Tabla de contenidos
- Conceptos clave en 60 segundos
- Las tres fases de la anestesia general
- Farmacocinética: el camino del anestésico hasta el cerebro
- Factores que determinan la concentración alveolar (FA)
- Factores que determinan la concentración arterial (Fa)
- Factores que determinan la eliminación
- Farmacodinamia: ¿cómo producen inconsciencia los anestésicos?
- Neurotoxicidad, neuroprotección e inmunomodulación
- Concentración alveolar mínima (MAC)
- Farmacología clínica por agente
- Tabla comparativa de los seis agentes
- Preguntas frecuentes (FAQ)
- Conclusión
1. Conceptos clave en 60 segundos
Antes de entrar en el detalle fisiológico, conviene fijar las ideas centrales que articulan todo el capítulo:
- A mayor captación (uptake) del anestésico, mayor es la brecha entre la concentración inspirada y la alveolar, y más lenta la inducción.
- Tres variables gobiernan la captación pulmonar: la solubilidad del gas en sangre, el flujo sanguíneo alveolar (equivalente al gasto cardíaco) y el gradiente de presión parcial entre el gas alveolar y la sangre venosa.
- Los estados de bajo gasto cardíaco predisponen a la sobredosificación cuando se usan agentes solubles, porque la concentración alveolar sube con rapidez inesperada.
- La mayoría de los factores que aceleran la inducción también aceleran la recuperación: evitar la reinhalación, flujos de gas fresco altos, volumen bajo del circuito, baja absorción por el circuito, menor solubilidad, alto flujo sanguíneo cerebral y ventilación aumentada.
- La hipótesis unitaria propone un mecanismo molecular común para todos los agentes inhalados, apoyada históricamente en la correlación entre potencia anestésica y liposolubilidad (regla de Meyer-Overton), aunque esta correlación es solo aproximada.
- El MAC (concentración alveolar mínima) es la concentración alveolar que evita el movimiento ante un estímulo quirúrgico estandarizado en el 50 % de los pacientes.
- La exposición prolongada a óxido nitroso puede producir depresión medular ósea (anemia megaloblástica) e incluso neuropatías periféricas.
- La «hepatitis por halotano» es extremadamente rara y afecta sobre todo a pacientes con exposiciones repetidas en intervalos cortos, mujeres de mediana edad con obesidad y personas con predisposición familiar o antecedente personal de toxicidad.
- El isoflurano dilata las arterias coronarias, aunque muy por debajo de la potencia de la nitroglicerina o la adenosina; en teoría podría desviar flujo lejos de lesiones estenóticas fijas.
- La baja solubilidad del desflurano en sangre y tejidos produce una inducción y una emergencia muy rápidas.
- Los incrementos rápidos en la concentración de desflurano pueden generar elevaciones transitorias —pero a veces preocupantes— de frecuencia cardíaca, presión arterial y catecolaminas, más marcadas que con isoflurano.
- La no pungencia del sevoflurano y el rápido ascenso de su concentración alveolar lo convierten en la opción preferida para inducciones inhalatorias suaves en pediatría y en adultos.
2. Las tres fases de la anestesia general
Todo curso anestésico general puede dividirse conceptualmente en tres etapas:
- Inducción: instauración del estado anestésico.
- Mantenimiento: sostenimiento de la profundidad anestésica durante el procedimiento.
- Emergencia: recuperación de la conciencia al finalizar la administración del anestésico.
Aunque en el adulto la inducción suele realizarse por vía intravenosa, la anestesia inhalatoria es la técnica de elección para la inducción en pacientes pediátricos en quienes canalizar una vía venosa antes de la inducción puede ser difícil. El halotano (donde aún está disponible) y sobre todo el sevoflurano, gracias a su nula pungencia y su rápido ascenso de la concentración alveolar, permiten inducciones inhalatorias suaves tanto en niños como en adultos. Independientemente de la edad, el mantenimiento anestésico se realiza con frecuencia mediante agentes inhalados, y la emergencia depende principalmente de la redistribución del anestésico desde el cerebro, seguida de su eliminación pulmonar.
3. Farmacocinética: el camino del anestésico hasta el cerebro
Aunque el mecanismo molecular último de los anestésicos inhalados sigue sin comprenderse por completo, su efecto clínico depende de alcanzar una concentración terapéutica en el tejido del sistema nervioso central (SNC). Entre el vaporizador de la máquina de anestesia y el depósito del fármaco en el cerebro existen múltiples etapas o «barreras» farmacocinéticas:
Máquina de anestesia → FGF (flujo de gas fresco) → Circuito respiratorio → FI (concentración inspirada) → Pulmones → FA (concentración alveolar) → Sangre arterial → Fa (concentración arterial) → Cerebro
- FGF (flujo de gas fresco): determinado por los ajustes del vaporizador y de los flujómetros.
- FI (concentración inspirada): depende de (1) la tasa de FGF, (2) el volumen del circuito respiratorio y (3) la absorción por el circuito.
- FA (concentración alveolar): depende de (1) la captación —uptake = λb/g × (PA − Pv) × Q—, (2) la ventilación y (3) el efecto de concentración (que incluye el efecto de concentración propiamente dicho y el efecto de flujo aumentado).
- Fa (concentración arterial): se ve afectada por el desajuste ventilación/perfusión.
Factores que afectan la concentración inspirada (FI)
El gas fresco que sale de la máquina se mezcla con los gases ya presentes en el circuito respiratorio antes de ser inspirado por el paciente; por lo tanto, el paciente no recibe necesariamente la concentración fijada en el vaporizador. La composición real de la mezcla inspirada depende sobre todo de:
- La tasa de flujo de gas fresco.
- El volumen del sistema respiratorio (circuito).
- La absorción de anestésico por la máquina o el circuito.
Regla práctica: cuanto mayor sea el flujo de gas fresco, menor el volumen del circuito y menor la absorción por este, más se acercará la concentración inspirada a la concentración del gas fresco fijada en el vaporizador.
4. Factores que determinan la concentración alveolar (FA)
4.1 Captación (uptake)
Si no existiera captación del anestésico por el organismo, la concentración alveolar (FA) se aproximaría con rapidez a la concentración inspirada (FI). Pero como los anestésicos son captados de manera continua por la circulación pulmonar durante la inducción, la concentración alveolar siempre va por detrás de la inspirada (la relación FA/FI es siempre menor de 1,0). Cuanto mayor es la captación, más lento es el ascenso de la concentración alveolar y menor la relación FA:FI.
Dado que la concentración de un gas es directamente proporcional a su presión parcial, la presión parcial alveolar también asciende con lentitud cuando la captación es alta. Esto es clínicamente relevante porque la presión parcial alveolar determina, en cascada, la presión parcial en sangre y, en última instancia, en el cerebro —y es la presión parcial cerebral, no la concentración en sí, la que determina el efecto clínico—.
Tres factores determinan la captación anestésica:
- Solubilidad en sangre (coeficiente de partición sangre/gas).
- Flujo sanguíneo alveolar (equivalente al gasto cardíaco).
