Debe admitirse que la duración del embarazo supera los 280 días desde el último periodo menstrual con cierta frecuencia, y que cuando se prolonga mucho más tiempo se desarrollan niños grandes cuyo parto se produce generalmente tras grandes dificultades. Por tanto, cada vez que la historia menstrual de la paciente indica que ha pasado mucho más allá del décimo mes lunar y se acerca al undécimo, debemos considerar la posibilidad de inducir el parto, siempre que el examen muestre que el niño es más grande que lo usual.
El anterior pasaje de Williams muestra que los embarazos que excedían la duración normal esperada fueron problemáticos hace más de 100 años. Estos embarazos postérmino siguen siendo difíciles en la actualidad. Los adjetivos postérmino, prolongado, posfecha y posmaduro se usan a menudo de manera indistinta para describir embarazos que han excedido una duración considerada como el límite superior dentro de lo normal. Evitamos el uso del término posfecha debido a que el problema real en muchos embarazos postérmino es “¿después de qué fechas?”. Posmaduro se reserva para el síndrome clínico fetal específico, relativamente poco común, en el que el recién nacido tiene características reconocibles que indican un embarazo patológicamente prolongado. Por tanto, nuestras expresiones preferidas para un embarazo prolongado son embarazo postérmino o prolongado. La definición internacional de embarazo prolongado, respaldada por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (American College of Obstetricians and Gynecologists) (2016b,d), es aquel que supera las 420/7 semanas, es decir, 294 días o más desde el primer día del último periodo menstrual. Es importante destacar que esto es 42 “semanas completadas”, ya que los embarazos entre 41 semanas y 1 día, y 41 semanas y 6 días, aunque están en la semana 42 no la completan como tal hasta que haya transcurrido el séptimo día. El método que utilizamos mayormente en este libro es dividir la semana 42 en 7 días, es decir, 420/7 a 426/7 semana.
EDAD GESTACIONAL ESTIMADA
La definición actual de embarazo postérmino supone que la última menstruación fue seguida por una ovulación 2 semanas después. Dicho esto, algunos embarazos pueden no ser en realidad postérmino. En cambio, el cálculo puede reflejar un error en la estimación de la edad gestacional debido a un recuerdo defectuoso de la fecha menstrual o a un retraso en la ovulación. Por tanto, las dos categorías de embarazos que alcanzan las 42 semanas completas son aquellas que en realidad pasaron las 40 semanas de la concepción, y las de gestación menos avanzada pero con una edad gestacional estimada de forma imprecisa. Incluso con fechas menstruales exactamente recordadas, todavía hay imprecisión, y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2016d, 2017b) considera que la ecografía durante el primer trimestre es el método más preciso para establecer o confirmar la edad gestacional. Varios estudios clínicos apoyan esta práctica (Bennett, 2004; Blondel, 2002; Joseph, 2007).
INCIDENCIA
De los 3.93 millones de los recién nacidos en Estados Unidos durante 2015, 0.4% nació a las 42 semanas o más (Martin, 2017). En el pasado, la proporción era mucho mayor. Esta tendencia sugiere una intervención temprana; sin embargo, la precisión adicional de la edad gestacional mediante la datación ecográfica temprana es otro factor. Para identificar los posibles factores predisponentes para el embarazo postérmino, Olesen y colaboradores (2006) analizaron varias características en la cohorte danesa de nacimiento. Sólo el índice de masa corporal (BMI, body mass index) ≥25 antes del embarazo y la nuligravidez se asociaron significativamente con el embarazo prolongado. Mission (2015) y Arrowsmith (2011) y sus compañeros de trabajo también informaron asociaciones similares. En las nulíparas, aquellas cuya longitud cervical es más larga a mitad del embarazo, es decir, en el tercer o cuarto cuartil, tienen el doble de probabilidades de parir después de las 42 semanas (Van der Ven, 2016). La tendencia de algunas madres a repetir partos postérmino sugiere que algunos embarazos prolongados están biológicamente determinados. Oberg y sus colegas (2013) informaron que cuando la madre y la hija tenían un embarazo prolongado, el riesgo de que la hija tuviera un embarazo postérmino subsecuente aumentó de forma significativa. Laursen y asociados (2004) encontraron que los genes maternos, pero no paternos, influyeron en el embarazo prolongado. Como se analizó en el capítulo 5, los factores raros fetales-placentarios que predisponen al embarazo postérmino incluyen anencefalia, hipoplasia suprarrenal y deficiencia de sulfatasa placentaria ligada al cromosoma X (Ayyavoo, 2014; MacDonald, 1965).
MORTALIDAD Y MORBILIDAD PERINATALES
Las tasas de nacidos muertos, de muerte neonatal y de morbilidad infantil aumentan después de concluido el término adecuado. Esto se aprecia mejor cuando las tasas de mortalidad perinatal se analizan desde tiempos anteriores a la generalización de las intervenciones para los embarazos postérmino. En dos grandes estudios suecos que se muestran en la figura 43-1, después de alcanzar un nadir en las semanas 39-40, la tasa de mortalidad perinatal aumentó a medida que la duración del embarazo excedía las 41 semanas. Esta tendencia también se informa para Estados Unidos (Cheng, 2008; MacDorman, 2009).
