La respuesta metabólica al estrés se ha seleccionado como una respuesta adaptativa para sobrevivir a enfermedades críticas. Varios mecanismos bien conservados a lo largo de la evolución, incluyendo la estimulación del sistema nervioso simpático, la liberación de hormonas hipofisarias, una resistencia periférica a los efectos de estos y otros factores anabólicos se desencadenan para aumentar el suministro de sustratos energéticos a los tejidos vitales. Después de una agresión aguda, se utilizan sustratos alternativos como resultado de la pérdida de control de la utilización del sustrato energético. Las consecuencias clínicas de la respuesta metabólica al estrés incluyen cambios secuenciales en el gasto energético, hiperglucemia por estrés, cambios en la composición corporal, problemas psicológicos y de comportamiento. La pérdida de proteínas y función muscular es una consecuencia importante a largo plazo del metabolismo del estrés. Se investigan intervenciones terapéuticas específicas, incluyendo la suplementación hormonal, el aumento de la ingesta de proteínas y la movilización temprana.
Introducción
La comprensión y el conocimiento de la respuesta metabólica a las enfermedades críticas han cambiado drásticamente durante la última década, tras varios descubrimientos importantes en consonancia con los hallazgos de científicos pioneros de los siglos XIX y XX. En su teoría de la evolución, Charles Darwin afirmó que «no sobrevive el más fuerte ni el más inteligente. Es el más adaptable al cambio». Esta afirmación es especialmente relevante tras una lesión potencialmente mortal que desencadene una «enfermedad crítica», cuando la supervivencia en un entorno hostil depende en gran medida de la capacidad de generar una respuesta adaptativa adecuada. En cuanto a la respuesta metabólica al estrés, el principio de homeostasis de Claude Bernard («La constancia del entorno interno es la condición para una vida libre e independiente») es fundamental para los enfermos críticos, cuya homeostasis debe restablecerse lo antes posible para sobrevivir a la lesión. Los mecanismos que permiten el mantenimiento de la homeostasis, las funciones vitales y, en última instancia, la supervivencia en un entorno hostil han sido descifrados por Hans Selye, quien describió la respuesta de «lucha o huida», «una respuesta inespecífica a una amplia variedad de estímulos». Sir David Cuthbertson describió varias fases de la respuesta metabólica a lo largo del tiempo, incluyendo la fase de reflujo y la fase de flujo. Una tercera secuencia, la fase crónica, que precede a la recuperación, se sugirió más recientemente y probablemente sea relevante para la fase posterior a una lesión, frecuente en los cuidados intensivos modernos. Los mecanismos de estos sucesivos cambios adaptativos que se generan para sobrevivir al estrés se comprenden cada vez mejor y ahora se han recopilado en una teoría general.
Mecanismos fisiopatológicos
La respuesta metabólica al estrés implica un componente neuroendocrino y un componente inflamatorio/inmunitario. Datos recientes sugieren que las hormonas liberadas por el tejido adiposo y el tracto gastrointestinal también pueden desempeñar un papel importante (Fig. 1).
El componente neuroendocrino se activa en una región cercana al hipotálamo, el núcleo paraventricular/locus cerúleo. Cuando se detecta un factor estresante y se envía una señal al sistema nervioso central, se desencadena una respuesta prototípica que provoca la activación del sistema nervioso simpático (SNS), el eje hipotálamo-hipofisario y, posteriormente, cambios de comportamiento. Se pueden detectar y transmitir diversos factores estresantes; por ejemplo, una lesión tisular periférica inducida por un traumatismo activa los nervios aferentes, la hipoxemia o la hipercapnia activan los quimiorreceptores, la hipovolemia activa los barorreceptores y los mediadores inflamatorios modifican el fenotipo de las células microgliales.
El SNS participa en el control rápido de la mayoría de los órganos internos del cuerpo mediante la activación de los receptores adrenérgicos. Tras cualquier estrés, la neurona posganglionar libera inmediatamente noradrenalina en respuesta a la estimulación de sus receptores nicotínicos por la acetilcolina liberada por las neuronas preganglionares. La médula suprarrenal es un ganglio simpático funcional, donde las células cromafines liberan noradrenalina y adrenalina al torrente sanguíneo tras la estimulación de la neurona preganglionar.