- Diferencia de presión parcial entre el gas alveolar y la sangre venosa.
Solubilidad: los coeficientes de partición
Los agentes relativamente insolubles, como el óxido nitroso, son captados por la sangre con menos avidez que los agentes más solubles, como el sevoflurano. Como consecuencia, la concentración alveolar del óxido nitroso asciende y alcanza el estado estable más rápido que la del sevoflurano.
La solubilidad relativa de un anestésico en aire, sangre y tejidos se expresa mediante coeficientes de partición: la razón entre las concentraciones del gas anestésico en dos fases distintas cuando ambas están en estado estable (es decir, cuando las presiones parciales en ambas fases son iguales).
Por ejemplo, el coeficiente de partición sangre/gas (λb/g) del óxido nitroso a 37 °C es 0,47: en estado estable, 1 mL de sangre contiene el 47 % del anestésico que contiene 1 mL de gas alveolar, aunque las presiones parciales sean idénticas. En cambio, el halotano tiene un λb/g de 2,4: casi cinco veces más halotano que óxido nitroso debe disolverse para elevar la presión parcial de la sangre en la misma magnitud.
Regla práctica: cuanto mayor es el coeficiente sangre/gas, mayor la solubilidad del anestésico y mayor su captación por la circulación pulmonar; en consecuencia, la presión parcial alveolar asciende más lentamente hacia el estado estable.
Un dato clínicamente relevante: como los coeficientes grasa/sangre son siempre superiores a 1, la solubilidad sangre/gas aumenta con la lipidemia posprandial y disminuye con la anemia.
Tabla 1. Coeficientes de partición de los anestésicos volátiles a 37 °C
| Agente | Sangre/Gas | Cerebro/Sangre | Músculo/Sangre | Grasa/Sangre |
|---|---|---|---|---|
| Óxido nitroso | 0,47 | 1,1 | 1,2 | 2,3 |
| Halotano | 2,4 | 2,9 | 3,5 | 60 |
| Isoflurano | 1,4 | 2,6 | 4,0 | 45 |
| Desflurano | 0,42 | 1,3 | 2,0 | 27 |
| Sevoflurano | 0,65 | 1,7 | 3,1 | 48 |
Nota: estos valores son promedios derivados de múltiples estudios y deben usarse con fines comparativos, no como cifras exactas.
Flujo sanguíneo alveolar (gasto cardíaco)
El segundo factor que afecta la captación es el flujo sanguíneo alveolar que, en ausencia de cortocircuito pulmonar, equivale al gasto cardíaco. Si el gasto cardíaco cae a cero, la captación anestésica también lo hace. A medida que el gasto cardíaco aumenta, la captación aumenta, el ascenso de la presión parcial alveolar se enlentece y la inducción se retrasa.
El efecto de los cambios en el gasto cardíaco es menos pronunciado con anestésicos poco solubles, ya que se capta muy poco independientemente del flujo sanguíneo alveolar.
⚠️ Punto clínico crítico: los estados de bajo gasto cardíaco predisponen a la sobredosificación con agentes solubles, ya que la velocidad de ascenso de las concentraciones alveolares se incrementa marcadamente en estas circunstancias. Este es un mecanismo frecuentemente subestimado de profundización anestésica excesiva en pacientes hemodinámicamente inestables.
Gradiente de presión parcial alveolo-venosa
El tercer factor es la diferencia de presión parcial entre el gas alveolar y la sangre venosa, gradiente que depende de la captación tisular. Si los anestésicos no pasaran a órganos como el cerebro, las presiones parciales venosa y alveolar se igualarían y cesaría la captación pulmonar.
La transferencia de anestésico de la sangre a los tejidos depende, de forma análoga a la captación sistémica, de tres factores: la solubilidad tisular del agente (coeficiente tejido/sangre), el flujo sanguíneo tisular y la diferencia de presión parcial entre la sangre arterial y el tejido.
4.2 Los cuatro grupos tisulares
Para comprender mejor la captación y distribución de los anestésicos inhalados, los tejidos se clasifican en cuatro grupos según su perfusión y solubilidad:
Tabla 2. Grupos tisulares según perfusión y solubilidad
| Característica | Grupo rico en vasos | Grupo muscular | Grupo graso | Grupo pobre en vasos |
|---|---|---|---|---|
| % del peso corporal | 10 | 50 | 20 | 20 |
| % del gasto cardíaco | 75 | 19 | 6 | 0 |
| Perfusión (mL/min/100 g) | 75 | 3 | 3 | 0 |
| Solubilidad relativa | 1 | 1 | 20 | 0 |
- Grupo rico en vasos (cerebro, corazón, hígado, riñón, glándulas endocrinas): es el primero en recibir cantidades apreciables de anestésico. Su solubilidad moderada y su pequeño volumen limitan su capacidad total, por lo que también es el primero en alcanzar el estado estable.
- Grupo muscular (piel y músculo): peor perfundido, capta el anestésico con más lentitud, pero su mayor volumen le confiere mayor capacidad, por lo que la captación se sostiene durante horas.
- Grupo graso: perfusión similar al grupo muscular, pero la enorme solubilidad del anestésico en grasa determina una capacidad total (solubilidad tejido/sangre × volumen tisular) tan grande que tardaría días en alcanzar el estado estable.
- Grupo pobre en vasos (huesos, ligamentos, dientes, cabello, cartílago): la perfusión mínima determina una captación insignificante.
La curva característica que relaciona el ascenso de la concentración alveolar con el tiempo refleja precisamente la suma de las captaciones de estos cuatro grupos tisulares: el ascenso inicial abrupto de FA/FI se debe al llenado sin oposición de los alvéolos por la ventilación, y la velocidad de ascenso se enlentece a medida que el grupo rico en vasos —y eventualmente el grupo muscular— se aproxima a niveles de saturación de estado estable.
4.3 Ventilación
La caída de la presión parcial alveolar producida por la captación puede contrarrestarse aumentando la ventilación alveolar: reponer de forma constante el anestésico captado por la circulación pulmonar mejora el mantenimiento de la concentración alveolar.
El efecto de aumentar la ventilación es más evidente al elevar la FA/FI de los anestésicos solubles, porque son los más sujetos a captación; en cambio, como la FA/FI se aproxima muy rápidamente a 1,0 en los agentes poco solubles, aumentar la ventilación tiene un efecto mínimo sobre ellos.
Es interesante notar el contraste con el efecto sobre el gasto cardíaco: mientras que los anestésicos y otros fármacos depresores de la ventilación espontánea (por ejemplo, los opioides) enlentecen el ascenso de la concentración alveolar creando un circuito de retroalimentación negativa, un aumento del gasto cardíaco también enlentece dicho ascenso (a diferencia de la ventilación, que lo acelera).