Como se muestra en el cuadro 43-1, la principal causa de muerte en estos estudios incluye hipertensión gestacional, parto prolongado con desproporción cefalopélvica, lesiones en el parto y encefalopatía hipóxico-isquémica. Olesen y colegas (2003) informaron resultados similares en 78 022 pacientes con embarazos postérmino antes de que se adoptara la inducción rutinaria del parto en Dinamarca. Moster y asociados (2010) encontraron tasas más altas de parálisis cerebral en los partos postérmino, y Yang y colaboradores (2010) informaron puntuaciones más bajas del coeficiente de inteligencia (IQ, intelligence quotient) a los 6.5 años en niños nacidos con ≥42 semanas de gestación. Por el contrario, el autismo no se asoció con el nacimiento postérmino (Gardener, 2011).
Alexander y sus colegas (2000a) revisaron 56 317 embarazos simples consecutivos, cuyo parto se produjo en ≥40 semanas entre 1988 y 1998 en el Parkland Hospital. El parto se indujo en 35% de los embarazos que completaron las 42 semanas. La tasa de partos mediante cesárea por distocia y sufrimiento fetal fue significativamente mayor a las 42 semanas en comparación con partos que se produjeron antes. Un mayor número de recién nacidos de embarazos postérmino fueron ingresados en unidades de cuidados intensivos. Es importante destacar que la incidencia de convulsiones neonatales y muertes se duplicó a las 42 semanas. Smith (2001) ha cuestionado este tipo de análisis porque la población con riesgo de mortalidad perinatal en una semana determinada consiste en todos los embarazos en curso en lugar de los nacimientos en una semana determinada. Smith calculó las tasas de mortalidad perinatal utilizando sólo los nacimientos en una semana de gestación de 37 a 43 semanas completas en comparación con la probabilidad acumulada —el índice perinatal— de muerte cuando todos los embarazos en curso se incluyen en el denominador. Empleando este cálculo, el parto a las 38 semanas tuvo el índice de riesgo más bajo de muerte perinatal.
FISIOPATOLOGÍA
⬛ Síndrome de posmadurez
El recién nacido postérmino es único, y sus características incluyen piel arrugada, poco uniforme, piel descamada; un cuerpo largo y delgado que sugiere pérdida; y una madurez avanzada en la que el bebé tiene los ojos abiertos, se mantiene inusualmente alerta, y parece viejo y preocupado (figura 43-2). Las arrugas en la piel pueden ser particularmente prominentes en las palmas y plantas. Las uñas suelen ser largas. La mayoría de los recién nacidos postérmino no están técnicamente restringidos al crecimiento porque su peso al nacer rara vez cae por debajo del percentil 10 para la edad gestacional. Por otro lado, puede presentar restricción de crecimiento grave —la cual debe haber precedido lógicamente la finalización a las 42 semanas.
La incidencia del síndrome de posmadurez en los recién nacidos a las 41, 42 o 43 semanas, respectivamente, no se ha determinado de manera concluyente. A partir de los datos, el síndrome complica entre 10-20% de los embarazos con 42 semanas completas (Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, 2016d). El oligohidramnios asociado aumenta sustancialmente la probabilidad de la madurez. Trimmer y asociados (1990) informaron que 88% de los fetos eran posmaduros si había oligohidramnios, definido por una bolsa ecográfica vertical de líquido amniótico máxima que medía ≤1 cm a las 42 semanas.
⬛ Disfunción placentaria
Muchos creen que el embarazo postérmino es un estado anormal. Redman y Staff (2015) postulan que la capacidad placentaria limitada, que se caracteriza por un sincitiotrofoblasto disfuncional, explica los mayores riesgos del síndrome de posmadurez. Clifford (1954) propuso que los cambios en la piel asociados se debían a la pérdida de los efectos protectores del vérnix caseoso. También atribuyó el síndrome de posmadurez a la senescencia placentaria, aunque no encontró una degeneración histológica de la placenta. Aun así, el concepto de que la posmadurez se deriva de la insuficiencia placentaria ha persistido a pesar de la ausencia de hallazgos morfológicos o cuantitativos significativos (Larsen, 1995; Redman, 2015; Rushton, 1991). Hay hallazgos de que la tasa de apoptosis placentaria (muerte celular programada) es significativamente mayor a las 41-42 semanas completas en comparación con la correspondiente a las 36-39 semanas (Smith, 1999). Varios genes proapoptóticos, como la kisspeptina, están sobrerregulados en explantes placentarios postérmino, en comparación con los mismos genes en explantes placentarios a término (Torricelli, 2012). La importancia clínica de tal apoptosis actualmente no está clara.
Jazayeri y sus colaboradores (1998) investigaron los niveles de eritropoyetina en la sangre del cordón umbilical en 124 recién nacidos que habían crecido adecuadamente entre las semanas 37 y 43. El único estimulador conocido de la eritropoyetina es la disminución de la presión parcial de oxígeno. Por tanto, intentaron evaluar si la oxigenación fetal estaba comprometida debido al envejecimiento de la placenta en los embarazos postérmino. Todas las mujeres tuvieron un trabajo de parto y un parto sin complicaciones. Estos investigadores encontraron que los niveles de eritropoyetina en la sangre del cordón umbilical fueron significativamente más altos en los embarazos que alcanzaron 41 semanas o más. Aunque los puntajes de Apgar y los estudios ácido-base fueron normales, estos investigadores concluyeron que la oxigenación fetal había disminuido en algunas gestaciones postérmino.
Otro escenario es que el feto postérmino puede seguir aumentando de peso y, por tanto, ser inusualmente grande al nacer. Esto al menos sugiere que la función placentaria no está gravemente comprometida. De hecho, el crecimiento fetal continuo es la norma —aunque a un ritmo más lento, a partir de las 37 semanas completas (figura 43-3). Nahum y sus colegas (1995) confirmaron que el crecimiento fetal continúa al menos hasta las 42 semanas. Sin embargo, Link y asociados (2007) mostraron que el flujo de sangre umbilical no aumentó de manera concomitante.
