PRINCIPIOS GENERALES
Definición
- Hemorragia anormal secundaria a la falta hereditaria de los factores de coagulación.
Clasificación
- Hemofilia A: deficiencia hereditaria del factor VIII.
- Hemofilia B (enfermedad de Christmas): deficiencia hereditaria del factor IX.
- Hemofilia C (síndrome de Rosenthal): deficiencia hereditaria del factor XI.
Epidemiología/etiología
- Casi todos los pacientes con la enfermedad serán hombres, pero hay algunas mujeres portadoras heterocigotas que pueden tener una enfermedad leve.
- Hemofilia A: recesiva ligada al cromosoma X, 1:5 000 hombres nacidos vivos.
- Hemofilia B: recesiva ligada al cromosoma X, 1:30 000 hombres nacidos vivos.
- Hemofilia C: autosómica recesiva, habitual en judíos ashkenazí (de Europa del este).
- La hemofilia leve puede no manifestarse hasta una edad avanzada y generalmente solo en respuesta a un traumatismo o cirugía. Las articulaciones y los músculos son los sitios más habituales de sangrado en los adultos.
Fisiopatología
- Hemofilia leve: nivel de actividad del factor entre el 5 % y el 40 % de lo normal (>0,05 UI/ml y < 0,40 UI/ml).
- Hemofilia moderada: nivel de actividad del factor entre el 1 % y el 5 % de lo normal (>0,01 UI/ml y < 0,05 UI/ml).
- Hemofilia grave: nivel de actividad del factor < 1 % de lo normal (< 0,01 UI/ml).
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
- Los pacientes a menudo refieren sangrado espontáneo, que puede ser grave. Se puede reportar un sangrado retardado después de un traumatismo, y puede durar mucho tiempo hasta que las lesiones pequeñas dejen de sangrar o se curen. Se debe preguntar sobre el sangrado anormal con los ciclos menstruales, las extracciones dentales, los traumatismos y las intervenciones quirúrgicas. También se debe investigar sobre el antecedente familiar de trastornos hemorrágicos.
Exploración física
- Debe realizarse una exploración exhaustiva, con atención especial a las áreas que han experimentado incluso un traumatismo menor. Se pueden observar moretones, hematomas o sangrado activo. La exploración neurológica también puede generar la sospecha de hemorragia intracraneal espontánea.
Diagnóstico diferencial
- Enfermedad de von Willebrand, otras deficiencias de factores, traumatismos, insuficiencia hepática, trombocitopenia inducida por heparina (TIH), trombocitopenia o coagulación intravascular diseminada (CID).
Criterios y pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
- Se debe obtener una biometría hemática completa y un tiempo de protrombina (TP)/tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa), así como el nivel de actividad del factor. El TTPa estará prolongado; sin embargo, el TTPa puede ser normal si el nivel de actividad del factor es > 15 %. Los recuentos plaquetarios y el TP serán normales en la hemofilia.
- El máximo nivel de actividad del factor debe verificarse unos 10 min después de la primera dosis de la administración del factor, y el nivel mínimo debe medirse unas 4-6h después para el factor VIII y 8-12 h para el factor IX.
Pruebas de imagen
- No hay un estudio de imagen que permita diagnosticar hemofilia, aunque la ecografía o la TC pueden ayudar a evaluar un hematoma o extravasación activa.
TRATAMIENTO
- El objetivo inmediato es aumentar la actividad del factor para lograr la hemostasia. Si hay una hemorragia grave o que pone en peligro la vida, debe iniciarse el tratamiento antes de terminar la evaluación. El paciente puede conocer el nivel del factor y la cantidad que se le debe administrar.
Medicamentos
Hemofilia grave o moderada.
- Hemorragia grave: la actividad del factor debe mantenerse por encima del 50 %, y debe administrarse la dosis para aumentar el nivel de 80 % a 100 %.
∘ Hemofilia A: administrar una dosis inicial de 50 UI/kg del factor VIII. La dosis se calcula con el peso del paciente (kg) × la elevación deseada del factor (como un número entero para obtener 100) × 0,5. La dosis debe repetirse en el momento que haya transcurrido una vida media. Se puede administrar un bolo inicial seguido de una infusión de 4 UI/kg/h.
∘ Hemofilia B: administrar una dosis inicial de factor IX de 100-120 UI/kg. La dosis se calcula con el peso del paciente (kg) × la elevación deseada del factor (como un número entero para obtener 100) × 0,6. La dosis debe repetirse en el momento que haya transcurrido una vida media. Se puede administrar un bolo inicial seguido de una infusión de 6 UI/kg/h.
- Hemorragia articular: se debe administrar el remplazo del factor en las primeras 2 h de haber identificado el sangrado.
∘ Hemofilia A: administrar una dosis inicial de 25 UI/kg del factor VIII. La dosis se calcula con el peso del paciente (kg) × la elevación deseada del factor (como un número entero para obtener 50) × 0,5.