4.4 Efecto de concentración y efecto de segundo gas
El enlentecimiento de la inducción causado por la captación desde el gas alveolar puede contrarrestarse aumentando la concentración inspirada. De forma interesante, elevar la concentración inspirada no solo incrementa la concentración alveolar, sino que también aumenta su velocidad de ascenso (es decir, incrementa la relación FA/FI), por dos fenómenos combinados que constituyen el llamado efecto de concentración:
- Efecto de concentración propiamente dicho. Si se capta el 50 % de un anestésico, una concentración inspirada del 20 % producirá una concentración alveolar del 11 %; pero si la concentración inspirada se eleva al 80 %, la concentración alveolar resultante será del 67 %. Es decir, aunque en ambos casos se capta el 50 % del anestésico, una concentración inspirada más alta produce un incremento desproporcionadamente mayor en la concentración alveolar. En el caso extremo de una concentración inspirada del 100 %, a pesar de una captación del 50 %, la concentración alveolar resultante seguirá siendo del 100 %.
- Efecto de flujo aumentado (augmented inflow effect). El volumen de gas absorbido debe reponerse con un volumen equivalente de la mezcla inspirada para evitar el colapso alveolar, lo que magnifica aún más el ascenso de la concentración alveolar.
El efecto de concentración es mucho más relevante con el óxido nitroso, que puede administrarse en concentraciones muy superiores a las de los agentes volátiles. Una concentración alta de óxido nitroso puede, por el mismo mecanismo, aumentar también la captación de un anestésico volátil administrado simultáneamente: este fenómeno se denomina efecto de segundo gas. A pesar de su persistencia en los exámenes de la especialidad, se considera probablemente insignificante en la práctica clínica de la anestesiología moderna.
5. Factores que determinan la concentración arterial (Fa): desajuste ventilación/perfusión
Habitualmente se asume que las presiones parciales alveolar y arterial del anestésico son equivalentes, pero en la práctica la presión parcial arterial es siempre algo menor que la predicha por el gas espirado. Entre las causas posibles se incluyen la mezcla venosa (venous admixture), el espacio muerto alveolar y la distribución no uniforme del gas alveolar.
La existencia de un desajuste ventilación/perfusión (V/Q) amplifica esta diferencia alveolo-arterial. El desajuste actúa como una restricción al flujo: eleva la presión antes de la restricción, la reduce después de ella y disminuye el flujo a través de ella. El efecto neto es:
- Aumento de la presión parcial alveolar (particularmente relevante en agentes muy solubles).
- Disminución de la presión parcial arterial (particularmente relevante en agentes poco solubles).
Por esta razón, una intubación bronquial selectiva o un cortocircuito intracardíaco derecha-izquierda enlentecerán más la inducción con óxido nitroso que con sevoflurano.
6. Factores que determinan la eliminación
La recuperación de la anestesia depende de disminuir la concentración del anestésico en el tejido cerebral. Los anestésicos inhalados se eliminan por tres vías: biotransformación, pérdida transcutánea y exhalación.
- La biotransformación habitualmente aporta un incremento mínimo a la velocidad de declive de la presión parcial alveolar; su mayor impacto se observa en anestésicos solubles con metabolismo extenso (por ejemplo, el metoxiflurano, ya en desuso). La mayor biotransformación del halotano frente al isoflurano explica la eliminación más rápida del primero, pese a ser más soluble. El grupo de isoenzimas CYP (específicamente CYP 2E1) participa en el metabolismo de varios anestésicos volátiles.
- La difusión transcutánea es insignificante.
- La vía más importante para la eliminación de los anestésicos inhalados es la membrana alveolar.
Muchos de los factores que aceleran la inducción también aceleran la recuperación:
- Eliminación de la reinhalación.
- Flujos de gas fresco altos.
- Volumen bajo del circuito anestésico.
- Baja absorción por el circuito anestésico.
- Menor solubilidad.
- Alto flujo sanguíneo cerebral.
- Ventilación aumentada.
Hipoxia por difusión
La eliminación del óxido nitroso es tan rápida que diluye las concentraciones de oxígeno y CO₂ en el gas alveolar, fenómeno conocido como hipoxia por difusión. Se previene administrando oxígeno al 100 % durante 5 a 10 minutos tras suspender el óxido nitroso — una medida de seguridad elemental y de cumplimiento obligatorio en la práctica clínica.
¿Por qué la recuperación suele ser más rápida que la inducción?
Porque los tejidos que aún no alcanzaron el estado estable siguen captando anestésico hasta que la presión parcial alveolar cae por debajo de la presión parcial tisular. Por ejemplo, el tejido graso continúa captando anestésico y así acelera la recuperación, hasta que su presión parcial supera a la alveolar. Esta redistribución pierde utilidad tras una anestesia prolongada, porque las presiones parciales en el tejido graso se habrán «acercado» más a las arteriales en el momento de suspender el anestésico — de ahí que la velocidad de recuperación dependa también de la duración de la administración.
7. Farmacodinamia: ¿cómo producen inconsciencia los anestésicos?
La anestesia general es un estado fisiológico alterado caracterizado por pérdida reversible de la conciencia, analgesia, amnesia y cierto grado de relajación muscular. Resulta llamativa la enorme diversidad estructural de sustancias capaces de producir anestesia general: elementos inertes (xenón), compuestos inorgánicos simples (óxido nitroso), hidrocarburos halogenados (halotano), éteres (isoflurano, sevoflurano, desflurano) y estructuras orgánicas complejas (propofol, etomidato, ketamina). Una teoría unificadora tendría que dar cuenta de esta diversidad — y, probablemente, los distintos agentes producen anestesia mediante conjuntos moleculares diferentes.
Receptores implicados
- NMDA (N-metil-D-aspartato): receptores excitatorios inhibidos por el óxido nitroso y el xenón.
- GABA (ácido gamma-aminobutírico): existe una fuerte correlación entre la potencia anestésica y la acción sobre los canales de cloro activados por GABA; se cree que la acción anestésica podría relacionarse con la unión a dominios hidrofóbicos de estas proteínas de canal.
- Glicina: la subunidad α1 del receptor de glicina, potenciada por los anestésicos inhalados, es otro posible sitio de acción.
- Receptores nicotínicos de acetilcolina y otros canales iónicos dependientes de ligando también podrían participar.
Las áreas cerebrales afectadas incluyen el sistema reticular activador, la corteza cerebral, el núcleo cuneiforme, la corteza olfatoria y el hipocampo, aunque los anestésicos generales se unen ampliamente a lo largo de todo el SNC. También deprimen la transmisión excitatoria en la médula espinal, particularmente a nivel de las interneuronas del asta dorsal implicadas en la transmisión del dolor.
Curiosamente, distintos componentes del estado anestésico podrían depender de sitios de acción diferentes: la inconsciencia y la amnesia probablemente se relacionan con la acción cortical, mientras que la supresión de la retirada motora involuntaria ante el dolor se relaciona con estructuras subcorticales como la médula espinal o el tronco encefálico. De hecho, un estudio en ratas mostró que la remoción de la corteza cerebral no alteraba la potencia del anestésico, y las mediciones de MAC dependen de los efectos anestésicos a nivel medular, no cortical.