La activación del eje hipotálamo-hipófisis provoca la liberación de hormona adrenocorticotrópica, hormona estimulante de la tiroides, hormona del crecimiento, hormonas folículo estimulante y folículo luteinizante por parte de la hipófisis anterior. Los niveles circulantes de hormonas liberadas por las glándulas periféricas en respuesta a estos factores hipofisarios disminuyen, con la notable excepción del cortisol. La inactivación periférica de las hormonas activas es el mecanismo probable, mientras que alteraciones recientemente descritas en la degradación del cortisol podrían explicar su aumento en la concentración. Durante la fase crónica, los niveles plasmáticos tanto de factores hipofisarios como de hormonas periféricas disminuyen, mientras que persiste una resistencia periférica a los efectos de la hormona del crecimiento, la insulina, la hormona tiroidea y el cortisol. Estas alteraciones hormonales afectan profunda y secuencialmente el metabolismo energético, proteico y lipídico. Por lo tanto, la respuesta metabólica al estrés depende del tiempo transcurrido tras la agresión inicial. Además de estas vías bien caracterizadas, las adipocinas liberadas por los diferentes tipos de células del tejido adiposo, incluyendo leptina, resistina y adiponectina, se están investigando actualmente como posibles contribuyentes a los cambios metabólicos relacionados con la sepsis. El papel que desempeñan las hormonas liberadas desde el intestino también está bajo escrutinio. Datos recientes revisados por Deane et al. indican que los niveles circulantes de grelina están mayormente disminuidos, mientras que los niveles de colecistoquinina y péptido YY están aumentados. Estos cambios se han relacionado con la anorexia, una característica común de la adaptación conductual al estrés. Cabe destacar que los cambios metabólicos asociados con las adipocinas y con las hormonas gastrointestinales varían según las circunstancias clínicas. La elucidación de las funciones metabólicas de estas hormonas requiere más investigación clínica.
El componente inflamatorio se regula parcialmente a nivel del sistema nervioso central mediante citocinas y mediadores inflamatorios. La respuesta inmunitaria del huésped a una infección comprende una respuesta inmunitaria innata y otra específica. Esta última se subdivide en componentes celulares y humorales, que incluyen anticuerpos y citocinas. Estas citocinas pueden afectar algunas funciones fisiológicas del organismo. Por ejemplo, el factor de necrosis tumoral (TNF), la interleucina (IL)-1 y la IL-6 desempeñan un papel fundamental en los cambios metabólicos asociados a la sepsis. Además de los signos clínicos típicos de la sepsis (fiebre, letargo), estas citocinas también inducen pérdida de peso y aumentan la proteólisis y la lipólisis. Además, estas citocinas desencadenan anorexia a nivel hipotalámico. Las citocinas ejercen indirectamente otros efectos metabólicos a través de la activación de otras células. La vía común final de la respuesta metabólica al estrés implica el desarrollo de resistencia a las señales anabólicas, incluida la insulina, para restablecer la jerarquía del suministro de sustratos energéticos y priorizar los tejidos vitales sobre los órganos dependientes de la insulina, principalmente la grasa y el músculo. Por lo tanto, la resistencia a la insulina se considera un mecanismo adaptativo diseñado para proporcionar suficiente glucosa a los órganos vitales, incapaces de utilizar otros sustratos energéticos en condiciones de estrés. Esto resulta en la incapacidad de suprimir la producción hepática central de glucosa y en una disminución de la captación de glucosa mediada por insulina en la periferia. La resistencia a la insulina está mediada por la reducción de los defectos de la señalización de la insulina posreceptor y la regulación negativa del transportador de glucosa (GLUT)-4, especialmente en el músculo esquelético. Además, la alteración de la eliminación no oxidativa de la glucosa resulta de una reducción en la síntesis de glucógeno en el músculo esquelético. A pesar de la disminución de la captación de glucosa mediada por insulina, se produce un aumento temprano de la captación de glucosa en todo el cuerpo, principalmente como resultado de la regulación positiva del GLUT-1 mediada por citocinas.
