Procedimientos gastrointestinales: Paracentesis

INDICACIONES

La paracentesis es la extracción de líquido de la cavidad peritoneal con ayuda de una aguja, ya sea para tratamiento (aliviar los síntomas del paciente) o para diagnóstico (determinar las causas o las complicaciones de la ascitis). El procedimiento suele ser bien tolerado y es fácil de realizar, especialmente con la disponibilidad del ultrasonido portátil.

Diagnósticas

+ Analizar una colección anómala de líquido en el espacio peritoneal y determinar la etiología o condiciones patológicas (p. ej., infección). Con mayor frecuencia, en el diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea (PBE).

Terapéuticas

+ Evacuación de la ascitis para el alivio de los síntomas, habitualmente disnea y malestar por distensión abdominal. En un estudio que incluyó una muestra amplia de pacientes (Orman ES et al.), la paracentesis disminuyó la mortalidad hospitalaria en un 24 % cuando se realizaba de manera temprana (durante las primeras 24 h del ingreso), en comparación con cuando se llevaba a cabo de manera tardía.

CONTRAINDICACIONES

Absolutas

+ Coagulación intravascular diseminada.

Relativas

+ Adherencias intraabdominales.

+ Celulitis de la pared abdominal.

+ En el segundo o tercer trimestre del embarazo, se prefiere el abordaje supraumbilical abierto o asistido por ultrasonido.

+ Tenga especial cuidado en pacientes con coagulopatía o insuficiencia renal.

Pasos generales básicos

+ Preparación del paciente

+ Anestesia

+ Ultrasonido

+ Realización del procedimiento

+ Análisis del líquido de ascitis

LÍMITES ANATÓMICOS

+ Abordaje preferido: 3 cm por encima y medial con respecto a la espina ilíaca anterosuperior.

+ Manténgase lateral con respecto a la vaina de los rectos para evitar la arteria epigástrica inferior. La pared abdominal también es más delgada en esta localización.

+ Abordaje alternativo: 2 cm por debajo de la cicatriz umbilical en la línea media. Descártelo si el paciente tiene una cicatriz quirúrgica en dicha localización.

MATERIAL

+ Equipo de ultrasonido portátil, si está disponible.

+ Medios de cultivo y tubos para el recuento celular, la tinción de Gram y albúmina.

+ No dude en solicitar un recuento celular diferencial, incluso si el procedimiento se lleva a cabo principalmente con fines terapéuticos.

+ Si están disponibles, equipos de paracentesis que contengan una cánula rígida con funda plástica.

+ Si no dispone de dicho equipo, reúna los siguientes materiales:

+ Torundas con yodopovidona o clorhexidina.

+ Gasa estéril de 10 cm X 10 cm.

+ Campo estéril o paños fenestrados estériles.

+ Guantes estériles y no estériles.

+ Jeringas estériles de 60 cm3 para tomar una muestra de líquido.

+ Jeringa de 10 cm3 para anestesia.

+ Lidocaína al 1 % o 2 % (preferiblemente con epinefrina).

+ Agujas para anestesiar la piel:

   + Aguja de 1,5 pulgadas de 25-27 gauge (anestesia local).

   + Aguja de 1,5 pulgadas de 20-22 gauge (anestesia local).

   + Aguja de 18 gauge (inocular los tubos de muestras).

+ Agujas de paracentesis:

   + Aguja de 22 gauge para las punciones diagnósticas, aguja de 18 gauge para las punciones terapéuticas.

   + La aguja de 1,5 pulgadas suele ser suficiente, pero en pacientes obesos quizá necesite una aguja de 3,5 pulgadas (aguja espinal).

+ Venda adhesiva.

TÉCNICA

+ Preparación del paciente

  + Pídale al paciente que orine o vacíe la vejiga con una sonda urinaria.

  + Practique el ultrasonido (de preferencia, aunque no esencial). Puede utilizar el ultrasonido portátil para verificar que el sitio elegido tiene un área grande de líquido sin adherencias intestinales.

  + Realice asepsia y antisepsia en el área donde insertará la aguja con abundante solución de yodopo-vidona o con un preparado quirúrgico similar.

  + Cubra el área con un campo estéril o con un paño fenestrado estéril.

+ Posición del paciente

  + Si hay gran cantidad de ascitis, puede colocar al paciente en posición supina con la cabecera de la cama ligeramente elevada.