⬛ Sufrimiento fetal y oligohidramnios
Las principales razones del aumento de los riesgos para los fetos postérmino fueron descritas por Leveno y colaboradores (1984). Tanto el riesgo fetal en el trabajo de parto como el sufrimiento fetal durante el parto resultaron ser la consecuencia de la compresión del cordón umbilical asociada con oligohidramnios. En su análisis de 727 embarazos postérmino, el sufrimiento fetal durante el parto detectado mediante monitoreo electrónico no se asoció con desaceleraciones tardías características de la insuficiencia uteroplacentaria. En cambio, una o más desaceleraciones prolongadas, como las que se muestran en la figura 43-4, precedieron a tres cuartas partes de los partos por cesárea de emergencia para los trazos inestables de la frecuencia cardiaca fetal. Salvo en dos casos, en todos los demás también hubo desaceleraciones variables. Otro patrón común de frecuencia cardiaca fetal, aunque no es inquietante por sí mismo, fue la irregularidad de la línea de base. Estos hallazgos son consistentes con la oclusión del cordón como causa próxima de los trazos inestables. Otros correlatos incluyeron oligohidramnios y meconio viscoso. Schaffer y sus colegas (2005) implicaron un cordón alrededor de la nuca en patrones anormales de la frecuencia cardiaca fetal durante el parto, meconio y afección neonatal comprometida en embarazos prolongados.
El volumen de líquido amniótico normalmente continúa disminuyendo después de 38 semanas y puede convertirse en un problema. Además, la liberación de meconio en un volumen de líquido amniótico ya reducido trae como resultado un meconio espeso y viscoso que puede causar el síndrome de aspiración de meconio.
Trimmer y colegas (1990) midieron ecográficamente la producción de orina fetal por hora utilizando mediciones secuenciales del volumen de la vejiga en 38 embarazos postérmino. La disminución en la producción de orina se encontró asociada con oligohidramnios. Dichos investigadores plantearon la hipótesis de que la disminución del flujo de orina fetal era probablemente el resultado de oligohidramnios preexistentes que limitaban la deglución fetal. Oz y asociados (2002), utilizando formas de onda Doppler, concluyeron que el flujo sanguíneo renal fetal se reduce en aquellos embarazos postérmino complicados con oligohidramnios. Como una posible causa, nuevamente, el estudio de Link y asociados (2007) mostró que el flujo de sangre umbilical no aumentó pasado el término.
⬛ Restricción del crecimiento fetal
A fines de la década de 1990, el significado clínico de la restricción del crecimiento fetal en el embarazo, por lo demás sin complicaciones, se volvió más apreciada. Divon (1998) y Clausson y sus colaboradores (1999) analizaron los nacimientos entre 1991 y 1995 en el Registro Nacional Sueco de Nacimientos Médicos (National Swedish Medical Birth Registry). Los nacidos muertos fueron más comunes entre los recién nacidos con restricción de crecimiento que nacieron después de las 42 semanas. De hecho, un tercio de los recién nacidos muertos postérmino tenían un crecimiento restringido. Durante este tiempo, en Suecia, la inducción del parto y las pruebas fetales prenatales generalmente comenzaron a las 42 semanas. En un estudio en el Parkland Hospital, Alexander y colegas (2000d) analizaron los resultados de 355 neonatos de embarazos ≥42 semanas cuyo peso al nacer fue
COMPLICACIONES
En el caso de una complicación médica u otra complicación obstétrica, generalmente no se recomienda que se permita continuar un embarazo más allá de las 42 semanas. De hecho, en muchos de estos casos se indica el parto anticipado. Los ejemplos comunes incluyen trastornos de la hipertensión gestacional, parto por cesárea previa y diabetes. Otros factores clínicamente importantes incluyen el volumen de líquido amniótico y la potencial macrosomía fetal.
⬛ Oligohidramnios
La mayoría de los estudios clínicos apoyan la opinión de que la disminución del líquido amniótico determinada por diversos métodos ecográficos identifica un feto postérmino con mayores riesgos. De hecho, la disminución del líquido amniótico en cualquier embarazo significa un aumento del riesgo fetal. Desafortunadamente, la falta de un método exacto para definir la “disminución del líquido amniótico” ha limitado a los investigadores, y se han propuesto muchos criterios diferentes para el diagnóstico ecográfico. Fischer y colegas (1993) intentaron determinar qué criterios eran más predictivos de resultados normales versus anómalos en los embarazos postérmino. Como se muestra en la figura 43-5, cuanto más pequeña es la bolsa de líquido amniótico, mayor es la probabilidad de que haya oligohidramnios clínicamente significativos. Es importante destacar que el volumen normal de líquido amniótico no excluye los resultados anómalos. Alfirevic y colegas (1997) asignaron aleatoriamente 500 mujeres con embarazos postérmino para su evaluación utilizando el índice de líquido amniótico (AFI, amnionic fluid index). Llegaron a la conclusión de que el AFI sobrestimó el número de resultados anómalos en los embarazos posparto.