La complejidad de la respuesta metabólica se ve reforzada por la creciente prevalencia de la obesidad y el (tipo de) apoyo metabólico y nutricional proporcionado, que puede atenuar o agravar algunas de las respuestas metabólicas al estrés. Esto último depende, entre otros, del nivel de alimentación (desnutrición y sobrenutrición), así como, indirectamente, del nivel de inflamación que la nutrición provoca o atenúa. El ayuno preoperatorio también es un estrés metabólico, y las pérdidas de energía y proteínas tras hemorragias, hemofiltración, disfunción gastrointestinal, entre otras, pueden agravar aún más la respuesta metabólica al estrés. Algunas de las hormonas liberadas tempranamente por las glándulas endocrinas, como la (nor)epinefrina, el cortisol, la hormona tiroidea y el glucagón, están claramente asociadas con el hipermetabolismo destinado a la supervivencia, mientras que los cambios posteriores, con una producción reducida o una mayor resistencia, son probablemente adaptativos y están destinados a una protección a largo plazo del organismo. Esto último podría, teóricamente, estar asociado con cambios mitocondriales, algún tipo de hibernación y una interrupción excesiva de la función orgánica, lo que, junto con una respuesta inflamatoria, podría anunciar el desarrollo del síndrome de disfunción orgánica múltiple. Sin embargo, algunos de estos cambios hormonales crónicos podrían considerarse desadaptativos al contribuir a la mortalidad final al aumentar la disfunción orgánica, la inmunodepresión y el desgaste.
Consecuencias clínicas
Las consecuencias clínicas de la respuesta metabólica al estrés incluyen varios aspectos diferentes, desde cambios en el gasto energético en reposo, uso de macronutrientes como fuentes de energía, hiperglucemia por estrés y cambios en la composición corporal hasta cambios conductuales (Tabla 1 y Fig. 2).
| Patrones habituales de cambio | |
| Gasto energético | Disminución (fase de reflujo o fase temprana) seguida de aumento (fase de flujo o fases tardías y de recuperación) |
| Uso de sustratos energéticos | Aumento de la oxidación de carbohidratos, más que de lípidos/proteínas.
Uso de sustratos alternativos (lactato). |
| Hiperglucemia por estrés | Sistemático |
| Cambios en la composición corporal | Disminución de la masa celular activa
Disminución de la masa libre de grasa, aumento o mantenimiento de la masa grasa |
| Comportamiento | Letargo, anorexia |
Gasto energético (EE)
Tradicionalmente, se cree que el EE es menor durante la primera fase de reflujo descrita por Cuthbertson. Durante la fase de flujo posterior, el EE se considera mayor que el EE previsto para un sujeto sano emparejado. Durante la tercera fase crónica de la enfermedad crítica, el EE disminuye ligeramente. Kreymann et al. midieron en serie el EE en pacientes con sepsis y choque séptico y encontraron valores más bajos durante la sepsis grave. Debido a estos cambios temporales, el EE real es extremadamente difícil de predecir durante la enfermedad crítica. De hecho, el EE se ve influenciado por varios trastornos fisiológicos, como fiebre de hipotermia, cambios en la frecuencia cardíaca, escalofríos, agitación, así como por intervenciones terapéuticas como agentes sedantes, betabloqueantes no selectivos y enfriamiento activo. El uso de calorimetría indirecta es la mejor manera de evaluar el EE, aunque su uso para guiar la prescripción calórica es discutible.
Uso de sustratos energéticos
El metabolismo de los macronutrientes se altera a varios niveles, incluyendo la absorción digestiva, el metabolismo intermedio intracelular y la oxidación de sustratos.
