Introducción
Las técnicas usadas para realizar la exploración de abdomen son útiles para ejecutar una evaluación segmentaria del mismo, ésta se realizará sobre las estructuras que conforman las paredes del abdomen y los órganos incluidos en esta cavidad.
La exploración abdominal no sólo involucra maniobras de exploración física, sino una adecuada estructuración del interrogatorio, que en conjunto aportan información importante para la comprensión del estado de salud del paciente enfermo. La exploración abdominal requiere conocimiento de las estructuras contenidas en dicha cavidad, por lo que es necesario conocer su ubicación, disposición externa, tamaño y las posibles alteraciones que pueden presentar.
En el abdomen se localizan principalmente vísceras del tubo digestivo: estómago, asas intestinales, colon, órganos como bazo e hígado, vesícula biliar, además, el páncreas, los riñones y algunas otras estructuras urológicas de importancia, como los uréteres y vejiga. También resultan relevantes en la mujer, estructuras pertenecientes al sistema reproductor como ovarios, trompas de Falopio y útero. Los riñones son órganos que se encuentran protegidos en su parte posterior, por las costillas; el ángulo costo-vertebral, formado por el borde inferior de la doceava costilla y la apófisis transversa de las primeras vértebras lumbares delimita un lugar de utilidad para la exploración renal. Además, esta zona contempla la ubicación de la pelvis renal y el comienzo de los uréteres.
La división topográfica del abdomen de la escuela anglosajona lo divide en los siguientes cuadrantes: cuadrante superior derecho (CSD), cuadrante inferior derecho (CID), cuadrante superior izquierdo (CSI) y, cuadrante inferior izquierdo (CII). Se divide por líneas imaginarias perpendiculares que cruzan el obligo.
La escuela francesa o latina divide la pared exterior del abdomen en nueve regiones a expensas de un trazado constituido de la manera siguiente: por delante se trazan dos líneas verticales ascendentes que parten del extremo externo de las ramas horizontales del pubis y llegan hasta los extremos anteriores de las costillas X. Se cruzan otras dos líneas horizontales, la superior, que une la costilla X derecha con su homónima izquierda, y la línea horizontal inferior, que se extiende de una a la otra espina ilíaca anterosuperior, (figura 10-1).
De igual forma, son útiles en la ubicación de las proyecciones viscerales abdominales, algunos puntos de referencia del abdomen, que son resultado de las estructuras que conforman la cavidad abdominal.
Las proyecciones viscerales por zona corresponden al contenido de cada una de las nueve regiones descritas por la escuela francesa:
1. Epigastrio. Se localiza el lóbulo izquierdo del hígado; una porción de la cara anterior del estómago con parte del cuerpo, el antro y el píloro; epiplón gastro-hepático con la arteria hepática, la vena porta y los conductos cístico y colédoco; hiato de Winslow; segunda y tercera porciones del duodeno; páncreas, arteria mesentérica superior;
2. Hipocondrio derecho. Lóbulo derecho del hígado; fondo de la vesícula biliar; parte del colon transverso y ángulo hepático; extremidad superior del riñón y cápsula suprarrenal.
3. Hipocondrio izquierdo. Lóbulo izquierdo del hígado; tuberosidad mayor gástrica; cardias; epiplón gastro-esplénico; bazo; extremidad superior del riñón izquierdo y cápsula suprarrenal; pequeña porción del colon descendente y ángulo esplénico; asas del yeyuno y cola del páncreas.
4. Mesogastrio o zona umbilical. Epiplón mayor; porción baja gástrica; colon transverso; asas del intestino delgado; mesenterio; cava y aorta.
5. Vacío o flanco derecho. Parte del intestino delgado y colon ascendente; riñón derecho.
6. Vacío o flanco izquierdo. Parte del intestino delgado y colon descendente; riñón izquierdo
7. Hipogastrio. Epiplón mayor; parte del intestino delgado; vejiga y uréter, así como el útero en la mujer.
8. Fosa ilíaca derecha. Ciego y apéndice; asas delgadas; psoas; ovario derecho; uréter; vasos ilíacos
9. Fosa ilíaca izquierda. Colon sigmoides; porción baja del colon descendente; asas delgadas; ovario izquierdo; vasos ilíacos y psoas.