Independientemente de los criterios utilizados para diagnosticar el oligohidramnios en los embarazos postérmino, la mayoría de los investigadores han encontrado una mayor incidencia de alguna medida de “sufrimiento fetal” durante el parto. Por tanto, según la mayoría de las definiciones el oligohidramnios es un hallazgo clínicamente significativo. Por el contrario, la seguridad de un bienestar fetal continuo en presencia de un volumen de líquido amniótico “normal” es tenue. Esto puede estar relacionado con la rapidez con que se desarrolla el oligohidramnios patológico. Aunque tales casos son inusuales, Clement y colaboradores (1987) describieron seis embarazos postérmino en los que el volumen de líquido amniótico disminuyó bruscamente durante 24 horas, y en uno de ellos el feto murió.
⬛ Macrosomía
La velocidad del aumento de peso fetal alcanza su punto máximo en aproximadamente 37 semanas (véase figura 43-3). Aunque la velocidad de crecimiento disminuye en ese momento, la mayoría de los fetos continúa ganando peso. Por ejemplo, el porcentaje de fetos nacidos en 2009 cuyo peso al nacer excedió los 4 000 g fue de 8.2% a las 37-41 semanas, y aumentó a 11.0% a las 42 semanas o más (Martin, 2011). Según Duryea y asociados (2014), el 95o. percentil a las 42 semanas es de 4 475 g. Aun así, en algunos estudios, la lesión del plexo braquial no se relacionó con la gestación postérmino (Walsh, 2011). Intuitivamente, parece que la morbilidad materna y fetal asociada con la macrosomía se mitigaría con una inducción oportuna para adelantarse a un crecimiento adicional. Este, sin embargo, no parece ser el caso. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (2016c) concluyó que la evidencia actual no apoya tal práctica en mujeres a término con sospecha de macrosomía fetal. Además, el Colegio concluyó que en ausencia de diabetes, el parto vaginal no está contraindicado para las mujeres con un peso fetal estimado de hasta 5 000 g. Los problemas obvios con todas estas recomendaciones son las variaciones sustanciales en la estimación del peso fetal.
MANEJO PREVIO AL TRABAJO DE PARTO
Aunque alguna intervención esté indicada para embarazos prolongados, el método y el momento de tal indicación no son unánimes. La decisión se centra en si la inducción del parto está justificada o si el manejo expectante con vigilancia fetal es mejor. En una encuesta realizada hace más de 10 años, Cleary-Goldman y asociados (2006) informaron que 73% de los miembros del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos indujo, de rutina, a pacientes en las 41 semanas. La mayor parte del resto realizó pruebas fetales dos veces por semana hasta la semana 42.
⬛ Factores de inducción
Aunque todos los obstetras saben qué es un “cuello uterino desfavorable”, lamentablemente el término desafía una definición objetiva precisa. Por tanto, los investigadores han utilizado diferentes criterios para los estudios de embarazos prolongados. Harris y colaboradores (1983) definieron un cuello uterino desfavorable mediante un puntaje de Bishop <7, y reportaron esta condición en 92% de las mujeres a las 42 semanas. Hannah y colegas (1992) encontraron que 40% de 3 407 mujeres con un embarazo de 41 semanas tenía un “cuello uterino no dilatado”. En un estudio con 800 mujeres sometidas a inducción para un embarazo postérmino en el Parkland Hospital, Alexander y asociados (2000b) informaron que las mujeres en las que no hubo dilatación cervical tuvieron una tasa de parto por cesárea dos veces mayor para la “distocia”. Yang y colaboradores (2004) encontraron que la longitud cervical ≤3 cm medida con ecografía transvaginal era predictiva de una inducción exitosa. En un estudio similar, Vankayalapati y colaboradores (2008) encontraron que la longitud cervical ≤25mm era predictiva de parto espontáneo o inducción exitosa.
Varios investigadores han evaluado la prostaglandina E2 (PGE2) y E1 (PGE1) para la inducción en mujeres con un cuello uterino desfavorable y embarazos prolongados. Un estudio realizado por la Red de Unidades de Medicina Materno-Fetal (Maternal-Fetal Medicine Units Network) (1994) encontró que el gel PGE2 no era más efectivo que el placebo. Alexander y colaboradores (2000c) trataron a 393 mujeres con un embarazo postérmino con PGE2, independientemente de la “favorabilidad” cervical, e informaron que casi la mitad de las 84 mujeres con dilatación cervical de 2 a 4 cm ingresaron en el parto con PGE2 sola. En otro estudio, se informó que la mifepristona aumenta la actividad uterina sin agentes uterotónicos en mujeres con más de 41 semanas (Fasset, 2008).
El barrido o la extracción de las membranas para inducir el parto y, por tanto, prevenir el embarazo después del parto, se estudió en 15 ensayos aleatorios durante la década de 1990. Boulvain y colaboradores (2005) realizaron un metaanálisis de estos ensayos y encontraron que la extracción de la membrana a las 38-40 semanas redujo la frecuencia del embarazo después del parto. Aunque las tasas de infección materna y neonatal no aumentaron, esta práctica no modificó la tasa de parto por cesárea. Desde entonces, los ensayos aleatorios de Wong (2002), Kashanian (2006), Hill (2008), y sus compañeros, encontraron que las membranas de barrido no redujeron la necesidad de inducir el parto. Los inconvenientes de la extracción de la membrana incluyen dolor, sangrado vaginal y contracciones irregulares sin parto.
La estación de la cabeza fetal dentro de la pelvis es otro factor predictivo del éxito de la inducción en el embarazo postérmino. Shin y sus colegas (2004) estudiaron 484 nulíparas que se sometieron a inducción después de 41 semanas. La tasa de parto por cesárea se relacionó directamente con la estación. La tasa fue de 6% si el vértice antes de la inducción estaba en la estación —1; 20% en la estación —2; 43% en la estación —3; y 77% en la estación —4.