Dado el aumento de las necesidades, la oxidación de macronutrientes aumenta considerablemente durante las enfermedades críticas, y la contribución relativa y el metabolismo de cada tipo de macronutriente están regulados por las hormonas circulantes (Tabla 2). En general, la oxidación de carbohidratos es globalmente mayor que la de lípidos y proteínas. Posteriormente, se produce una disminución en la utilización de glucosa, un mayor recambio de grasa y una pérdida de masa proteica muscular y visceral (órganos) con emaciación. El resultado final es un balance negativo de nitrógeno, que indica un aumento de la degradación proteica sobre la síntesis proteica, incluso cuando la repriorización conduce a un aumento de la síntesis proteica hepática general. De hecho, el músculo puede perder aminoácidos en beneficio del hígado. Estos cambios difícilmente se prestan a una intervención eficaz para mejorar la síntesis proteica, atenuar la lipogénesis y, por lo tanto, conservar la masa corporal magra necesaria para la rehabilitación.
| Macronutriente | Anabólico | Catabólico |
| Carbohidratos | Insulina | Cortisol
Glucagón Hormona del crecimiento Catecolaminas |
| Lipidos | Insulina | Catecolaminas |
| Prfoteinas | Insulina
Hormona del crecimiento – IGF-1 Testosterona Catecolaminas |
Cortisol
Glucagón Catecolaminas |
Carbohidratos
La glucosa es el sustrato energético preferente durante las enfermedades críticas y, cuando la mitocondria es funcional, puede producir 2 ATP tras la glucólisis anaeróbica y 36 moléculas adicionales de ATP mediante el ciclo de Krebs. A nivel corporal total, los cambios en el metabolismo de los carbohidratos incluyen la rápida utilización de las reservas de glucógeno, seguida de una alta producción endógena de glucosa a partir de lactato, glicerol y alanina en el hígado, el riñón y el intestino. A medida que aumenta el recambio de glucosa, sus concentraciones plasmáticas se elevan, lo que provoca la típica hiperglucemia por estrés. Si bien el metabolismo no oxidativo (p. ej., la síntesis de glucógeno) se ve afectado, el metabolismo oxidativo de la glucosa se regula positivamente de forma temprana. También se producen alteraciones en la digestión de los carbohidratos de la dieta: una vez ingeridos, las largas moléculas de polisacáridos se escinden en oligosacáridos (3-10 azúcares) por acción de las enzimas amilasas. Los oligosacáridos resultantes serán escindidos por enzimas del borde en cepillo intestinal. La actividad de una de estas enzimas, la lactasa, puede inhibirse en pacientes críticos, reduciendo así la absorción de carbohidratos enterales.
Uso de lactato como sustrato alternativo
La alteración del metabolismo del lactato es uno de los componentes principales de la respuesta al estrés metabólico. El lactato es un sustrato fisiológico (carbohidrato) emitido a partir de la reducción de piruvato durante la glucólisis. En condiciones estables, la producción y eliminación de lactato son equivalentes, es decir, 1200-1500 mmol por día, lo que lleva a una concentración estable de lactato en sangre de 0,8-1,2 mmol/L. La mayoría de los órganos, excepto aquellos sin mitocondrias, liberan y absorben simultáneamente lactato. Como resultado, el flujo neto de lactato depende de la diferencia entre la liberación y la absorción y varía según los órganos y su estado energético. En condiciones estables, el cerebro, los músculos y el tracto digestivo son los órganos que producen lactato, mientras que el hígado es responsable de más del 70% de la depuración de lactato. La lactatemia y el metabolismo del lactato (recambio) a menudo se confunden. La lactatemia indica un equilibrio instantáneo entre la producción y la depuración de lactato corporal total. En consecuencia, la lactatemia puede estar en un valor normal, mientras que el recambio de lactato puede ser normal, alto o bajo, lo que indica simplemente que existe un equilibrio entre producción y eliminación.
El lactato es un sustrato energético intermedio fisiológico. El ciclo de Cori (conversión de lactato en glucosa) confirma su capacidad para servir como un transportador interorgánico muy eficiente, lo que permite proporcionar combustible utilizable por los órganos en diversas condiciones de estrés. Por ejemplo, los glóbulos rojos que no poseen mitocondrias producen ATP únicamente mediante glucólisis anaeróbica, lo que conduce a la producción de lactato, el cual se metaboliza posteriormente en glucosa en el hígado en presencia de oxígeno. Cada vez hay más datos que respaldan que estos intercambios se ven favorecidos durante condiciones de estrés y que el lactato, en sí mismo, es un sustrato útil, si no obligatorio, utilizado por los órganos y tejidos durante crisis energéticas, y se ha demostrado que alimenta el corazón y el cerebro.