  + Los pacientes con menor cantidad de ascitis pueden ser colocados en posición decúbito lateral para lograr la acumulación óptima del líquido. La posición en decúbito lateral izquierdo es ideal, ya que acostumbra a ser el área que contiene mayor cantidad de líquido.

+ Analgesia

  + Administre anestesia local utilizando hasta 5 mg/kg de lidocaína al 1 % con epinefrina.

  + Forme un habón en el tejido subcutáneo con una aguja de pequeño calibre (25-27 gauge) y, con una de gran calibre, infiltre generosamente los tejidos profundos en el área por donde pasará más tarde la aguja de paracentesis.

  + Anestesie hasta la profundidad del peritoneo.

+ Inserción de la aguja

  + En la mayoría de los casos, será suficiente con una aguja metálica de tamaño estándar (1,5 pulgadas):

    + Puede ser necesaria una aguja espinal más larga (3,5 pulgadas) en pacientes obesos.

    + En las punciones diagnósticas, debe utilizar una aguja de calibre pequeño (20-22 gauge) para disminuir la posibilidad de fuga de líquido tras el procedimiento.

    + En las punciones terapéuticas, puede usar una aguja más grande (18 gauge) para acelerar la eva-cuación del líquido.

  + Conecte la aguja a una jeringa de 60 ml.

  + Inserte la aguja con incrementos lentos y controlados de 5 mm, aspirando de forma suave y conti-nua con la jeringa. Puede utilizar la técnica del «trayecto en Z» para disminuir el riesgo de fuga de líquido posterior al procedimiento (FIG. 28-1).

Procedimiento de Paracentesis

+ La piel que recubre la zona debe ser retraída unos 2 cm en dirección caudal, ya sea por un ayudante o con la mano que no esté sosteniendo la aguja.

+ Puede liberar la piel tras penetrar en el peritoneo y verificar la salida de líquido.

+ Al retirar la aguja, la piel se deslizará y recuperará su posición original, sellando el trayecto de la aguja.

+ Drenaje del líquido

+ Las agujas metálicas deben fijarse a la piel del paciente con una gruesa pila de esponjas para la sonda o con un acúmulo de gasas de unos 10 cm aseguradas con esparadrapo. Se pueden dejar las agujas metálicas en el sitio durante 1 h sin riesgo significativo de lesión.

+ Si se detiene el flujo, debe girar suavemente la aguja y/o insertarla con incrementos de 1 mm.

+ Puede conectar una sonda intravenosa y una llave de tres vías para facilitar el drenaje de mayor volumen de líquido.

+ El drenaje también se puede facilitar mediante dispositivos de vacío.

+ Proceda con cautela, ya que la succión continua puede provocar que el intestino o el epiplón se aproximen al extremo de la aguja de paracentesis, pudiendo causar su oclusión.

+ Análisis del líquido de ascitis

+ Solicite las siguientes pruebas rutinarias. Generalmente, se requiere de 1-2 ml de líquido para cada tubo:

+ Cultivo y antibiograma.

+ Tinción de Gram.

+ Recuento celular.

+ Niveles de albúmina.

COMPLICACIONES

+ Fuga persistente de líquido en el sitio de punción (corregida con una única sutura):

+ Considere la colocación de una bolsa de ostomía en lugar de gasas si la fuga de líquido persiste; esto permitirá cuantificar la fuga de líquido y evitará los cambios de apósitos.

+ Trauma. Punción de los vasos, órganos y vísceras huecas:

+ Por lo general, la hemorragia local puede controlarse con una sutura en 8, pero en los casos graves puede ser necesaria una reparación quirúrgica.

+ Infección. Celulitis, absceso de la pared abdominal, peritonitis (rara).

+ Hipotensión con una paracentesis de gran volumen (> 51).

+ Una complicación poco común y escasamente documentada.

+ Puede considerar la infusión de coloides o albúmina para prevenirla.

CONSEJOS DE SEGURIDAD/CALIDAD

+ Procedimiento

+ Mediante el ultrasonido portátil puede confirmar la presencia de ascitis antes de colocar la aguja. También le permite identificar anomalías anatómicas como adherencias intestinales.

+ Cambie el sitio donde llevará a cabo la paracentesis para evitar cicatrices abdominales y venas visibles. Con frecuencia en las cicatrices el intestino está fijo por adherencias.

