1. Introducción: El Dilema de los Esteroides
La neumonía grave adquirida en la comunidad (NGAC) sigue siendo un desafío clínico con altas tasas de mortalidad. En este escenario, los corticosteroides, potentes fármacos antiinflamatorios, representan una opción terapéutica lógica. Sin embargo, muchos médicos dudan en prescribirlos por temor a los efectos secundarios, especialmente el riesgo de infecciones secundarias y otras complicaciones.
Afortunadamente, investigaciones recientes están arrojando una luz más clara y, en ocasiones, sorprendente sobre los verdaderos riesgos y beneficios de su uso a corto plazo. Este artículo destila las conclusiones más impactantes de estos estudios para ofrecer una visión práctica y basada en la evidencia.
2. Primer Hallazgo Sorprendente: El Riesgo de Infección No Es Lo Que Parece
Uno de los mayores temores sobre el uso de esteroides —que aumentan el riesgo de infecciones secundarias asociadas a la atención sanitaria (IAAS)— no está respaldado por la mayoría de los ensayos clínicos importantes.
Múltiples ensayos controlados aleatorizados (ECA) y metaanálisis han demostrado que no hay un aumento significativo en la incidencia de IAAS en pacientes tratados con cortisona en comparación con un placebo.
Por ejemplo, el ensayo DEQUIN et al., uno de los más grandes hasta la fecha, encontró infecciones adquiridas en la UCI en el 9.8% del grupo que recibió hidrocortisona, frente al 11.1% en el grupo placebo. Este hallazgo es de suma importancia, ya que aborda directamente una de las principales preocupaciones que a menudo impiden a los médicos utilizar un tratamiento que podría salvar vidas.
«A pesar de la amplia variabilidad en los resultados, generalmente se acepta que los esteroides no se asocian con un riesgo significativo de infecciones asociadas a la atención sanitaria, hemorragia gastrointestinal o lesión renal aguda en pacientes con NGAC a corto plazo.»
3. Segundo Hallazgo Sorprendente: El Peligro de Sangrado Gastrointestinal Es Mínimo
Otra preocupación común, el aumento del riesgo de hemorragia gastrointestinal (GI), también parece ser mínima según la evidencia reciente.
En los ensayos analizados, la incidencia de complicaciones GI no aumentó con el uso de corticosteroides. El gran ensayo DEQUIN et al. mostró que la aparición de hemorragias GI fue rara y similar en ambos grupos (2% en el grupo de esteroides frente al 3% en el grupo placebo). De manera similar, en el ensayo de TORRES et al., solo un paciente (en el grupo placebo) experimentó una hemorragia GI.
Estos datos contrastan marcadamente con la percepción clínica. Una encuesta reveló que el 82% de los médicos todavía consideran que los corticosteroides son ulcerogénicos, a pesar de la falta de evidencia sólida que respalde esta creencia en los ensayos sobre NGAC.
4. El Riesgo Real y Predecible: La Hiperglucemia
Tras desmontar algunos mitos, es crucial centrarse en la realidad. El efecto secundario más consistente y significativo asociado con el uso de esteroides en la NGAC es la hiperglucemia (niveles altos de azúcar en sangre).
Los esteroides provocan este efecto al aumentar la resistencia a la insulina, disminuir la producción de insulina por parte del páncreas y potenciar la producción de glucosa en el hígado. Varios ensayos y metaanálisis han informado de una mayor incidencia de hiperglucemia que requiere el inicio o la intensificación de la terapia con insulina. El estudio DEQUIN et al., por ejemplo, demostró que los pacientes del grupo de hidrocortisona recibieron dosis más altas de insulina.
Aunque este efecto secundario es real, es manejable. Como concluye la investigación, «la monitorización cercana de los niveles de glucosa y las estrategias de manejo adecuadas deberían ayudar a mitigar este riesgo».
5. El Contexto lo es Todo: No Todos los Pacientes (ni Todos los Virus) son Iguales
Un punto crítico es que los beneficios de los esteroides no son universales y dependen en gran medida del paciente y de la causa de la neumonía.
La evidencia sugiere que los esteroides son más efectivos en pacientes con NGAC que presentan una alta inflamación (por ejemplo, niveles elevados de proteína C reactiva) y cuando se administran de forma temprana (dentro de las 24 horas posteriores al cumplimiento de los criterios de gravedad).
Además, el panorama cambia drásticamente en las neumonías virales:
- Influenza: En pacientes con influenza, los estudios observacionales muestran que los corticosteroides no aportan ningún beneficio y, de hecho, se asocian con una mortalidad significativamente mayor y un aumento de las infecciones nosocomiales.
- COVID-19: En contraste, para los casos graves de COVID-19, la evidencia (como la del ensayo RECOVERY) demuestra un claro beneficio en el uso de corticosteroides.
Esto subraya la importancia de un diagnóstico preciso y de la estratificación de los pacientes, demostrando por qué las conclusiones generales sobre los esteroides pueden ser engañosas.
6. Conclusión: Una Herramienta Poderosa, si se Usa con Sabiduría
Para el paciente adecuado con neumonía bacteriana grave, el uso de esteroides a corto plazo es más seguro de lo que muchos creen. Los temores sobre infecciones secundarias y hemorragias gastrointestinales no están respaldados por la evidencia de los principales ensayos clínicos, siendo la hiperglucemia el principal riesgo real, aunque manejable.
La evidencia sobre el uso a corto plazo es cada vez más clara, pero queda una pregunta crucial sin respuesta: ¿cuáles son los verdaderos efectos a largo plazo de estos potentes fármacos semanas o meses después de que el paciente abandone el hospital?