Interrogatorio
Durante el interrogatorio es conveniente prestar atención a los datos aportados por el paciente, orientando el interrogatorio hacia la alteración que interesa como motivo de consulta, es decir, se deben establecer preguntas que aporten datos útiles para comprender el padecimiento actual del enfermo.
El interrogatorio debe abordar las alteraciones posibles relacionadas con las estructuras contenidas en el abdomen y algunas alteraciones de los sistemas allí ubicados, por ejemplo, trastornos gastrointestinales (dolor abdominal, indigestión, náuseas, vómito, disfagia y/u odinofagia, cambios del ritmo peristáltico, constipación intestinal o diarrea); además de trastornos renales y urinarios (dolor suprapúbico, dificultad para la micción, titubeo y disminución del chorro en hombres, diuresis, enuresis, hematuria, incontinencia).
En el interrogatorio de abdomen se deben proporcionar a la historia clínica datos semiológicos de relevancia, que aporten conocimientos selectos para comprender la posible alteración patológica en cuestión atendiendo a los siguientes puntos: área o localización e irradiación; remitentes o agravantes; atenuantes; acompañantes, manifestaciones asociadas; cantidad (con gradación del 1 al 10); calidad y cronología (inicio, duración y frecuencia); igualmente debe escribirse en un párrafo diferente los atributos de un síntoma desemejante, con aparición concomitante al síntoma por el cual el enfermo acude a consulta, los atributos a explorar son similares al dolor con ligeras variaciones.
Su pericia para hacer la anamnesis y explorar al paciente resultará imprescindible para alcanzar un buen criterio clínico.
Exploración física
Las maniobras de exploración suelen seguir un orden secuencial, inspección, palpación, percusión y auscultación, pero como se mencionó antes, el orden se modifica debido a las alteraciones probables que pueden presentarse al auscultar tras realizar maniobras como palpación y percusión, es así como en abdomen se modifica el orden de las maniobras; inspección, auscultación, percusión y palpación.
Durante la auscultación es necesario utilizar el diafragma del estetoscopio para auscultar los ruidos hidroaéreos intestinales y se usa la campana para auscultar sonidos vasculares.
Inspección. Se debe realizar con el abdomen descubierto, respetando el pudor del paciente, quien debe estar en posición decúbito supino o incluso se puede realizar con el sujeto de pie, en posición sedente o en otras posiciones. El abdomen se debe observar de frente y de perfil; observe el volumen, la forma, el relieve, la simetría, las masas, las
pulsaciones, la integridad de la piel y el patrón respiratorio, se deben inspeccionar en estado estático y dinámico del sujeto, invitándolo a que realice diferentes posiciones. Pida al paciente que tosa para evidenciar dolor y masas que protruyen.
Auscultación. Se aprovecha la misma posición acostada en que se encuentra el sujeto. Oiga los ruidos intestinales con el diafragma del estetoscopio, colóquelo sobre el abdomen. No es necesario oír en cada cuadrante si el tono y la frecuencia son normales. Si los sonidos están hipoactivos o ausentes, ausculte cada cuadrante entre uno y dos minutos. Use la campana para oír los sonidos vasculares y los roces del abdomen.
Percusión. Se realiza con el enfermo recostado boca arriba y por excepción, en otras posiciones. La técnica utilizada es la de Gerhardt o dígito-digital. La percusión se hace recorriendo todo el abdomen, con el propósito de obtener una impresión en conjunto. Percuta sistemáticamente el abdomen en todos sus cuadrantes para evaluar la existencia
de sonidos anormales, (figura 10-2).
Palpación superficial (de la pared abdominal o continente). Palpe sistemáticamente cada área de la pared abdominal con la palpación monomanual, para detectar dolor, espasmo muscular o tumoraciones, (figura 10-3).