La hipótesis unitaria y la regla de Meyer-Overton
Durante décadas, la comprensión del mecanismo anestésico intentó identificar una hipótesis unitaria: la idea de que todos los agentes inhalados comparten un mecanismo de acción común a nivel molecular. Esta hipótesis se apoyó en la observación de que la potencia anestésica se correlaciona directamente con la liposolubilidad (la llamada regla de Meyer-Overton), lo que sugería que la anestesia resulta de la disolución de moléculas en sitios lipofílicos específicos.
Sin embargo, esta correlación es solo aproximada: no todas las moléculas liposolubles son anestésicos (algunas son, de hecho, convulsivantes), lo que ha llevado a considerar mecanismos más específicos —como la unión a proteínas de canal— por encima de una simple partición inespecífica en la bicapa lipídica.
8. Neurotoxicidad, neuroprotección e inmunomodulación
Neurotoxicidad del desarrollo
En los últimos años ha surgido una preocupación creciente sobre si los anestésicos generales dañan el cerebro en desarrollo. Estudios en animales han demostrado que la exposición a isoflurano promueve apoptosis neuronal mediante alteración de la homeostasis del calcio intracelular, con discapacidad de aprendizaje subsecuente.
Los estudios en humanos son metodológicamente difíciles: un ensayo controlado y aleatorizado con ese único propósito sería poco ético, y las cohortes comparativas están sesgadas porque los niños que reciben anestesia también reciben cirugía y mayor atención médica, lo que puede aumentar la probabilidad de diagnóstico de dificultades de aprendizaje independientemente del efecto anestésico.
La iniciativa SmartTots —una colaboración entre la International Anesthesia Research Society y la FDA— coordina y financia investigación sobre anestesia en lactantes y niños pequeños. Su declaración de consenso señala que aún no es posible saber con certeza si los fármacos anestésicos son seguros para los niños en un procedimiento único de corta duración, ni tampoco cuantificar con precisión el riesgo frente al beneficio de no retrasar un procedimiento necesario. La FDA ha emitido una advertencia indicando que el uso repetido o prolongado de anestésicos generales o sedantes en niños menores de 3 años podría afectar el desarrollo cerebral.
No obstante, diversos estudios clínicos no han logrado demostrar desenlaces adversos tras exposiciones anestésicas únicas y breves en niños, y existe un consenso creciente de que las exposiciones anestésicas únicas en lactantes y niños pequeños son muy improbablemente dañinas. Algunos grupos han propuesto estrategias de mitigación, como incorporar dexmedetomidina —que podría tener propiedades neuroprotectoras frente a la neurotoxicidad inducida por anestésicos— o investigar el uso combinado de xenón con otros agentes inhalados para promover efectos antiapoptóticos.
También se ha sugerido que los anestésicos podrían contribuir a la hiperfosforilación de la proteína tau, asociada con la enfermedad de Alzheimer, aunque la asociación entre exposición anestésica, cirugía y progresión de esta enfermedad no ha sido suficientemente investigada como para extraer conclusiones definitivas.
Neuroprotección y precondicionamiento cardíaco
Pese a las preocupaciones sobre neurotoxicidad, los agentes inhalados también han demostrado ofrecer protección neurológica y cardíaca frente a la lesión por isquemia-reperfusión. El precondicionamiento isquémico implica que un episodio isquémico breve protege a la célula frente a eventos isquémicos futuros más pronunciados, un fenómeno que también puede lograrse farmacológicamente con anestésicos inhalados.
En el corazón, el precondicionamiento se relaciona en parte con la acción sobre los canales de potasio sensibles a ATP (K-ATP). El mecanismo exacto probablemente es multifocal e incluye la apertura de estos canales, la reducción de la concentración de calcio mitocondrial y la disminución de la producción de especies reactivas de oxígeno (ROS), que contribuyen a la lesión celular. Los receptores NMDA excitatorios se relacionan con el desarrollo de lesión neuronal, y los antagonistas NMDA —como el xenón— han demostrado ser neuroprotectores, con un efecto antiapoptótico posiblemente secundario a la inhibición del influjo de calcio tras la lesión celular.
Se han documentado efectos beneficiosos de los anestésicos inhalados en la cirugía de revascularización coronaria y una posible protección frente a la lesión pulmonar inflamatoria.
Inmunomodulación
Los anestésicos inhalados poseen efectos inmunosupresores. Aunque esto puede ser deseable en condiciones inflamatorias (por ejemplo, inflamación pulmonar), podría resultar deletéreo en pacientes sometidos a tratamiento oncológico. En consecuencia, algunos autores sugieren preferir agentes intravenosos (distintos de los opioides) en el manejo perioperatorio de pacientes con cáncer.
9. Concentración alveolar mínima (MAC)
Definición
El MAC de un anestésico inhalado es la concentración alveolar que impide el movimiento en respuesta a un estímulo estandarizado (por ejemplo, la incisión quirúrgica) en el 50 % de los pacientes.
El MAC es una medida clínicamente muy útil porque refleja la presión parcial cerebral, permite comparar la potencia entre distintos agentes y ofrece un estándar reproducible para la evaluación experimental. No obstante, debe recordarse que se trata de un valor mediano con utilidad limitada en el manejo de un paciente individual, particularmente durante períodos de cambio rápido de la concentración alveolar (inducción y emergencia).
Tabla 3. Propiedades de los anestésicos inhalados modernos
| Agente | MAC (%)¹ | Presión de vapor a 20 °C (mm Hg) |
|---|---|---|
| Óxido nitroso | 105² | — |
| Halotano (Fluothane) | 0,75 | 243 |
| Isoflurano (Forane) | 1,2 | 240 |
| Desflurano (Suprane) | 6,0 | 681 |
| Sevoflurano (Ultane) | 2,0 | 160 |
¹Valores de MAC para sujetos humanos de 30 a 55 años, expresados como porcentaje de 1 atmósfera. La altitud elevada requiere una concentración inspirada mayor para lograr la misma presión parcial. ²Una concentración superior al 100 % implica que se requerirían condiciones hiperbáricas para alcanzar 1,0 MAC.
Aditividad del MAC
Los valores de MAC de las combinaciones de anestésicos son aproximadamente aditivos. Por ejemplo, una mezcla de 0,5 MAC de óxido nitroso (53 %) más 0,5 MAC de isoflurano (0,6 %) produce la misma probabilidad de suprimir el movimiento ante la incisión quirúrgica que 1,0 MAC de isoflurano solo (1,2 %) o 1,0 MAC de cualquier otro agente único.
Sin embargo, esta aditividad no se aplica de igual manera a todos los efectos clínicos: la depresión miocárdica no es necesariamente equivalente al mismo MAC entre agentes — por ejemplo, 0,5 MAC de halotano deprime más el miocardio que 0,5 MAC de óxido nitroso. El MAC representa un solo punto en la curva de concentración-respuesta, equivalente a una concentración efectiva media (EC50). Aproximadamente 1,3 MAC de cualquier anestésico volátil previene el movimiento en cerca del 95 % de los pacientes (una aproximación de la EC95), mientras que 0,3 a 0,4 MAC se asocia con el despertar de la anestesia (MAC awake) cuando el agente inhalado es el único que mantiene la anestesia.