+ Aunque la esterilidad es deseable, la paracentesis puede ser, y es, realizada con seguridad de una forma no estéril.

+ Si se produjese una obstrucción mientras aspira líquido, libere la succión, considere modificar la posición para aumentar el volumen de líquido cerca de la aguja, y después continúe con una aspiración lenta e intermitente.

+ No aspire el líquido de manera continua una vez alcanzado el peritoneo, ya que podría succionar el intestino y provocar una obstrucción, en el mejor de los casos, o una perforación, en el peor.

+ Cognitivos

+ No posponga una paracentesis indicada a causa de una trombocitopenia o un INR (del inglés, International Normalized Ratio) elevado: el riesgo de complicaciones graves es bajo (2 % en una serie) (Grabau, CM et al.), y hay pocas evidencias de que esta tasa de complicaciones disminuya al tratar de corregir la coagulopatía con hemoderivados.

+ Si no detecta un acúmulo de ascitis en el ultrasonido, es menos probable que se trate de una PBE y, si es necesario, puede descartarla mediante una paracentesis guiada por tomografía computa-rizada. La probabilidad de complicación aumenta si intenta realizar una paracentesis en el servicio de urgencias sin haber confirmado la ascitis con el ultrasonido.

+ No dude en solicitar un recuento celular diferencial, incluso si la punción es terapéutica. Es sabido que la PBE suele ser asintomática.

+ Laboratorio. Considere las siguientes pruebas adicionales en el líquido de ascitis (según sospecha clínica):

+ Bilirrubina: perforación intestinal o biliar.

+ Proteínas y glucosa: PBE o perforación intestinal.

+ Lactato deshidrogenasa (LDH): PBE o cáncer.

+ Amilasa/triglicérido: ascitis quilosa. + Citología: cáncer. + Frotis/cultivo de tuberculosis.

INTERPRETACIÓN DEL LÍQUIDO DE ASCITIS

+ Sospecha fuerte de PBE si hay > 250 neutrófflos/ii,1 o > 500leucocitos/pl.

+ Proteínas bajas (mayor riesgo de desarrollar PBE), glucosa baja y LDH elevada sugieren PBE.

+ Verifique o descarte una punción hemorrágica disminuyendo en el recuento celular 1 leucocito por cada 250 eritrocitos/mm.

+ La ascitis se puede clasificar de acuerdo al gradiente albúmina sérica-ascítica (GASA). El GASA es la diferencia entre la concentración de albúmina medida en el suero y en la ascitis. GASA = [albúmina en el suero] – [albúmina en el líquido de ascitis].

+ Un GASA >1,1 se relaciona con trastornos que aumentan la presión portal (trasudados).

+ Un GASA < 1,1 se relaciona con trastornos que producen exudados:

+ Un gradiente elevado 1,1 g/dl), trasudado:

+ Cirrosis.

+ Insuficiencia cardíaca.

+ Síndrome de Budd-Chiari (trombosis de la vena hepática).

+ Pericarditis constrictiva.

+ Un gradiente bajo (< 1,1 g/dl), exudado:

+ Cáncer (carcinomatosis peritoneal primaria o metástasis).

+ Peritonitis tuberculosa.

+ Ascitis pancreática.

+ Síndrome nefrótico.

+ Serositis en las enfermedades del tejido conectivo.

Lecturas sugeridas

De Gottardi A, Thevenot T, Spahr L, et al. Risk of complications after abdominal paracentesis in cirrhotic patients: a prospective study. Clin Gastro Hep. 2009;7(8):906-909.

Grabau CM, Crago SF, Hoff LK, et al. Performance standards for therapeutic abdominal paracentesis. Hepatology. 2004;40:484.

Marx JA. Peritoneal procedures. In: Roberts JR, Hedges JR, eds. Clinical Procedures in Emergency Medicine. 4th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2004:851-856.

Orman ES, Hayashi PH, Bataller R, et al. Paracentesis is associated with reduced mortality in patients hospitalized with cirrhosis and ascites. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;12(3):496-503.

Runyon BA. Ascites and spontaneous bacterial peritonitis. In: Feldman M, Friedman L, Brandt LJ, eds. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Diseases. 8th ed. Elsevier, Philadelphia; 2010:1517.

Por: Juan Camilo Gelvez

julio 7, 2020
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