Con la mano y el antebrazo en un plano horizontal y los dedos juntos y planos sobre la superficie abdominal, palpe el abdomen con un movimiento ligero y suave hacia adentro. Para desplazar la mano por los distintos cuadrantes, sepárela sólo un poco de la piel.
Muévase con suavidad y palpe todas las regiones. Se explora el grosor de la pared pellizcándola con los dedos; se examina la piel, el tejido celular y aun los músculos si el enfermo tiene la pared muy delgada.
Palpación profunda (visceral, intracavitaria, o del contenido). Durante esta etapa de la exploración, el sujeto se mantiene acostado en decúbito supino; si se desea llevar un órgano a la línea media, se emplea el decúbito lateral, para de ese modo, hacerlo más superficial y de mayor movilidad. La palpación se puede realizar con una mano (monomanual) o con las dos manos (bimanual).
Los tipos de palpación bimanual son:
1. Con los dedos índices en contacto. Es preferible que diverjan las manos en sus bases, para aprovechar los pulpejos de los dedos con mayor soltura.
2. Con las manos superpuestas. Tiene como objetivo vencer cierta resistencia de la pared, aunque en realidad se palpa con una sola mano, la de abajo (figura 10-4).
3. Anteroposterior o de peloteo. Es aplicable a los vacíos. La mano que está por detrás empuja hacia adelante las vísceras ofreciéndoselas a la mano que palpa.
4. Maniobra de deslizamiento, desnivel o arrastre. Se facilita la piel arrastrándola por encima de la punta de los dedos para dejar allí plegado un excedente de piel; de este modo se profundiza de arriba a abajo.
Se aconseja siempre hacer el deslizamiento para evidenciar la diferencia de niveles, colocando las manos perpendicularmente al diámetro mayor de la formación anatómica que se palpa. Esta maniobra se utiliza para la palpación de hígado y bazo, que están situados superficialmente y por debajo, y en contacto con el diafragma.
Hígado
Percusión. Mida la extensión vertical de la matidez hepática en la línea media clavicular derecha. Percuta de forma suave a moderada. Comience a un nivel por debajo del ombligo en el cuadrante inferior derecho (en una zona de timpanismo, no de matidez) y vaya percutiendo hacia arriba. Identifique el borde inferior de matidez en la línea media clavicular. A continuación, identifique el borde superior de matidez hepática en la línea media clavicular. A partir de la línea mamilar, percuta ligeramente desde la resonancia pulmonar hasta la matidez hepática. En mujeres, si es necesario, desplace la mama. Mida en centímetros la distancia entre los dos puntos y obtendrá la altura hepática.
Palpación:
• Maniobra de Chauffard o de peloteo. Coloque la mano izquierda debajo del paciente, paralela y sosteniendo las onceava y doceava costillas, así como los tejidos adyacentes. Pida al paciente que se relaje apoyando el dorso sobre su mano. Empuje con la mano izquierda para palpar más fácil con la mano derecha. Coloque la mano derecha en el hipocondrio derecho, lateral al músculo recto con las yemas de los dedos por debajo del área de matidez hepática. Pueden colocarse los dedos en dirección a la cabeza del paciente o de una forma más oblicua. En ambos casos, hay que presionar con suavidad y hacia arriba. Pida al paciente que realice una inspiración profunda. Trate de palpar el borde hepático que debe deslizarse sobre la yema de los dedos.
• Maniobra de Mathieu o “técnica de gancho”. Colóquese de pie al lado derecho del paciente. Coloque ambas manos, una junto a la otra en el hipocondrio derecho por debajo del área de matidez hepática. Presione con las yemas de los dedos hacia el borde del reborde costal. Pida al paciente que realice inspiración profunda.