Factores que modifican el MAC
Tabla 4. Factores que afectan el MAC
| Variable | Efecto sobre el MAC | Comentario |
|---|---|---|
| Hipotermia | ↓ | |
| Hipertermia | ↓ (↑ si > 42 °C) | |
| Edad joven | ↑ | |
| Edad avanzada | ↓ | Reducción de ~6 % por cada década de vida |
| Intoxicación etílica aguda | ↓ | |
| Abuso crónico de alcohol | ↑ | |
| Anemia (hematocrito < 10 %) | ↓ | |
| PaO₂ < 40 mm Hg | ↓ | |
| PaCO₂ > 95 mm Hg | ↓ | Por disminución del pH del LCR |
| Hiper/hipotiroidismo | Sin cambios | |
| PAM < 40 mm Hg | ↓ | |
| Hipercalcemia | ↓ | |
| Hipernatremia | ↑ | Por alteración del LCR |
| Hiponatremia | ↓ | Por alteración del LCR |
| Embarazo | ↓ | Reducción de un tercio a las 8 semanas de gestación; se normaliza a las 72 h posparto |
| Anestésicos locales, opioides, ketamina, barbitúricos, benzodiazepinas, verapamilo, litio | ↓ | |
| Simpaticolíticos (metildopa, clonidina, dexmedetomidina) | ↓ | |
| Anfetaminas (uso crónico) | ↓ | |
| Anfetaminas (uso agudo), cocaína, efedrina | ↑ | Excepto la cocaína en el listado de anestésicos locales |
Un hallazgo notable: el MAC es relativamente independiente de la especie, el sexo o la duración de la anestesia, y no se altera tras la sección medular en ratas — lo que refuerza la hipótesis de que el sitio de inhibición de la respuesta motora se localiza en la médula espinal, no en la corteza.
10. Farmacología clínica por agente
10.1 Óxido nitroso (N₂O)
Propiedades físicas. El óxido nitroso («gas hilarante») es incoloro y esencialmente inodoro. Aunque no es explosivo ni inflamable, es capaz de sostener la combustión al igual que el oxígeno. A diferencia de los agentes volátiles potentes, es un gas a temperatura y presión ambiente; puede mantenerse líquido bajo presión porque su temperatura crítica está por encima de la temperatura ambiente. Es un anestésico relativamente económico, aunque las dudas sobre su seguridad han renovado el interés en alternativas como el xenón.
Efectos por sistema de órganos:
- Cardiovascular: estimula el sistema nervioso simpático; aunque deprime directamente la contractilidad miocárdica in vitro, la presión arterial, el gasto cardíaco y la frecuencia cardíaca permanecen esencialmente sin cambios o ligeramente elevados in vivo gracias a la liberación de catecolaminas. La depresión miocárdica puede desenmascararse en pacientes con enfermedad coronaria o hipovolemia grave. Produce constricción del músculo liso vascular pulmonar, con elevación modesta de la presión telediastólica del ventrículo derecho.
- Respiratorio: aumenta la frecuencia respiratoria (taquipnea) y disminuye el volumen corriente por estimulación del SNC, con efecto neto mínimo sobre la ventilación minuto y la PaCO₂ en reposo. El impulso hipóxico se deprime marcadamente incluso con dosis pequeñas de óxido nitroso.
- Cerebral: aumenta el flujo sanguíneo cerebral y el volumen sanguíneo cerebral, produciendo una elevación leve de la presión intracraneal; también aumenta el consumo de oxígeno cerebral (CMRO₂). Concentraciones subMAC pueden aportar analgesia útil en cirugía dental, trabajo de parto, traumatismos y procedimientos menores.
- Neuromuscular: a diferencia de otros agentes inhalados, no produce relajación muscular significativa; a altas concentraciones en cámaras hiperbáricas puede causar rigidez del músculo esquelético. No desencadena hipertermia maligna.
- Renal: disminuye el flujo sanguíneo renal al aumentar la resistencia vascular renal, reduciendo la tasa de filtración glomerular y la diuresis.
- Hepático: el flujo sanguíneo hepático probablemente disminuye, aunque en menor medida que con los agentes volátiles.
- Gastrointestinal: aumenta el riesgo de náuseas y vómitos posoperatorios en adultos, presumiblemente por activación de la zona gatillo quimiorreceptora y el centro del vómito en el bulbo.
Biotransformación y toxicidad. Casi todo el óxido nitroso se elimina por exhalación; la biotransformación se limita a menos del 0,01 % que sufre metabolismo reductivo en el tracto gastrointestinal por bacterias anaerobias. Al oxidar de forma irreversible el átomo de cobalto de la vitamina B₁₂, inhibe enzimas dependientes de esta vitamina: la metionina sintetasa (necesaria para la formación de mielina) y la timidilato sintetasa (necesaria para la síntesis de ADN). La exposición prolongada a concentraciones anestésicas de óxido nitroso puede producir depresión medular ósea (anemia megaloblástica) e incluso neuropatías periféricas. Debido a sus posibles efectos teratogénicos, suele evitarse en pacientes embarazadas antes del tercer trimestre.
Contraindicaciones. Aunque el óxido nitroso es relativamente poco soluble frente a otros agentes inhalados, es 35 veces más soluble que el nitrógeno en sangre, por lo que difunde hacia cavidades con contenido gaseoso más rápido de lo que el nitrógeno es reabsorbido. Está contraindicado o debe usarse con extrema precaución en: embolia aérea venosa o arterial, neumotórax, obstrucción intestinal aguda con distensión, aire intracraneal (neumoencéfalo), quistes pulmonares aéreos, burbujas de aire intraoculares y en el injerto de membrana timpánica. También difunde hacia los balones de los tubos traqueales, aumentando la presión sobre la mucosa traqueal.
Interacciones farmacológicas. Al agregarse a un agente volátil, el óxido nitroso reduce sus requerimientos (65 % de N₂O reduce el MAC de los volátiles en aproximadamente un 50 %). Es un gas de efecto invernadero que además contribuye a la depleción de la capa de ozono.
10.2 Halotano
Propiedades físicas. Alcano halogenado; sus enlaces carbono-flúor son responsables de su carácter no inflamable y no explosivo. Su disponibilidad ha disminuido notablemente en muchos países frente a los agentes más modernos, pero sigue siendo relevante en pediatría y en contextos de recursos limitados por su bajo costo y su utilidad para la inducción inhalatoria.
Efectos por sistema de órganos:
- Cardiovascular: reducción dosis-dependiente de la presión arterial por depresión miocárdica directa; 2,0 MAC produce una caída del 50 % en presión arterial y gasto cardíaco. La depresión cardíaca —por interferencia con el intercambio sodio-calcio— eleva la presión auricular derecha. Aunque el halotano es vasodilatador coronario, el flujo coronario disminuye por la caída de la presión sistémica (la perfusión miocárdica suele mantenerse porque también cae la demanda de oxígeno). Embota el reflejo barorreceptor normal, por lo que la hipotensión no genera la taquicardia compensatoria esperada; puede producir ritmo de la unión o bradicardia. Sensibiliza el miocardio a los efectos arritmogénicos de la epinefrina, por lo que deben evitarse dosis superiores a 1,5 mcg/kg.