En reposo, el corazón consume entre un 60 % y un 90 % de la energía emitida por la ß-oxidación de ácidos grasos. Sin embargo, en casos de hipoxia, como durante la isquemia miocárdica, el aumento del consumo de O₂ o la disminución del aporte de O₂, las vías metabólicas se orientan hacia un uso preferente de la oxidación de carbohidratos para la producción de ATP. El papel del lactato como combustible miocárdico se ha confirmado experimentalmente durante los shocks sépticos y hemorrágicos.
Hiperglucemia por estrés
La etiología de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 es una combinación de resistencia a la insulina y defectos secretores de las células beta. El desarrollo de la hiperglucemia por estrés implica una interacción mucho más drástica y compleja entre hormonas contrarreguladoras, como las catecolaminas, la hormona del crecimiento, el cortisol y las citocinas, lo que resulta en una producción hepática excesiva de glucosa (a partir de la gluconeogénesis y la glucogenólisis) y resistencia a la insulina. El aumento de la producción hepática de glucosa, en particular a través de la gluconeogénesis, parece ser el factor más importante que contribuye a la hiperglucemia por estrés (véase el capítulo 8 para más información).
Numerosos estudios de asociación confirman la presencia de una relación en forma de U entre el valor de glucosa en sangre al ingreso y el pronóstico; es decir, una glucemia baja o alta se asocia con un pronóstico desfavorable. Un valor de glucosa en sangre al ingreso de 5,5 a 6,1 mmol/L se asocia con la tasa de mortalidad más baja. De igual manera, una glucemia alta y una baja complejidad también se asocian con un pronóstico más desfavorable.
Lípidos
Durante una enfermedad crítica, el uso de lípidos como sustrato energético es relativamente menor que el de carbohidratos. De hecho, la conversión de lípidos en ATP requiere grandes cantidades de oxígeno y mitocondrias funcionales. Durante una enfermedad crítica, los triglicéridos endógenos almacenados en el tejido adiposo y los triglicéridos exógenos liberados por los quilomicrones y otras lipoproteínas se hidrolizan con avidez para liberar ácidos grasos libres (AGL) y glicerol al torrente sanguíneo. A diferencia de lo que ocurre en condiciones fisiológicas, este aumento de la lipólisis no puede inhibirse eficazmente mediante la infusión de carbohidratos. La oxidación de los AGL aumenta en los tejidos periféricos, mientras que en el hígado se convierten en cuerpos cetónicos o se reesterifican a triglicéridos y se liberan al torrente sanguíneo como lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), cuyo aclaramiento es deficiente. Sin embargo, la producción de AGL a partir de triglicéridos exógenos y endógenos aún supera su utilización, y los niveles plasmáticos de AGL suelen estar elevados en pacientes críticos. En general, el metabolismo de los lípidos aumenta, aunque la oxidación completa sólo puede lograrse en tejidos donde las mitocondrias son funcionales.
Proteínas
En condiciones normales, las proteínas se degradan y reemplazan constantemente mediante un proceso altamente selectivo y estrechamente equilibrado. La mayoría de las proteínas intracelulares se degradan mediante la activación de la vía ubiquitina-proteasoma. En una serie de reacciones enzimáticas, la ubiquitina forma una cadena en la proteína que se va a degradar. Una vez marcada, la proteína es reconocida por un proteasoma. La proteína se desenrolla y se inyecta en el núcleo central del proteasoma, donde se descompone en péptidos.
El metabolismo bajo estrés se caracteriza por la sobreactivación de la vía ubiquitina-proteasoma, lo que provoca una degradación excesiva de proteínas y atrofia muscular. En general, el gran aumento en la degradación de proteínas se compensa parcialmente con el aumento de la síntesis proteica (de mediadores inflamatorios). Los aminoácidos liberados durante la degradación de las proteínas se reutilizan (cf. alanina, glutamina) o se oxidan, generando productos de desecho: urea y amonio. El balance de nitrógeno será negativo, con una tasa de degradación que supera ampliamente la tasa de síntesis. En consecuencia, las reservas de proteínas, es decir, los músculos esqueléticos, se agotarán rápidamente. Estas pérdidas se relacionan con el gran desgaste muscular, que contribuye a la debilidad adquirida en la UCI. Esta es una de las consecuencias más devastadoras de la respuesta metabólica al estrés. Una de las principales quejas de los pacientes que han permanecido en la UCI durante un tiempo prolongado es la debilidad, incluso un tiempo considerable después del alta. En un estudio de Herridge et al., los supervivientes de un síndrome de dificultad respiratoria aguda presentaron desgaste y debilidad muscular persistentes 5 años después del alta de la UCI. Por lo tanto, es fundamental considerar la función muscular al evaluar y monitorizar el estado nutricional de los pacientes de la UCI.