• Maniobra de rasgueo hepático. Paciente en decúbito dorsal. El explorador debe estar de pie al lado derecho del paciente. Coloque el diafragma del estetoscopio en hipocondrio derecho, centralizando en el tejido hepático y realice una digito-lateralización (rasgueo) de su dedo índice de arriba-abajo iniciando en la segunda costilla derecha en la línea media clavicular y cuando aprecie en el estetoscopio un sonido rudo (cambio de sonido al tocar el dedo índice rasgueando el borde hepático superior) delimite la parte superior de hígado. Posteriormente, realice la digito -lateralización (rasgueo) de su dedo índice de abajo-arriba iniciando en el límite del flanco y fosa ilíaca derecha sobre la línea media clavicular y, cuando aprecie en el estetoscopio un sonido rudo (cambio de sonido al tocar el dedo índice rasgueando el borde hepático inferior), delimite la parte inferior del hígado. Mida su trazo superior al trazo inferior y obtendrá la longitud hepática, realice las mismas maniobras partiendo de los extremos laterales externo e interno para trazar el diámetro transverso del hígado (Técnica Rojo-Mariscal).
Bazo
Las maniobras de exploración pretenden averiguar la existencia de esplenomegalia, debido a que, de forma normal, el bazo no es palpable.
Percusión. Hay dos técnicas que le ayudarán a detectar la esplenomegalia.
1. Percutir la pared inferior izquierda del tórax aproximadamente desde el borde de la matidez cardiaca en la sexta costilla hasta la línea axilar anterior y hacia abajo hasta el borde costal, la zona denominada espacio de Traube. Conforme percuta, observe la extensión lateral del timpanismo. La matidez implica esplenomegalia.
2. Comprobar el signo de percusión esplénica. Percuta el espacio intercostal más bajo en la línea axilar anterior izquierda, como se ilustra a continuación. Esta área muestra timpanismo. Luego pida al paciente que realice una inspiración profunda y percuta de nuevo. Si el bazo es normal suele presentarse timpanismo nuevamente.
Palpación
• Realice la palpación en decúbito dorsal, sitúese a la derecha del sujeto; tome con la mano izquierda las últimas costillas (IX y XI) y empuje con suavidad la pared de fuera a dentro, mientras que su mano derecha, con los dedos extendidos y paralelos a la pared abdominal, palpa de abajo hacia arriba y del ombligo al hipocondrio izquierdo. Pida al paciente que realice una inspiración profunda.
• Realice la palpación en posición diagonal (posición de Schuster); coloque al paciente con el tórax en posición oblicua, intermedia entre el decúbito dorsal y el decúbito lateral derecho; la pelvis y las piernas en decúbito lateral derecho completo; el miembro inferior derecho se mantiene extendido, mientras que el del lado izquierdo se flexiona. El brazo izquierdo debe quedar delante del tórax sin que el hombro se levante. Palpe con las mismas indicaciones de la palpación en decúbito dorsal.
Riñones
• Palpación de riñón izquierdo. El explorador debe estar a la izquierda del paciente. Coloque su mano derecha detrás del paciente, debajo y en paralelo a la doceava costilla, con las yemas de los dedos rozando el ángulo costovertebral. Trate de desplazar el riñón en sentido anterior. Coloque la mano derecha en el cuadrante superior izquierdo, lateral y paralelo al músculo recto. En la máxima inspiración, presione con la mano izquierda con firmeza y en profundidad. Trate de “agarrar” el riñón entre las manos. Si se palpa el riñón, describa su tamaño, contorno y posible dolor a la palpación.
• Palpación de riñón derecho. Ahora colóquese del lado derecho del paciente, utilice la mano izquierda para levantarlos desde atrás, y la derecha para palpar en profundidad en el cuadrante superior derecho. Repita la instrucción anterior.
Puntos dolorosos renoureterales
Estos puntos tienen por objeto despertar por medio de la palpación el dolor a distintos niveles del trayecto de los nervios a los que suele referirse el dolor renal, (cuadro 10-1).
Percusión (puñopercusión). Coloque la región palmar de los metacarpianos en el ángulo costovertebral y golpeé con el borde cubital del puño. Aplique la fuerza suficiente para producir un golpe o ruido sordo, pero indoloro.