- Respiratorio: produce respiración rápida y superficial; el aumento de frecuencia no compensa la caída del volumen corriente, por lo que la ventilación alveolar disminuye y la PaCO₂ en reposo se eleva. Es un potente broncodilatador (revierte el broncoespasmo inducido por asma) por inhibición de la movilización de calcio intracelular en el músculo liso bronquial, acción no bloqueada por betabloqueantes. Deprime el aclaramiento mucociliar.
- Cerebral: dilata los vasos cerebrales, aumentando el volumen y el flujo sanguíneo cerebral; embota la autorregulación. Las elevaciones de presión intracraneal pueden prevenirse instaurando hiperventilación antes de administrar halotano.
- Neuromuscular: relaja el músculo esquelético y potencia los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes. Es desencadenante de hipertermia maligna.
- Renal: reduce el flujo sanguíneo renal, la filtración glomerular y la diuresis; la hidratación preoperatoria limita estos cambios.
- Hepático: disminuye el flujo sanguíneo hepático en proporción a la depresión del gasto cardíaco; se ha reportado vasoespasmo de la arteria hepática. Puede alterar el metabolismo de fármacos como fentanilo, fenitoína y verapamilo.
Biotransformación y toxicidad: «hepatitis por halotano». El halotano se oxida en el hígado por el CYP 2E1 a su metabolito principal, el ácido trifluoroacético. La disfunción hepática posoperatoria tiene múltiples causas (hepatitis viral, perfusión hepática alterada, enfermedad hepática preexistente, hipoxia hepatocelular, sepsis, hemólisis, colestasis intrahepática posoperatoria benigna y hepatitis inducida por fármacos), y la «hepatitis por halotano» es extremadamente rara. Se consideran de mayor riesgo los pacientes con exposiciones múltiples a halotano en intervalos cortos, mujeres de mediana edad con obesidad y personas con predisposición familiar o antecedente personal de toxicidad. Los signos incluyen elevación de transaminasas, hiperbilirrubinemia (ictericia) y encefalopatía. La evidencia también apunta a un mecanismo inmunológico, con formación de un anticuerpo que reconoce hepatocitos previamente expuestos al halotano (proteínas hepáticas trifluoroacetiladas como antígenos desencadenantes).
Contraindicaciones. Debe evitarse en pacientes con disfunción hepática inexplicada tras una exposición anestésica previa, en hipovolemia grave, en disfunción ventricular izquierda severa y en pacientes con feocromocitoma (por la sensibilización cardíaca a catecolaminas).
Interacciones farmacológicas. La depresión miocárdica se exacerba con betabloqueantes y calcioantagonistas. La combinación con aminofilina se ha asociado con arritmias ventriculares.
10.3 Isoflurano
Propiedades físicas. Anestésico volátil no inflamable con olor etéreo pungente.
Efectos por sistema de órganos:
- Cardiovascular: produce depresión ventricular izquierda mínima in vivo. El gasto cardíaco se mantiene gracias a un aumento de la frecuencia cardíaca por preservación parcial de los barorreflejos carotídeos. La leve estimulación β-adrenérgica aumenta el flujo sanguíneo del músculo esquelético, disminuye la resistencia vascular sistémica y reduce la presión arterial. Los incrementos rápidos de concentración pueden generar aumentos transitorios de frecuencia cardíaca, presión arterial y norepinefrina plasmática. Dilata las arterias coronarias, aunque no con la potencia de la nitroglicerina o la adenosina; la dilatación de arterias coronarias sanas podría teóricamente desviar flujo lejos de lesiones estenóticas fijas — el llamado «robo coronario», una preocupación histórica que en gran medida ha quedado en el olvido.
- Respiratorio: la taquipnea es menos pronunciada que con otros volátiles, con caída más marcada de la ventilación minuto. Incluso concentraciones bajas (0,1 MAC) embotan la respuesta ventilatoria a la hipoxia y la hipercapnia. Es un buen broncodilatador, aunque quizá no tan potente como el halotano.
- Cerebral: por encima de 1 MAC aumenta el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal, con efectos menos pronunciados que el halotano y reversibles con hiperventilación; a diferencia del halotano, no es necesario hiperventilar antes de iniciar isoflurano. Reduce los requerimientos metabólicos cerebrales de oxígeno y, a 2 MAC, produce un EEG eléctricamente silente.
- Neuromuscular: relaja el músculo esquelético.
- Renal: disminuye el flujo sanguíneo renal, la filtración glomerular y la diuresis.
- Hepático: puede reducir el flujo hepático total, pero el suministro de oxígeno hepático se mantiene mejor que con halotano, porque se preserva la perfusión de la arteria hepática. Las pruebas de función hepática suelen ser normales.
Biotransformación y toxicidad. Se metaboliza a ácido trifluoroacético con metabolismo oxidativo limitado; aunque los niveles séricos de fluoruro pueden elevarse, la nefrotoxicidad es extremadamente improbable, incluso con inductores enzimáticos. Su bajo metabolismo hepático minimiza cualquier riesgo relevante de disfunción hepática.
Contraindicaciones. No presenta contraindicaciones únicas; los pacientes con hipovolemia grave pueden no tolerar sus efectos vasodilatadores. Puede desencadenar hipertermia maligna.
Interacciones farmacológicas. La epinefrina puede administrarse con seguridad hasta 4,5 mcg/kg. Potencia los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes.
10.4 Desflurano
Propiedades físicas. Su estructura es muy similar a la del isoflurano: la única diferencia es la sustitución de un átomo de flúor por el átomo de cloro del isoflurano. Este cambio «menor» tiene efectos profundos: su presión de vapor a 20 °C es de 681 mm Hg, tan alta que hierve a temperatura ambiente en altitudes elevadas, lo que obligó al desarrollo de un vaporizador especial para desflurano.
Su baja solubilidad en sangre y tejidos produce una inducción y emergencia muy rápidas: la concentración alveolar se aproxima a la inspirada con mayor rapidez que con cualquier otro agente volátil, brindando un control más ajustado sobre la profundidad anestésica. Los tiempos de despertar son aproximadamente un 50 % menores que con isoflurano, atribuible principalmente a un coeficiente de partición sangre/gas (0,42) incluso menor que el del óxido nitroso (0,47). Aunque es aproximadamente cuatro veces menos potente que los demás volátiles, es 17 veces más potente que el óxido nitroso. Alta presión de vapor, duración de acción ultracorta y potencia moderada son sus rasgos distintivos.
Efectos por sistema de órganos:
- Cardiovascular: efectos similares a los del isoflurano. El aumento de la concentración se asocia con descenso de la resistencia vascular sistémica y caída de la presión arterial; el gasto cardíaco permanece relativamente estable o ligeramente deprimido entre 1 y 2 MAC. Los incrementos rápidos de concentración producen elevaciones transitorias —pero a veces preocupantes— de frecuencia cardíaca, presión arterial y catecolaminas, más marcadas que con isoflurano, especialmente en pacientes con enfermedad cardiovascular. Estas respuestas pueden atenuarse con fentanilo, esmolol o clonidina.