∘ Hemofilia B: administrar una dosis inicial de 100-120 UI/kg del factor IX. La dosis se calcula con el peso del paciente (kg) × la elevación deseada del factor (como un número entero para obtener 50) × 0,6.
- Sangrado menor: puede tratarse con presión local, hielo, elevación o agentes antifibrinolíticos locales.
Hemofilia leve.
- Hemorragia grave: debe tratarse de modo similar a la hemofilia grave.
- Hemorragia menor.
∘ Hemofilia A: puede tratarse con DDAVP (acetato de desmopresina) después de administrar una dosis de prueba y comprobar la respuesta del paciente. La dosis es 0,3 μg/kg (dosis máxima 20 μg) i.v. o s.c. No está indicada en los pacientes con hemofilia A grave o moderada o si es inaceptable un retraso de 30-60 min antes del tratamiento. También está disponible una presentación intranasal y pueden administrarse 150 μg en los pacientes < 50 kg y 300 μg (un disparo de 150 μg por narina) en pacientes > 50 kg.
∘ Hemofilia B: puede tratarse con el factor IX.
∘ Si el factor purificado no está disponible, se puede utilizar plasma fresco congelado (PFC). En la hemofilia A se pueden utilizar crioprecipitados.
∘ Los crioprecipitados contienen ~ 3-5 UI/ml de factor VIII.
∘ El PFC contiene una unidad de la actividad del factor (una dosis de 15-20 ml/kg elevará el factor VIII un 30-40 % y el factor IX ~ 15-20 %).
∘ El ácido tranexámico (ATX) (25/mg/kg cada 6-8 h) y el ácido épsilon aminocaproico (AEAC) (75-100 mg/kg cada 6 h [máximo 3-4 g]) se pueden utilizar para la hemorragia en mucosas, pero no debe administrarse de forma simultánea con el concentrado del complejo de protrombina activado.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
- Estos pacientes deben ser hospitalizados para vigilar los niveles del factor y la hemostasia.
Complicaciones
- Los pacientes que requieren inhibidores de los factores deben tratarse en conjunto con un hematólogo.
- La DDAVP puede causar hiponatremia, pues tiene propiedades antidiuréticas. Algunas veces puede producirse cefalea, náusea y hormigueo con la administración posterior de DDAVP.
Enfermedad de von Willebrand
PRINCIPIOS GENERALES
Definición
- La carencia del factor de von Willebrand (FvW) causa la disminución de la capacidad para coagular.
Epidemiología/etiología
- Las mutaciones o la herencia genética pueden causar enfermedad de von Willebrand (EvW).
- Un 1 % de la población puede estar afectada, pues la EvW es el trastorno hemorrágico hereditario más habitual.
Fisiopatología
- El FvW se une a las plaquetas y al endotelio y contribuye a la formación de coágulos de fibrina. Las mutaciones pueden causar daño en estos factores y disminuye la capacidad del organismo de coagular.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
- Los pacientes pueden referir la formación de hematomas con facilidad por heridas menores o sangrado prolongado en las superficies mucosas. También pueden tener síntomas a cualquier edad, hemorragia espontánea después de la ingesta de aspirina o AINE. Es importante obtener cuidadosamente los antecedentes familiares. Una historia negativa de hemorragia no descarta la EvW.
Exploración física
- Se debe prestar atención especial a cualquier moretón, hemorragia en las superficies mucosas, hematoma o exudado prolongado en áreas con traumatismos menores.
Diagnóstico diferencial
- Hemofilia, traumatismos, TIH, trombocitopenia, CID y otras deficiencias de factores.
Criterios y pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
- Deben obtenerse estudios de plaquetas y tiempos de coagulación, así como el antígeno del factor de von Willebrand (Ag FvW) y el nivel de actividad del FvW. También debe solicitarse el tiempo de sangrado, aunque puede ser normal en la enfermedad leve o moderada.
Pruebas de imagen
- No hay estudios de imagen para el diagnóstico de EvW, aunque la ecografía y la TC pueden ayudar a identificar un hematoma o extravasación activa.
TRATAMIENTO
Medicamentos
- Se debe iniciar una prueba de DDAVP antes que el paciente tenga sangrado activo.
- Se pueden administrar 0,3 μg/kg (máximo 20 μg), y se puede presentar un aumento de 3-5 veces en el FvW en 30-60 min, que durará ~ 6-12 h. Se puede administrar una dosis repetida en 8-12 h, si es necesaria.
- También está disponible el tratamiento intranasal (150 μg en pacientes < 50 kg y 300 μg en pacientes > 50 kg).
- Se puede utilizar el remplazo con concentrados que contengan FvW si la administración de DDAVP es ineficaz.
- Se puede utilizar inmunoglobulina i.v. 1 g/kg/día en pacientes con EvW adquirida o gammapatía monoclonal.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
- Estos pacientes generalmente deben ser hospitalizados para vigilar la hemorragia y los niveles del factor.
Complicaciones
- La DDAVP puede causar hiponatremia, pues tiene propiedades antidiuréticas. En ocasiones se presenta cefalea, náusea y hormigueo con la administración de DDAVP.
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