Ascitis
Maniobra de la oleada ascítica. Pida al paciente o ayudante que presione firmemente con los bordes de ambas manos la línea media del abdomen. Esta presión ayuda a detener la transmisión de la oleada a través de la grasa. Mientras percuta con las yemas de los dedos y de manera firme uno de los flancos, palpe en el flanco opuesto el impulso transmitido a través del líquido.
Hallazgos normales
• Forma y volumen. El abdomen normal del adulto tiene la forma de un cilindroide, aplastado en sus paredes anterior y posterior. Son bien conocidas las diferencias sexuales; determinadas por la mayor longitud del diámetro transversal de la pelvis en la mujer.
Existen variaciones de color habituales, como palidez o líneas de bronceado. Red venosa fina (retorno venoso en sentido craneal por encima del ombligo y hacia los pies, por debajo de él).
El movimiento superficial es regular y uniforme al respirar. En mujeres predominantemente costal; en hombres predominantemente abdominal. Pulsaciones en la línea media superior en personas delgadas.
Auscultación del abdomen. En el abdomen normal se escuchan siempre los ruidos intestinales causados por conflictos hidroaéreos. Estos ruidos son variables en frecuencia, intensidad y tono. Aparecen de forma intermitente, puesto que se deben a la actividad fisiológica espontánea y, por tanto, son menos uniformes, más móviles y más dependientes de las condiciones fisiológicas: por ejemplo, su intensidad y frecuencia depende de la fase de la digestión.
Los ruidos hidroaéreos normales son sonidos de tono alto, borgogeantes, de frecuencia regular entre 5-35/min. En el hígado y bazo el hallazgo esperado es el silencio. No deben ser audibles ruidos vasculares (sin soplos, ruidos de peonza o roces por fricción).
Percusión abdominal. El timpanismo es ocasionado por la presencia de gas en el tubo digestivo, pero también son características las zonas dispersas de matidez por el líquido y las heces. Durante la percusión de la cara anteroinferior del tórax, por encima de los rebordes costales, a la derecha, generalmente se hallará la matidez hepática; a la izquierda, el timpanismo se extiende por la burbuja de aire del estómago y la flexura esplénica del colon.
A la percusión de hígado, el borde inferior suele situarse en coincidencia o ligeramente por debajo del borde costal. El borde superior se sitúa entre el quinto y el séptimo espacio intercostal. En adultos, la altura hepática oscila entre 6 y 12 centímetros.
La percusión de bazo revela una pequeña área de matidez entre la sexta y la décima costillas. Tono timpánico antes y después de la inspiración.
Palpación abdominal y visceral:
• Palpación ligera. Abdomen uniforme y con una blandura adecuada. Posible tensión abdominal si se palpa demasiado profundo, si el médico tiene las manos frías o si el paciente siente cosquillas.
• Palpación con presión moderada. El abdomen es blando, sin sensibilidad dolorosa.
• Palpación profunda. Posible sensación de que la pared abdominal se desplaza hacia adelante y hacia atrás. Posible percepción de los bordes de los músculos rectos abdominales, aorta y porciones del colon. Posible sensibilidad dolorosa en el ciego, el colon sigmoide y la aorta y en la línea media cerca de la apófisis xifoides.
• Palpación de anillo umbilical y ombligo. Anillo umbilical circular y sin irregularidades. Ombligo ligeramente invertido y protruido.
• Hígado. Normalmente no es palpable; si es palpable el borde hepático suele ser firme, liso y uniforme.
• Vesícula biliar. No palpable.
• Bazo. No palpable durante la exploración de sujeto sano.
• Riñones. El riñón izquierdo no suele ser palpable; el derecho es palpable, suele ser liso, firme y con bordes redondeados.
• Aorta. Pulsaciones en dirección anterior.
• Vejiga urinaria. No suele ser palpable a menos que esté distendida por la orina; se palpa lisa, redondeada y tensa
• Ángulos costovertebrales. Sin sensibilidad dolorosa.
Hallazgos anormales
Los cambios de la forma y volumen del abdomen pueden ser generalizados o localizados; a su vez, los cambios localizados pueden deberse a alteraciones de la pared o en la cavidad abdominal, (cuadro 10-2).
