [3]. Además, la frecuencia de la HSC como causa de hiponatremia en este contexto podría estar disminuyendo, ya que el tratamiento habitual de los pacientes con hemorragia subaracnoidea consiste en administrar grandes volúmenes de solución salina isotónica. En otra cohorte prospectiva de 100 pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática aguda no traumática, se desarrolló hiponatremia en el 49 % de los sujetos [4]. La hiponatremia fue atribuible al SIADH en el 71 % de los pacientes y a la deficiencia de glucocorticoides en el 8 %. La elección incorrecta, el uso insuficiente de líquidos o la hipovolemia explicaron el resto de los casos. Ningún caso cumplió los criterios aceptados para la pérdida de sal renal. Cabe destacar que todos los pacientes se sometieron a una evaluación seriada del estado de volumen por parte de un médico experimentado, junto con la medición de cortisol plasmático, arginina vasopresina y péptido natriurético cerebral.

También se ha descrito pérdida de sal renal en pacientes con meningitis carcinomatosa o infecciosa, encefalitis, poliomielitis y tumores del sistema nervioso central, así como después de cirugía del SNC. Se han descrito casos raros en niños.

Algunos investigadores que utilizan la excreción fraccional de urato tras la corrección de la hiponatremia como indicador de pérdida de sal han identificado este fenotipo en pacientes con y sin enfermedad neurológica, lo que les lleva a sugerir que se cambie la terminología de pérdida de sal renal a pérdida de sal renal. Además, estos autores han identificado una proteína, la proteína relacionada con la haptoglobina sin péptido señal, en pacientes con pérdida de sal que posee características de un diurético de acción proximal. Si bien estos informes son de interés, se necesita una mejor caracterización de estos pacientes.

Características clínicas

Los pacientes con HSC pueden presentar hiponatremia y poliuria moderadas o graves. La hiponatremia por HSC suele aparecer dentro de los 10 días posteriores a un procedimiento o evento neuroquirúrgico. Sin embargo, algunos informes de casos han descrito una aparición más tardía (p. ej., un mes después de una cirugía transesfenoidal para el tratamiento de un macroadenoma hipofisario).

La HSC se asocia con depleción de líquido extracelular. Como resultado, puede observarse hipotensión, disminución de la turgencia cutánea o hematocrito elevado.

En teoría, la depleción de volumen observada con la HSC puede empeorar directamente la perfusión cerebral, y la hipotensión asociada puede precipitar vasoespasmo en pacientes con hemorragia subaracnoidea. No se sabe con certeza si la hiponatremia por sí misma potencia el vasoespasmo, pero puede empeorar el edema cerebral y, por lo tanto, contribuir al deterioro del estado mental.

Diagnostico

Se debe considerar la presencia de agua de mar en cualquier paciente con enfermedad del SNC e hiponatremia. Es fundamental realizar una anamnesis, una exploración física y las pruebas de laboratorio pertinentes. El enfoque general para el diagnóstico de la hiponatremia se describe por separado.

En el contexto de una enfermedad del SNC, la agua de mar se diagnostica en pacientes con evidencia clínica de hipovolemia que presentan las siguientes características:

✅Hiponatremia (menos de 135 mEq/L) con baja osmolalidad plasmática
✅Osmolalidad urinaria excesivamente elevada (superior a 100 mosmol/kg y, por lo general, superior a 300 mosmol/kg)
✅Concentración urinaria de sodio, generalmente superior a 40 mEq/L
✅Baja concentración sérica de ácido úrico debido a la pérdida de urato en la orina

La evidencia clínica de hipovolemia es crucial, ya que todos estos hallazgos de laboratorio también se observan en el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH).

Dada la superposición y la frecuente dificultad para determinar si un paciente presenta hipovolemia leve, el diagnóstico de PCS debería requerir que la reposición de volumen produzca una orina diluida, lo cual se debe a la eliminación del estímulo hipovolémico que induce la liberación de ADH. La excreción de orina diluida corregiría la hiponatremia.