⬛ Inducción versus pruebas fetales
Debido a los beneficios marginales de la inducción con un cuello desfavorable, como acabamos de comentar, algunos médicos prefieren implementar una estrategia de pruebas fetales a partir de las 41 semanas completas. Por ejemplo, en un estudio canadiense fueron asignadas aleatoriamente 3 407 pacientes con 41 semanas o más para inducción o para pruebas fetales (Hannah, 1992). En el grupo de vigilancia, la evaluación incluyó: 1) contar los movimientos fetales durante un periodo de 2 horas cada día, 2) pruebas sin estrés tres veces por semana y 3) evaluación del volumen de líquido amniótico 2-3 veces por semana, con bolsas <3 cm consideradas como anómalas. La inducción del parto dio lugar a una reducción pequeña pero significativa en la tasa de parto por cesárea en comparación con las pruebas fetales: 21 versus 24%, respectivamente. Esta diferencia se debió a menos procedimientos para el sufrimiento fetal. Sólo hubo dos nacidos muertos en el grupo de pruebas fetales.
La Red de Medicina Materno-Fetal realizó un ensayo aleatorio de inducción versus pruebas fetales que comenzó a las 41 semanas (Gardner, 1996). La vigilancia fetal incluyó pruebas sin estrés y estimación ecográfica del volumen de líquido amniótico realizada dos veces por semana en 175 mujeres. Los resultados perinatales se compararon con los de 265 pacientes a las 41 semanas asignadas al azar para la inducción con o sin maduración cervical. No hubo muertes perinatales, y la tasa de parto por cesárea no fue diferente entre ambos grupos de manejo. Los resultados de este estudio podrían utilizarse para respaldar la validez de cualquiera de los esquemas de gestión.
En un análisis de 22 ensayos, Gulmezoglu y colegas (2012) encontraron que la inducción después de 41 semanas en lugar de la vigilancia se asoció con significativamente menos muertes perinatales y casos de síndrome de aspiración de meconio, y una tasa de parto por cesárea más baja. En una revisión de dos metaanálisis y un estudio aleatorizado, se llegaron a conclusiones similares (Mozurkewich, 2009).
En la mayoría de los estudios, la inducción del parto a las 420/7 semanas tiene una tasa de partos por cesárea más alta en comparación con el parto espontáneo. Desde el Parkland Hospital, Alexander y colaboradores (2001) evaluaron los resultados del embarazo en 638 de esas mujeres en las que se indujo el parto y las compararon con los resultados de 687 grávidas con embarazos postérmino que tuvieron un parto espontáneo. Las tasas de parto por cesárea aumentaron significativamente —19 versus 14%— en el grupo inducido debido a la falta de progreso. Sin embargo, cuando estos investigadores corrigieron los factores de riesgo, llegaron a la conclusión de que los factores maternos intrínsecos, en lugar de la inducción en sí, conducían a la tasa más alta. Estos factores incluían nuligravidez, un cuello uterino desfavorable y analgesia epidural.
Un estudio amplio realizado por Zizzo y asociados (2017) en Dinamarca también resulta instructivo. En 2011, las directrices nacionales danesas cambiaron de inducción del parto sin vigilancia fetal a las 420/7 semanas, a inducción del parto de las 412/7 a las 416/7 semanas, con vigilancia fetal a partir de las 410/7 semanas. Compararon dos épocas de 3 años, una anterior y otra posterior a 2011, y los resultados se muestran en el cuadro 43-2. La tasa de embarazos que progresó en las últimas 420/7 semanas disminuyó de 2.85 a 0.62%. Al mismo tiempo, como se esperaba, la tasa de inducción aumentó significativamente, y esto fue acompañado por una caída en la tasa de mortalidad perinatal, de 22 a 13 por cada 1 000 nacimientos. La tasa de parto por cesárea no se modificó. Un estudio similar de observación antes y después del mismo informó que la inducción a las ≥42 semanas se asoció con una tasa de parto por cesárea significativamente más baja —15 contra 19.4% (Bleicher, 2017).
De lo anterior, la evidencia para justificar la intervención —ya sea de inducción o de prueba fetal— que comienza a las 41 en lugar de a las 42 semanas, es limitada. La mayoría de la evidencia utilizada para justificar la intervención a las 41 semanas proviene de las investigaciones aleatorias canadienses y estadounidenses citadas anteriormente. Ningún estudio aleatorizado ha evaluado específicamente la intervención a las 41 semanas versus una intervención idéntica utilizada a las 42 semanas. Se ha diseñado un gran ensayo multicéntrico sueco con más de 10 000 pacientes en 410/7 semanas para abordar la pregunta (Elden, 2016).
⬛ Estrategias de manejo
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2016a) define los embarazos postérmino aquellos que han completado 42 semanas, es decir, que han durado más de 420/7 semanas. No hay pruebas suficientes para imponer una estrategia de gestión entre 40 y 42 semanas completas. Sin embargo, aunque no se considera obligatorio, el inicio de la vigilancia fetal a las 41 semanas es una opción razonable. Después de completar las 42 semanas, las recomendaciones son de inducir el parto como se resume en la figura 43-6.
Cuando la edad gestacional es incierta, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017b) recomienda el parto a las 41 semanas de gestación utilizando la mejor estimación clínica posible de edad gestacional. El Colegio también se pronuncia contra la amniocentesis para la madurez pulmonar fetal.