Anomalías de la pared abdominal
Hernia. Es la protrusión de un órgano o tejido a través de una abertura. La eventración es la protrusión del contenido abdominal a través de una solución de continuidad iatrogénica.
• Estrías. Son cicatrices subepidérmicas longitudinales que aparecen en áreas en las que la piel ha sufrido un estiramiento prolongado. Ocurren por la rotura de las fibras elásticas de la capa reticular de la piel, se localizan más comúnmente en los flancos abdominales. Al inicio son de color rojizo azulado y posteriormente se tornan blanco y plateado. Su aparición es clásica en el embarazo, además son dato común en el síndrome de Cushing, en el que son de color púrpura.
• Diastasis de los músculos rectos. Ocurre cuando los músculos rectos abdominales (generalmente yuxtapuestos) se separan. No suelen ser visible en la posición en decúbito dorsal, por lo que se requieren maniobras especiales para su exploración. Puede ser congénita o como consecuencia de embarazos, distensión abdominal de otras causas o por atonía muscular.
• Infecciones de la pared abdominal. Celulitis superficial, abscesos.
• Neoplasias de la pared abdominal. Son muy raras, entre ellas se encuentras los tumores desmoides que se localizan en la vaina de los músculos recto u oblicuo externo, en la cercanía del conducto inguinal; y los sarcomas, que son tumores carnosos de crecimiento muy rápido que parecen partir de los músculos y en ocasiones, se ulceran y sangran.
• Alteraciones en el ombligo. Las más frecuentes son las hernias umbilicales y paraumbilicales, fístulas del ombligo, dilataciones venosas paraumbilicales y carcinomas umbilicales. En ocasiones, se descubre un nódulo duro y fijo, conocido como el “nódulo de la hermana María José”, indicativo de carcinomatosis peritoneal.
• Dilataciones venosas. Las venas suelen ser visibles sólo en personas con panículo adiposos delgado; si están ingurgitadas se perciben claramente; el desarrollo más común es la circulación venosa contralateral, indicativa de hipertensión portal. En ocasiones, la dilatación de las venas se hace de forma radial, a partir del ombligo; esta distribución recibe el nombre de “cabeza de Medusa”.
Alteración de los sonidos abdominales
La anormalidad de los ruidos intestinales se debe a los dos extremos: su ausencia, cuando la movilidad intestinal está inhibida debido a procesos, inflamatorios o íleos reflejos; o su importante aumento, dando origen a ondas de borborigmos y ruidos metálicos como si la peristalsis exagerada estuviese intentando hacer pasar el contenido a través de un obstáculo.
• La ausencia de sonidos peristálticos suele ser concomitante a peritonitis de cualquier origen y también puede ocurrir por manipulación quirúrgica del intestino.
• Los ruidos aumentados pueden deberse al incremento en la movilidad intestinal o a intento del intestino de vencer un segmento estenótico. Es probable que la diarrea aumente la movilidad intestinal. En cambio, los sonidos intestinales escuchados en procesos obstructivos tienen ciertas peculiaridades a saber: tono alto; sonidos que asemejan a los que hace una botella al vaciarse; y notas metálicas finas. Sin embargo, su atributo más característico es su acentuación durante los paroxismos dolorosos. El término “peristaltismo de lucha” describe de forma adecuada este estado.
Ruidos vasculares (arteriales o venosos)
• Arteriales. Es necesario indagar en la presencia de soplos abdominales, especialmente en aquellos que tengan hipertensión arterial o arteriosclerosis. Suelen escucharse soplos sistólicos de gran intensidad en el aneurisma de aorta abdominal. Los soplos que se oyen en las arterias renales se deben a estenosis de las mismas. Se pueden oír en la línea media, en los flancos, o en los ángulos costo-vertebrales.
• Venosos. Con mucho cuidado a la auscultación en adultos se permite escuchar un soplo venoso continuo muy débil; se atribuye a la vena cava inferior y a sus principales tributarias. Otro soplo venoso continuo, a veces acompañado de thrill palpable, llega a detectarse en el ombligo o un poco por arriba de este, en caso de obstrucción de la circulación portal por cirrosis.