Aunque es difícil de realizar con precisión, la evidencia de un balance neto negativo de sodio antes del tratamiento también es consistente con el diagnóstico de PCS. El cálculo de la ingesta de sodio incluye la obtenida por vía intravenosa y oral (incluidos los suplementos de sodio y los alimentos), mientras que la excreción de sodio implica la medición frecuente de las concentraciones de sodio en orina, junto con el conocimiento de los volúmenes urinarios.

No se ha demostrado la formación de orina diluida con la reposición de volumen y, en muchos, si no en la mayoría de los casos reportados, no se ha observado evidencia clara de hipovolemia.

OsmU = 2*(Na + K) + urea/2.8 + glucosa/18     (Na,K en mEq/L; urea, glucosa en mg/dL)

Diagnostico diferencial

En el contexto de una lesión del SNC, la CSW debe distinguirse de otras causas de hiponatremia, principalmente el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH) [5]. La deficiencia de glucocorticoides como causa de aumento de vasopresina debe excluirse en pacientes con enfermedad selar o supraselar.

SCC versus SIADH — Algunos expertos sugieren que la distinción entre SCC y el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH) es crucial, con posibles consecuencias adversas si se administra una estrategia terapéutica incorrecta. Otros sugieren que la distinción es menos importante, ya que todos los pacientes hiponatrémicos (debidos a SCC o SIADH) con patología intracraneal activa (p. ej., cirugía intracraneal reciente o hemorragia subaracnoidea) deben ser tratados con solución salina hipertónica al 3% para asegurar un aumento rápido de la concentración sérica de sodio y evitar una disminución del volumen del líquido extracelular.

Además de la hiponatremia, la SCC y el SIADH comparten las siguientes características:

✅La osmolalidad urinaria es inapropiadamente alta en presencia de hiponatremia (que normalmente suprime la liberación de ADH) debido al aumento de la liberación de ADH. Esta respuesta es apropiada en SCC, debido a la depleción de volumen, pero inapropiada en SIADH.
✅La sodio urinaria suele ser >40 mEq/L debido a la expansión de volumen en el SIADH y a la posible pérdida de sal en el agua de mar.
✅La concentración sérica de ácido úrico suele estar reducida debido a las pérdidas urinarias, posiblemente debido a una posible hormona como el BNP en el agua de mar, y a la expansión de volumen y a un efecto directo de la ADH sobre el receptor V1 en el SIADH.

Solo la presencia de evidencia clara de depleción de volumen (p. ej., hipotensión, disminución de la turgencia cutánea, hematocrito elevado, posible aumento del cociente BUN/creatinina sérica) a pesar de una concentración de sodio urinario no baja, sugiere que podría estar presente agua de mar en lugar de SIADH. En comparación, el volumen del líquido extracelular es normal o ligeramente elevado en el SIADH.

En teoría, la evaluación de la respuesta a la solución salina isotónica ayudaría a distinguir entre el agua de mar y el SIADH.

✅La restauración de la euvolemia en el agua de mar debería eliminar el estímulo para la liberación de ADH, lo que resulta en una orina diluida y la corrección de la hiponatremia. Como se mencionó anteriormente, esto no se ha documentado en el agua de mar. La falta de dilución urinaria no necesariamente excluye el agua de mar, ya que cabría esperar que los pacientes con hemorragia subaracnoidea también presenten SIADH.
✅Por el contrario, la solución salina isotónica suele empeorar la hiponatremia en el SIADH, ya que la sal se excreta y parte del agua se retiene.

Sin embargo, desaconsejamos el tratamiento de la hiponatremia con solución salina isotónica en pacientes con enfermedad cerebral debido al riesgo de una mayor disminución de la concentración sérica de sodio.

El cálculo de la excreción fraccional de ácido úrico (FEUA) antes y después de la corrección de la hiponatremia se ha propuesto como una forma alternativa de distinguir el SIADH de la pérdida de sal cerebral. Según esta teoría, antes de la corrección de la hiponatremia, la FEUA es >11 % tanto en el SIADH como en la pérdida de sal. Por el contrario, después de la corrección de la hiponatremia, una FEUA >11 % se considera que indica pérdida de sal, causada por una alteración de la reabsorción de sodio en el túbulo proximal, mientras que una FEUA <11 % identifica a los pacientes con SIADH. Sin embargo, las mediciones seriadas de la FEUA no se han validado con un estándar de oro consistente, riguroso y convincente para identificar la pérdida de sal. Por esta razón, la validez diagnóstica de estas mediciones no está demostrada.