En el Parkland Hospital, según los resultados de los ensayos que se acaban de discutir, consideramos que los embarazos de 41 semanas sin otras complicaciones son normales. Por tanto, no se practican intervenciones basadas únicamente en la edad fetal hasta las 42 semanas completas. Con complicaciones como hipertensión, disminución del movimiento fetal u oligohidramnios, se lleva a cabo la inducción del parto. En nuestra opinión, se deben realizar ensayos aleatorios grandes antes de que las gestaciones de 41 semanas que no sean complicadas de otra manera se consideren de forma rutinaria como patológicamente prolongadas. En mujeres en las que se conoce una cierta edad gestacional, el parto se induce al término de las 42 semanas. Casi 90% de estas mujeres son inducidas con éxito o entran en trabajo de parto al cabo de los 2 días de inducción. Para aquellas que no paren tras la primera inducción se realiza una segunda inducción al cabo de los 3 días. Casi todas las mujeres paren tras la aplicación de este plan de manejo, pero en aquellas pocas inusuales que no paren, las decisiones de manejo involucran una tercera —o incluso más inducción— versus un parto por cesárea. Las mujeres clasificadas con embarazos postérmino inciertos se manejan con pruebas fetales semanales sin estrés y con evaluación del volumen de líquido amniótico. Las mujeres con AFI ≤5 cm o con informes de disminución del movimiento fetal se someten a inducción del parto.
MANEJO DURANTE EL PARTO
El parto es un momento particularmente peligroso para el feto postérmino. Por tanto, las mujeres cuyos embarazos se sabe o se sospecha que son postérmino, deben acudir al hospital tan pronto como sospechen que se acerca el parto. Mientras se evalúa el trabajo de parto activo, recomendamos que la frecuencia cardiaca fetal y las contracciones uterinas se controlen electrónicamente para detectar variaciones compatibles con el compromiso fetal.
Durante el parto, la decisión de realizar una amniotomía es problemática. La reducción adicional en el volumen de líquido después de la amniotomía puede aumentar la posibilidad de compresión del cordón. A la inversa, después de la rotura de la membrana, se pueden colocar un electrodo fino y un catéter de presión intrauterino. Por lo general, proporcionan datos más precisos sobre la frecuencia cardiaca fetal y las contracciones uterinas. La amniotomía también ayuda a la identificación de meconio espeso.
El meconio espeso en el líquido amniótico es particularmente complejo. La viscosidad quizás signifique falta de líquido y, por tanto, oligohidramnios. La aspiración de meconio espeso puede causar disfunción pulmonar grave y muerte neonatal. Debido a esto, se ha propuesto la amnioinfusión durante el parto como una forma de diluir el meconio para disminuir la incidencia del síndrome de aspiración (Wenstrom, 1989). Los beneficios de la amnioinfusión siguen siendo controvertidos. En un gran ensayo aleatorizado realizado por Fraser y colegas (2005), la amnioinfusión no redujo el riesgo de síndrome de aspiración de meconio o muerte perinatal. Según el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2016a), la amnioinfusión no previene la aspiración de meconio, sin embargo, sigue siendo un enfoque de tratamiento razonable para las desaceleraciones variables repetitivas.
La probabilidad de un parto vaginal exitoso se reduce apreciablemente para la nuligrávida que se encuentra en trabajo de parto temprano con líquido amniótico teñido de meconio espeso. Por tanto, si la parturienta no muestra signos de un parto próximo, se debe considerar con seriedad el parto por cesárea, en especial cuando se sospecha una desproporción cefalopélvica o es evidente un parto disfuncional hipotónico o hipertónico. Algunos profesionales eligen evitar el uso de oxitocina en estos casos.
Hasta hace poco se enseñaba, incluso en el Hospital Parkland, que la aspiración de meconio podía minimizarse pero no eliminarse al succionar la faringe tan pronto como asomaba la cabeza. Según las guías de la Asociación Americana del Corazón (American Heart Association), esto ya no se recomienda (Wyckoff, 2015). El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017a) no recomienda la succión de rutina durante el parto. De forma alternativa, si el recién nacido deprimido tiene líquido teñido de meconio entonces se lleva a cabo la intubación.
Bibliografía
Alexander JM, McIntire DD, Leveno KJ, et al. Forty weeks and beyond: pregnancy outcomes by week of gestation. Obstet Gynecol 2000a;96:291.
Alexander JM, McIntire DD, Leveno KJ, et al. Postterm pregnancy: does induction increase cesarean rates? J Soc Gynecol Invest 2000b;7:79A.
Alexander JM, McIntire DD, Leveno KJ, et al. Postterm pregnancy: is cervical “ripening” being used in the right patients? J Soc GynecolInvest 2000c;7:247A.
Alexander JM, McIntire DD, Leveno KJ, et al. Prolonged pregnancy: induction of labor and cesarean births. Obstet Gynecol 2001;97:911.
Alexander JM, McIntire DD, Leveno KJ, et al. The effect of fetal growth restriction on neonatal outcome in postterm pregnancy. Abstract núm. 463. Am J Obstet Gynecol 2000d;182:S148.
Alfirevic Z, Luckas M, Walkinshaw SA, et al. A randomized comparison between amniotic fluid index and maximum pool depth in the monitoring of postterm pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:207
American College of Obstetricians and Gynecologists. Amnioinfusion does not prevent meconium aspiration syndrome. Committee Opinion núm. 346, October 2006, Reaffirmed 2016ª
American College of Obstetricians and Gynecologists (Joint with the Society for Maternal-Fetal Medicine). Definition of term pregnancy. Committee Opinion núm. 579, November 2013, Reaffirmed 2016b.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Fetal macrosomia. Practice Bulletin núm. 173, November 2016c.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of late-term and postterm pregnancies. Practice Bulletin núm. 146, August 2014, Reaffirmed 2016d.