Frotes peritoneales. Se oyen como los pleurales, es decir, como si dos piezas de cuero se estuviesen frotando entre sí. Se oyen en el hipocondrio izquierdo, en caso de infarto esplénico. En los tumores o abscesos del hígado, se escuchan en el hipocondrio derecho, acentuándose con los movimientos respiratorios profundos. Se escuchan también en caso de metástasis carcinomatosas de hígado.
Dolor a la palpación
Es producto de anomalías y estados patológicos de la cavidad abdominal. Mediante la palpación se buscan principalmente estas alteraciones y no la producción de la respuesta dolorosa (cuadro 10-3).
Ascitis. Se refiere a la presencia de líquido abdominal. Por lo general se trata de trasudado o exudado. Cuando contiene un gran contenido de grasa se le conoce como ascitis quilosa. En cambio, cuando el líquido intraabdominal está constituido por bilis, se utiliza el término biliperitoneo y, cuando es de origen hemorrágico, se habla de hemoperitoneo. Refiere, a ascitis como la presencia de un trasudado o exudado líquido.
Las enfermedades y trastornos causantes de ascitis son las siguientes:
• Enfermedad que causa hipertensión portal:
– Cirrosis. Es la causa más común de la ascitis. Es el resultado de la combinación de la hipertensión portal, hipoalbulinemia, alteraciones del flujo linfático, y retención renal de sodio y agua.
– Congestión hepática. La insuficiencia cardíaca congestiva puede dar origen a ascitis. Las obstrucciones de la vena cava inferior y de la vena hepática causan ascitis y hepatomegalia (Síndrome de Budd-Chiari).
• Hipoalbulinemia:
– Síndrome nefrótico.
– Enteropatía con pérdida de proteínas.
– Desnutrición.
• Enfermedad del peritoneo:
– Peritonitis tuberculosa.
– Carcinomatosis peritoneal. Cuando las neoplasias invaden el peritoneo, pueden causar ascitis, frecuentemente de carácter hemorrágico. Es necesario el análisis del líquido ascítico.
Alteraciones hepáticas. El hígado puede sufrir modificaciones en su tamaño, superficie,
sensibilidad, consistencia y borde, (cuadro 10-4).
Vesícula palpable. Esta condición surge cuando existen circunstancias patológicas que aumentan la tensión de su contenido o modifican éste o la estructura de sus paredes.
La vesícula es palpable en presencia de ictericia. En particular, si está aumentada de volumen tiene una superficie lisa de consistencia renitente y tensa; recibe el nombre de Courvoisier-Terrier, considerado signo patognomónico de cáncer de la cabeza de páncreas.
• La vesícula palpable, dolorosa, en presencia de daño en hipocondrio derecho, a menudo acompañado de manifestaciones de infección y de abdomen agudo, sugiere el diagnóstico de colecistitis agudo, la cual se debe casi siempre a una obstrucción calculosa del conducto cístico.
• Es ocasiones, es posible palpar una vesícula biliar endurecida por la presencia de grandes cálculos en su interior; se requiere que las paredes musculares sean delgadas y que no exista defensa muscular.
Esplenomegalia. Se refiere el crecimiento del bazo. Sus causas principales son:
• Inflamatorias e inmunológicas:
– Infecciones agudas. Bacterianas (tifoidea, septicemia, endocarditis bacteriana aguda); víricas (mononucleosis infecciosa, hepatitis por citomegalovirus)
– Infecciones y parasitosis crónica.
– Otras enfermedades (lupus eritematoso, artritis reumatoide, entre otros)
• Congestivas:
– Hipertensión portal prehepática.
– Hipertensión portal intrahepática.
– Hipertensión portal poshepática.
• Hematológicas:
– Anemias hemolíticas.
– Talasemias y otras hemoglobinopatías.
– Mielofibrosis, anemias mieloptísicas.
– Policitemia vera.