- Respiratorio: disminuye el volumen corriente y aumenta la frecuencia respiratoria, con caída neta de la ventilación alveolar y elevación de la PaCO₂ en reposo. Su pungencia puede provocar salivación, apnea reactiva, tos y laringoespasmo durante la inducción, lo que lo convierte en una mala elección para inducción inhalatoria, especialmente en niños con vía aérea reactiva.
- Cerebral: vasodilata la circulación cerebral (aumenta flujo, volumen sanguíneo cerebral y presión intracraneal a normotensión y normocapnia), efecto contrarrestado en parte por un marcado descenso del CMRO₂. La vasculatura permanece reactiva a los cambios de PaCO₂, por lo que la presión intracraneal puede reducirse con hiperventilación.
- Neuromuscular: disminución dosis-dependiente de la respuesta al tren de cuatro y a la estimulación tetánica.
- Renal: sin evidencia de nefrotoxicidad significativa.
- Hepático: las pruebas de función hepática suelen mantenerse normales; metabolismo mínimo, con bajo riesgo de hepatitis inducida por el anestésico.
Biotransformación y toxicidad. Metabolismo mínimo en humanos, con niveles de fluoruro sérico y urinario esencialmente sin cambios. Pérdida percutánea insignificante. Particularidad relevante: el desflurano, más que otros volátiles, es degradado por el absorbente de CO₂ desecado (particularmente la cal baritada, pero también los hidróxidos de sodio y potasio) en monóxido de carbono en cantidades potencialmente significativas. La intoxicación por monóxido de carbono es difícil de diagnosticar bajo anestesia general, aunque la carboxihemoglobina puede detectarse por gasometría arterial o por lecturas de pulsioximetría más bajas de lo esperado. Desechar el absorbente desecado o usar cal de hidróxido de calcio minimiza este riesgo. Es el más depletor de ozono de los anestésicos inhalados.
Contraindicaciones. Comparte las contraindicaciones de los demás volátiles modernos: hipovolemia grave, hipertermia maligna e hipertensión intracraneal.
Interacciones farmacológicas. Potencia los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes en grado similar al isoflurano. La epinefrina puede administrarse con seguridad hasta 4,5 mcg/kg, ya que no sensibiliza el miocardio a sus efectos arritmogénicos. Aunque la emergencia es más rápida que con isoflurano, cambiar de isoflurano a desflurano al final de la anestesia no acelera de forma significativa la recuperación, ni la emergencia más rápida se traduce en un alta más temprana de la unidad de cuidados posanestésicos. Se ha asociado con delirio de emergencia en algunos pacientes pediátricos.
10.5 Sevoflurano
Propiedades físicas. Éter fluorado, con solubilidad en sangre ligeramente mayor que el desflurano (λb/g 0,65 frente a 0,42). Su nula pungencia y el rápido ascenso de la concentración alveolar lo convierten en la elección excelente para inducciones inhalatorias suaves y rápidas en pacientes pediátricos y adultos — de hecho, la inducción inhalatoria con 4 % a 8 % de sevoflurano en una mezcla al 50 % de óxido nitroso y oxígeno puede lograrse en menos de 1 minuto. Su baja solubilidad sanguínea también determina una caída rápida de la concentración alveolar al suspenderlo y una emergencia más rápida que con isoflurano (aunque no necesariamente un alta más temprana de la unidad de recuperación). Su presión de vapor moderada permite el uso de un vaporizador convencional de derivación variable.
Efectos por sistema de órganos:
- Cardiovascular: depresión leve de la contractilidad miocárdica; la resistencia vascular sistémica y la presión arterial descienden algo menos que con isoflurano o desflurano. Como apenas eleva la frecuencia cardíaca, el gasto cardíaco no se mantiene tan bien como con esos dos agentes. Puede prolongar el intervalo QT (relevancia clínica incierta); en lactantes, esta prolongación puede manifestarse hasta 60 minutos después de la emergencia.
- Respiratorio: deprime la respiración y revierte el broncoespasmo en grado similar al isoflurano.
- Cerebral: aumentos leves de flujo sanguíneo cerebral y presión intracraneal a normocapnia (algunos estudios muestran incluso descenso). Concentraciones altas (> 1,5 MAC) pueden alterar la autorregulación del flujo cerebral, aunque en menor medida que el isoflurano. No se ha reportado actividad convulsiva.
- Neuromuscular: produce relajación muscular adecuada para intubación tras inducción inhalatoria, aunque en la práctica suele profundizarse con propofol, lidocaína u opioides, o administrarse un bloqueante neuromuscular antes de intubar.
- Renal: disminuye levemente el flujo sanguíneo renal.
- Hepático: disminuye el flujo portal pero aumenta el flujo de la arteria hepática, manteniendo el flujo hepático total y el suministro de oxígeno; no suele asociarse con hepatotoxicidad inmunomediada.
Biotransformación y toxicidad. El CYP 2E1 metaboliza el sevoflurano a una tasa de una cuarta parte de la del halotano (5 % frente a 20 %), pero de 10 a 25 veces mayor que la de isoflurano o desflurano. Las concentraciones séricas de fluoruro superan los 50 μmol/L en aproximadamente el 7 % de los pacientes, sin que se haya asociado con disfunción renal clínicamente significativa.
«Compuesto A». Los álcalis como la cal baritada o la cal sodada (no así el hidróxido de calcio) pueden degradar el sevoflurano y producir un producto potencialmente nefrotóxico en animales, el compuesto A. Su acumulación aumenta con temperaturas elevadas del gas respiratorio, flujos bajos, absorbente desecado, concentraciones altas de sevoflurano y anestesias prolongadas. Sin embargo, no se ha documentado ningún efecto adverso conocido del compuesto A en humanos, y ningún estudio ha asociado el sevoflurano con toxicidad o lesión renal posoperatoria detectable. Aun así, algunos clínicos recomiendan flujos de gas fresco de al menos 2 L/min en anestesias prolongadas.
El sevoflurano también puede degradarse en fluoruro de hidrógeno por impurezas metálicas del equipo de fabricación y anestesia, capaz de producir quemaduras ácidas en la mucosa respiratoria; este riesgo se ha reducido sustancialmente añadiendo agua durante la fabricación y usando envases plásticos especiales. Se han reportado incidentes aislados de incendio en el circuito respiratorio con absorbente de CO₂ desecado cuando se emplea sevoflurano.
Contraindicaciones. Hipovolemia grave, susceptibilidad a hipertermia maligna e hipertensión intracraneal.
Interacciones farmacológicas. Potencia los bloqueantes neuromusculares; no sensibiliza el corazón a las arritmias inducidas por catecolaminas.