American College of Obstetrics and Gynecologists. Management of delivery of a newborn with meconium-stained amniotic fluid. Committee Opinion núm. 689, March 2017a.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of suboptimally dated pregnancies. Committee Opinion núm. 688, March 2017b.
Arrowsmith S, Wray S, Quenby S, et al. Maternal obesity and labour complications following induction of labour in prolonged pregnancy. BJOG 2011;118(5):578.
Ayyavoo A, Derraik JG, Hofman PL, et al. Postterm births: are prolonged pregancies too long? J Pediatr 2014;164(3):647.
Bakketeig LS, BergsjØ P. Post-term pregnancy: magnitude of the problem. In Chalmers I, Enkin M, Keirse M (eds.). Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press; 1991. p 765.
Bennett KA, Crane JM, O’Shea P, et al. First trimester ultrasound screening is effective in reducing postterm labor induction rates: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1077.
Bleicher I, Vinter D, Iofe A, et al. When should pregnancies that extended beyond term be induced? J Matern Fetal Neonatal Med 2017;30(2):219.
Blondel B, Morin I, Platt RW, et al. Algorithms for combining menstrual and ultrasound estimates of gestational age: consequences for rates of preterm and postterm birth. Br J Obstet Gynaecol 2002;109:718.
Boulvain M, Stan CM, Irion O, et al. Membrane sweeping for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2005;1:CD000451.
Cheng YW, Nicholson JM, Nakagawa S, et al. Perinatal outcomes in low-risk term pregnancies: do they differ by week of gestation? Am J Obstet Gynecol 2008;199(4):370.e1.
Clausson B, Cnattingus S, Axelsson O, et al. Outcomes of postterm births: the role of fetal growth restriction and malformations. Obstet Gynecol 1999;94:758.
Cleary-Goldman J, Bettes B, Robinon JN, et al. Postterm pregnancy: practice patterns of contemporary obstetricians and gynecologists. Am J Perinatol 2006;23:15.
Clement D, Schifrin BS, Kates RB, et al. Acute oligohydramnios in postdate pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1987;157:884.
Clifford SH. Postmaturity with placental dysfunction. Clinical syndromes and pathologic findings. J Pediatr 1954;44:1.
Divon MY, Haglund B, Nisell H, et al. Fetal and neonatal mortality in the postterm pregnancy: the impact of gestational age and fetal growth restriction. Am J Obstet Gynecol 1998;178:726.
Duryea EL, Hawkins JS, McIntire DD, et al. A revised birth weight reference for the United States. Obstet Gynecol 2014;124:16
Elden H, Hagberg H, Wessberg A, et al. Study protocol of SWEPIS a Swedish multicentre register based randomised controlled trial to compare induction of labour at 41 completed gestational weeks versus expectant management and induction at 42 completed gestational weeks. BMC Pregnancy Childbirth 2016;16:49.
Fasset MJ, Wing DA. Uterine activity after oral mifepristone administration in human pregnancies beyond 41 weeks’ gestation. Gynecol Obstet Invest 2008;65(2):112.
Fischer RL, McDonnell M, Bianculli KW, et al. Amniotic fluid volume estimation in the postdate pregnancy: a comparison of techniques. Obstet Gynecol 1993;81:698.
Fraser WD, Hofmeyr J, Lede R, et al. Amnioinfusion for the prevention of the meconium aspiration syndrome. New Engl J Med 2005;353: 909.
Gardener H, Spiegelman D, Buka SL, et al. Perinatal and neonatal risk factors for autism: a comprehensive meta-analysis. Pediatrics 2011;128:344.
Gardner M, Rouse D, Goldenberg R, et al. Cost comparison of induction of labor at 41 weeks versus expectant management in the postterm pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1996;174:351.
Gulmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P, et al. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database Syst Rev 2012;6:CD004945.
Hannah ME, Hannah WJ, Hellman J, et al. Induction of labor as compared with serial antenatal monitoring in post-term pregnancy. N Engl J Med 1992;326:1587.
Harris BA Jr, Huddleston JF, Sutliff G, et al. The unfavorable cervix in prolonged pregnancy. Obstet Gynecol 1983;62:171.
Hendricks CH. Patterns of fetal and placental growth: the second half of pregnancy. Obstet Gynecol 1964;24:357.
Hill MJ, McWilliams GC, Garcia-Sur, et al. The effect of membrane sweeping on prelabor rupture of membranes: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008;111(6):1313.
Jazayeri A, Tsibris JC, Spellacy WN, et al. Elevated umbilical cord plasma erythropoietin levels in prolonged pregnancies. Obstet Gynecol 1998;92: 61.
Joseph KS, Huang L, Liu S, et al. Reconciling the high rates of preterm and postterm birth in the United States. Obstet Gynecol 2007;109(4):798.
Kashanian M, Aktarian A, Baradaron H, et al. Effect of membrane sweeping at term pregnancy on duration of pregnancy and labor induction: a randomized trial. Gynecol Obstet Invest 2006;62:41.
Larsen LG, Clausen HV, Andersen B, et al. A stereologic study of postmature placentas fixed by dual perfusion. Am J Obstet Gynecol 1995;172:500
Laursen M, Bille C, Olesen AW, et al. Genetic influence on prolonged gestation: a population-based Danish twin study. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:489.