Aunque es poco probable, también es posible que algunos pacientes presenten hiponatremia preexistente debido a algún otro trastorno asociado con un nivel de sodio en orina no bajo (p. ej., diuréticos tiazídicos e hipoaldosteronismo).

La hiponatremia y la hiperpotasemia son las dos manifestaciones principales de la insuficiencia suprarrenal. La hiponatremia está mediada por el aumento de la liberación de ADH, que puede deberse a cualquier causa de deficiencia de cortisol o hipoaldosteronismo, mientras que la hiperpotasemia solo se presenta en la enfermedad suprarrenal primaria. El diagnóstico de la insuficiencia suprarrenal se analiza por separado.

Tratamiento

La restricción de líquidos, el tratamiento habitual de primera línea para el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), no se recomienda en pacientes hiponatrémicos con hemorragia subaracnoidea. En estos pacientes, la restricción de líquidos puede aumentar el riesgo de infarto cerebral en pacientes con hemorragia subaracnoidea crónica, ya que las pérdidas continuas de sal pueden agravar la depleción de volumen y disminuir la presión arterial.

En su lugar, tratamos con solución salina hipertónica al 3% para elevar la natremia (algoritmo 1). En todos los pacientes con patología intracraneal activa (p. ej., cirugía intracraneal reciente o hemorragia subaracnoidea), se debe aumentar rápidamente la natremia y evitar una disminución del volumen del líquido extracelular.

Algunos expertos sugieren el uso de solución salina isotónica como terapia inicial en pacientes con HSC, ya que, en teoría, suprime la liberación de ADH, permitiendo así la excreción del exceso de agua y la corrección de la hiponatremia. Sin embargo, si la HSC es la única causa de la hiponatremia, la reposición de volumen reduciría la osmolalidad urinaria por debajo de 100 mosmol/kg. No obstante, la dilución de la orina en respuesta a la solución salina isotónica es poco frecuente en pacientes con hiponatremia causada por hemorragia subaracnoidea u otros trastornos intracraneales.

La falta de dilución urinaria no excluye necesariamente la HSC, ya que cabría esperar que los pacientes con hemorragia subaracnoidea también presenten SIADH. La reposición de volumen tendría poco efecto sobre la osmolalidad urinaria en el SIADH, ya que la secreción de ADH en este trastorno no está mediada por la hipovolemia. La solución salina hipertónica aumentará la concentración sérica de sodio en pacientes con HSC y SIADH. En pacientes con HSC documentada, se pueden administrar comprimidos de sal una vez que puedan tomar medicamentos orales. Los comprimidos de sal también pueden ser eficaces en pacientes con SIADH. También se puede administrar un mineralocorticoide, como la fludrocortisona.

No es necesario un tratamiento a largo plazo para la HSC, ya que suele ser transitoria. La resolución suele ocurrir en un plazo de tres a cuatro semanas.

Terapia de SIADH asociado con HSA

En pacientes con hemorragia subaracnoidea, un tema aparte es la posible administración de un mineralocorticoide, como la fludrocortisona, para prevenir la depleción de volumen y la isquemia cerebral retardada. La eficacia potencial de este enfoque se examinó en un ensayo con 91 pacientes con hemorragia subaracnoidea de reciente diagnóstico, quienes fueron asignados aleatoriamente a fludrocortisona (0,2 mg dos veces al día) o terapia de control durante un máximo de 12 días [5]. El volumen plasmático se midió mediante la técnica de dilución isotópica durante el primer día, así como los días 6 y 12, y el balance de sodio se determinó mediante estimaciones de la ingesta y la medición de la excreción urinaria de sodio. Un número significativamente menor de pacientes en el grupo de tratamiento desarrolló un balance negativo de sodio (38 frente al 63 % en el grupo de control a los 6 días, 29 frente al 70 % a los 12 días). Se sugirió que la fludrocortisona podría reducir la isquemia cerebral (22 frente al 31 %).