10.6 Xenón
El xenón es un gas noble conocido desde hace tiempo por sus propiedades anestésicas; es un elemento inerte que no forma enlaces químicos y se obtiene de la atmósfera mediante un proceso de destilación costoso. Es inodoro, no explosivo y de origen natural, con un MAC del 71 % y un coeficiente sangre/gas de 0,115, lo que le confiere parámetros de inicio y emergencia extraordinariamente rápidos.
Su efecto anestésico parece mediado por inhibición de los receptores NMDA, compitiendo con la glicina en su sitio de unión. Tiene poco efecto sobre los sistemas cardiovascular, hepático y renal, y ha demostrado ser protector frente a la isquemia neuronal; combinado con hipotermia, se ha propuesto como método protector frente al daño cerebral tras una lesión isquémica. También se ha demostrado que produce menos delirio posoperatorio que el sevoflurano en pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria sin circulación extracorpórea. Al ser un elemento natural, no tiene efecto sobre la capa de ozono, a diferencia del óxido nitroso (el otro antagonista NMDA de uso clínico). Su costo elevado y disponibilidad limitada han impedido su uso generalizado hasta la fecha.
Tabla 5. Ventajas y desventajas de la anestesia con xenón
| Ventajas | Desventajas |
|---|---|
| Inerte (probablemente no tóxico, sin metabolismo) | Costo elevado |
| Efectos cardiovasculares mínimos | Baja potencia (MAC = 71 %) |
| Baja solubilidad en sangre | Disponibilidad limitada |
| Inducción y recuperación rápidas | |
| No desencadena hipertermia maligna | |
| Ecológicamente favorable | |
| No explosivo |
11. Tabla comparativa de los seis agentes
Tabla 6. Farmacología clínica comparada de los anestésicos inhalados
| Parámetro | Óxido nitroso | Halotano | Isoflurano | Desflurano | Sevoflurano |
|---|---|---|---|---|---|
| Presión arterial | Sin cambios | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓ |
| Frecuencia cardíaca | Sin cambios | ↓ | ↑ | Sin cambios / ↑ | Sin cambios |
| Resistencia vascular sistémica | Sin cambios | Sin cambios | ↓↓ | ↓↓ | ↓ |
| Gasto cardíaco (ventilación controlada) | Sin cambios | ↓ | Sin cambios | Sin cambios / ↓ | ↓ |
| Volumen corriente | ↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓ | ↓ |
| Frecuencia respiratoria | ↑ | ↑↑ | ↑ | ↑ | ↑ |
| Flujo sanguíneo cerebral | ↑ | ↑↑ | ↑ | ↑ | ↑ |
| Presión intracraneal | ↑ | ↑↑ | ↑ | ↑ | ↓↓ |
| Tasa metabólica cerebral | ↓ | ↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓ |
| Bloqueo no despolarizante | ↑ | ↑↑ | ↑↑↑ | ↑↑↑ | ↑↑ |
| Flujo sanguíneo renal | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓ | ↓ |
| Flujo sanguíneo hepático | ↓ | ↓↓ | ↓ | ↓ | ↓ |
| % metabolizado | 0,004 % | 15–20 % | 0,2 % | < 0,1 % | 5 % |
Los símbolos representan tendencias generales descritas en la literatura estándar de farmacología anestésica y deben interpretarse en el contexto clínico individual del paciente.
12. Preguntas frecuentes (FAQ)
¿Cuál es la diferencia principal entre un anestésico «soluble» y uno «insoluble»? La solubilidad se expresa mediante el coeficiente de partición sangre/gas. Un agente insoluble (como el óxido nitroso o el desflurano) tiene poca afinidad por la sangre, por lo que su concentración alveolar asciende rápido hacia la inspirada, produciendo inducción y emergencia rápidas. Un agente soluble (como el halotano) es captado ávidamente por la sangre, retrasando el ascenso de la concentración alveolar y, por tanto, la inducción.
¿Por qué los estados de bajo gasto cardíaco son peligrosos con anestésicos solubles? Porque, paradójicamente, cuando el gasto cardíaco cae, se capta menos anestésico por unidad de tiempo, lo que hace que la concentración alveolar (y por tanto la presión parcial cerebral) ascienda más rápido de lo esperado con la misma concentración inspirada, favoreciendo una profundización anestésica excesiva e inadvertida.
¿Qué significa exactamente 1 MAC? Es la concentración alveolar de un anestésico que evita el movimiento ante un estímulo quirúrgico estandarizado (como la incisión) en el 50 % de los pacientes. Es el equivalente anestésico de una EC50, no una dosis «segura» o «completa» para todos los pacientes.
¿Por qué el sevoflurano se prefiere para la inducción inhalatoria y el desflurano no? Porque el sevoflurano es prácticamente no pungente, mientras que el desflurano irrita la vía aérea superior y puede provocar tos, laringoespasmo o apnea si se usa para inducción, especialmente en niños.
¿Es real el riesgo de «hepatitis por halotano»? Sí, pero es extremadamente rara. El riesgo aumenta con exposiciones repetidas en intervalos cortos, en mujeres de mediana edad con obesidad y en personas con antecedentes personales o familiares de toxicidad por halotano.
¿Por qué debe administrarse oxígeno al 100 % tras suspender el óxido nitroso? Para prevenir la hipoxia por difusión: la eliminación tan rápida del óxido nitroso diluye el oxígeno y el CO₂ alveolares durante varios minutos tras su suspensión.
¿El compuesto A del sevoflurano es peligroso para los pacientes? Hasta la fecha, no se ha documentado ningún efecto adverso del compuesto A en humanos, aunque sí se ha demostrado nefrotoxicidad en modelos animales (particularmente en ratas) con exposiciones prolongadas y flujos bajos.
¿Por qué el desflurano necesita un vaporizador especial? Porque su presión de vapor es tan alta (681 mm Hg a 20 °C) que hierve prácticamente a temperatura ambiente, especialmente en altitudes elevadas, lo que impide su uso en un vaporizador convencional de derivación variable.
¿El xenón sustituirá a los anestésicos volátiles actuales? Por ahora, su altísimo costo y su disponibilidad limitada impiden su uso rutinario, a pesar de un perfil farmacocinético y de seguridad muy atractivo.
13. Conclusión
La farmacología de los anestésicos inhalados combina principios físicos elegantemente simples —solubilidad, gradientes de presión parcial, flujo sanguíneo— con una complejidad farmacodinámica que, más de un siglo después de la anestesia con éter, todavía no se comprende del todo a nivel molecular. Dominar estos conceptos permite al clínico anticipar por qué un paciente hipovolémico se profundiza más rápido de lo esperado con halotano, por qué el sevoflurano es la opción lógica para inducir a un niño sin vía venosa, o por qué el desflurano exige precaución adicional en pacientes cardiópatas ante incrementos rápidos de concentración.
Ningún agente es universalmente superior: la elección depende del contexto clínico, la vía aérea, la estabilidad hemodinámica, la duración prevista del procedimiento y las comorbilidades del paciente. Mantenerse actualizado en estos fundamentos de farmacocinética y farmacodinamia sigue siendo, décadas después de su formulación, una de las bases irrenunciables de una práctica anestésica segura.