Leveno KJ, Quirk JG, Cunningham FG, et al. Prolonged pregnancy, I. Observations concerning the causes of fetal distress. Am J Obstet Gynecol 1984;150:465.
Lindell A. Prolonged pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1956;35:136
Link G, Clark KE, Lang U, et al. Umbilical blood flow during pregnancy: evidence for decreasing placental perfusion. Am J Obstet Gynecol 2007; 196(5)489.e1.
MacDonald PC, Siiteri PK. Origin of estrogen in women pregnant with an anencephalic fetus. J Clin Invest 1965;44:465.
MacDorman MF, Kirmeyer S. Fetal and perinatal mortality, United States, 2005. Natl Vital Stat Rep 2009;57(8):1.
Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJK, et al. Births: final data for 2013. Natl Vital Stat Rep 2015;64:1.
Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al. Births: final data for 2015. Natl Vital Stat Rep 2017;66(1):1.
Maternal–Fetal Medicine Units Network. A clinical trial of induction of labor versus expectant management in postterm pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1994;170:716.
Mission JF, Marshall NE, Caughey AB, et al. Pregnancy risks associated with obesity. Obstet Gynecol Clin North Am 2015;42:335.
Moster D, Wilcox AJ, Vollset SE, et al. Cerebral palsy among term and post¬term births. JAMA 2010;304(9):976.
Mozurkewich E, Chilimigras J, Koepke E, et al. Indications for induction of labour: a best-evidence review. BJOG 2009;116(5):626.
Nahum GG, Stanislaw H, Huffaker, et al. Fetal weight gain at term: linear with minimal dependence on maternal obesity. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1387.
Oberg AS, Frisell T, Svensson AC, et al. Maternal and fetal genetic contribu¬tions to postterm birth: familial clustering in a population-based sample of 475,429 Swedish births. Am J Epidemiol 2013;177(6):531.
Olesen AW, Westergaard JG, Olsen J, et al. Perinatal and maternal complications related to postterm delivery: a national register-based study, 1978-1993. Am J Obstet Gynecol 2003;189:227
Olesen AW, Westergaard JG, Olsen J, et al. Prenatal risk indicators of a prolonged pregnancy. The Danish Birth Cohort 1998–2001. Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85:1338.
Oz AU, Holub B, Mendilcioglu I, et al. Renal artery Doppler investigation of the etiology of oligohydramnios in postterm pregnancy. Obstet Gynecol 2002;100:715.
Redman CW, Staff AC. Preeclamptic biomarkers, syncytiotrophoblast stress, and placental capacity. Am J Obstet Gynecol 2015;213 (4 Suppl): S9.e1.
Rushton DI. Pathology of placenta. In Wigglesworth JS, Singer DB (eds.). Textbook of Fetal and Perinatal Pathology. Boston: Blackwell; 1991. p 171.
Schaffer L, Burkhardt T, Zimmerman R, et al. Nuchal cords in term and post¬term deliveries—do we need to know? Obstet Gynecol 2005;106:23.
Shin KS, Brubaker KL, Ackerson LM, et al. Risk of cesarean delivery in nulliparous women at greater than 41 weeks’ gestational age with an unengaged vertex. Am J Obstet Gynecol 2004;190:129.
Smith GC. Life-table analysis of the risk of perinatal death at term and post term in singleton pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2001;184:489.
Smith SC, Baker PN. Placental apoptosis is increased in postterm pregnancies. BJOG 1999;106:861.
Torricelli M, Novembri R, Conti N, et al. Correlation with kisspeptin in postterm pregnancy and apoptosis. Reprod Sci 2012;19(10):1133.
Trimmer KJ, Leveno KJ, Peters MT, et al. Observation on the cause of oligohydramnios in prolonged pregnancy. Am JObstet Gynecol 1990;163:1900.
Van der Ven AJ, van Os MA, Kleinrouweler CE, et al. Midpregnancy cervical length in nulliparous women and its association with postterm delivery and intrapartum cesarean delivery. Am J Perinatol 2016;33 (1):40.
Vankayalapati P, Sethna F, Roberts N, et al. Ultrasound assessment of cervical length in prolonged pregnancy: prediction of spontaneous onset of labor and successful vaginal delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31(3):328.
Walsh JM, Kandamany N, Shuibhne NN, et al. Neonatal brachial plexus injury: comparison of incidence and antecedents between 2 decades. Am J Obstet Gynecol 2011;204:324.
Wenstrom KD, Parsons MT. The prevention of meconium aspiration in labor using amnioinfusion. Obstet Gynecol 1989;73:647.
Wong SF, Hui SK, Choi H, et al. Does sweeping of membranes beyond 40 weeks reduce the need for formal induction of labour? Br J Obstet Gynecol 2002;109:632.
Wyckoff MH, Aziz K, Escobedo MB, et al. Part 13: neonatal resuscitation. 2015 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2015;132:S543.
Yang S, Platt RW, Kramer MS, et al. Variation in child cognitive ability by week of gestation among healthy term births. Am J Epidemiol 2010; 171:399.
Yang SH, Roh CR, Kim JH, et al. Transvaginal ultrasonography for cervical assessment before induction of labor. Obstet Gynecol Surv 2004;59:577.
Zizzo AR, Kirkegaard I, Pinborg A, et al. Decline in stillbirths and perinatal mortality after implementation of a more aggressive induction policy in post-date pregnancies: a nationwide register study. Acta Obstet Gynecol Scand 2017;96(7):862.