– Anemias crónicas.
– Púrpura trombocitopénica.
• Infiltrativas:
– Enfermedad de Gaucher.
– Enfermedad de Niemann-Pick.
– Amiloidosis.
• Neoplásicas y quísticas:
• Quistes verdaderos (dermoide, hidatídico).
• Quistes falsos (hemorrágico, seroso, inflamatorio, degenerativo).
• Tumores benignos (hemangioma).
• Linfomas (de Hodgkin, no Hodgkin).
• Tumores malignos (metástasis).
Hernias y eventraciones
Hernia. es la protrusión de un órgano o tejido a través de una abertura. La eventración es la protrusión del contenido abdominal a través de una solución de continuidad iatrogénica, (cuadro 10-5).
Riñones palpables. Los riñones pueden ser palpables con base en las siguientes
características:
• En el adulto delgado con musculatura abdominal escasamente desarrollada, es palpable el polo inferior del riñón derecho normal. El riñón izquierdo no es palpable.
• En los casos de ptosis renal. Esta es mucho más frecuente en el riñón derecho que en el izquierdo.
• Cuando los riñones están aumentados de tamaño (hidronefrosis, tumores del riñón), (cuadro 10-6).
Recomendaciones prácticas para la práctica clínica
• Es necesario que el explorador establezca una adecuada relación con el paciente.
• El paciente debe colocarse en decúbito supino en una cama de exploración casi rígida, en la que el sujeto tenga su cuerpo totalmente apoyado, con los brazos extendidos al lado del cuerpo o cruzados sobre el tórax y las piernas paralelas con los miembros inferiores extendidos en ligera flexión, para obtener mayor reposo y relajación de la musculatura abdominal.
• El abdomen, de preferencia, deberá descubrirse desde la apófisis xifoides del esternón hasta la sínfisis púbica, es necesario recordar que siempre se debe respetar el pudor del paciente.
• La habitación donde se realizará la exploración debe ser cálida al igual que las manos y los instrumentos de exploración.
• Cabe recordar que el explorador deberá colocarse en posición derecha del paciente para poder ejecutar la mayor parte de la exploración.
• Es necesario preguntar al paciente si hay dolor o alguna molestia en un área específica del abdomen, la exploración deberá iniciarse en el punto más alejado de ese sitio, y dicha región deberá evaluarse al final.
• Si sólo se realiza una exploración sitemática, debe establecerse en un orden metódico de las maniobras a criterio del explorador.
• El orden de las maniobras de exploración se modifica: inspección, auscultación, percusión y palpación (superficial y profunda).
• La percusión y la palpación pueden combinarse. Cuando examine un órgano hágalo con ambos métodos antes de pasar al siguiente órgano.
• Antes de comenzar el examen, la vejiga del enfermo debe estar vacía. Pídale al paciente que orine, para evitar confusiones de la vejiga llena con algunas alteraciones.
Instrumentos
• Fuente de luz.
• Cama o mesa de exploración.
• Bata de algodón (de ser necesario).
• Estetoscopio biauricular con diafragma y campana.
Ejemplo de historia clínica
Abdomen. A la inspección se aprecia abdomen plano, simétrico, con musculatura bien desarrollada. Masas o pulsaciones no visibles, ni dolor o protrusiones con la respiración espontánea ni con la tos provocada; piel intacta, sin lesiones. Durante la auscultación son audibles ruidos hidroaéreos activos, normales, en todas las regiones abdominales. No se aprecian ruidos vasculares ni frotes. A la percusión se evalúa timpanismo del abdomen, en su conjunto normal. Se confirma la no existencia de masas, hepatomegalia o esplenomegalia. Durante la palpación se valora abdomen no doloroso en su conjunto superficial ni profundo, no se encuentran alteraciones viscerales.
Procedimiento
• Elegir un paciente para desarrollar la práctica.
• Establecer adecuada relación médico paciente.
• Desarrollar el interrogatorio.
• Inspección.
• Auscultación.
• Percusión.
• Palpación.
• Redacte los hallazgos de la exploración.