Cambios en la composición corporal
Los cambios en la composición corporal que se observan sistemáticamente durante enfermedades críticas incluyen una pérdida de masa magra y una relativa conservación del tejido adiposo. Como resultado, la masa celular corporal suele disminuir, mientras que el líquido extracelular aumenta. Recientemente, se han identificado cambios funcionales y morfológicos del tejido adiposo. Estos cambios pueden resumirse en una conservación de la masa grasa, con un mayor número de adipocitos pequeños y una mayor infiltración del tejido adiposo por macrófagos. Funcionalmente, estos cambios resultan en un mayor almacenamiento de lípidos.
Problemas psicosociales y de comportamiento
Se han reportado consistentemente problemas psicosociales y conductuales a largo plazo en diferentes cohortes de pacientes críticos. Algunos de estos cambios, como el catabolismo prolongado, están claramente relacionados con la respuesta metabólica a la enfermedad crítica. Los cambios conductuales, incluida la anorexia, podrían estar relacionados con cambios en la liberación de hormonas gastrointestinales.
Implicaciones terapéuticas
En general, la reposición hormonal en la fase crónica mediante administración exógena, si bien se ha intentado en numerosas ocasiones, no ha logrado atenuar la morbilidad y la mortalidad en pacientes críticos, a pesar de ser exitosa desde un punto de vista metabólico. Por ejemplo, la suplementación con hormonas de crecimiento o tiroideas puede tener efectos anabólicos al aumentar la síntesis proteica y mejorar la degradación proteica en pacientes críticos, pero incluso puede aumentar la morbilidad y la mortalidad debido a otros efectos indeseables. Si bien la insulina puede tener algunos efectos anabólicos, aunque controvertidos, y puede ayudar a superar la resistencia y controlar la glucosa, los efectos en los resultados centrados en el paciente son muy controvertidos. Recientemente, las guías de expertos recomiendan evitar la hiperglucemia grave, aunque no se puede definir un límite superior universalmente aceptable para ajustar la terapia con insulina. Las hormonas esteroides sexuales aún se exploran para aumentar el anabolismo. Intervenir en el metabolismo intermediario mediante la administración de sustratos (cantidades farmacológicas de), a menudo junto con otros suplementos nutricionales, parecía prometedor en las últimas décadas, pero la evidencia reciente sugiere que esto podría ser menos útil. Por ejemplo, la suplementación nutricional con glutamina mejoró la función inmunológica, intestinal y el metabolismo proteico, e incluso los resultados centrados en el paciente en estudios previos, pero estudios recientes a gran escala demuestran que esto puede estar asociado con peores resultados vitales en lugar de mejores. Esto no quiere decir que una nutrición adecuada carezca de evidencia suficiente para mejorar los resultados del paciente. Cualquiera que sea la vía, las cantidades o la composición elegidas (estos temas siguen siendo muy controvertidos), no hay duda de que la inanición prolongada y la desnutrición resultante en los enfermos críticos contribuyen sustancialmente a la morbilidad y la mortalidad. Sin embargo, la pregunta sigue siendo si la composición alterada (aminoácidos de cadena ramificada, inmunonutrición con L-arginina y glutamina, antioxidantes y otros) está contribuyendo significativamente a la utilización y los procesos metabólicos alterados, particularmente en pacientes con sepsis y trauma, donde el metabolismo es impulsado por mecanismos inflamatorios y de defensa del huésped subyacentes en lugar de por el suministro exógeno. Por lo tanto, el apoyo metabólico o nutricional puede tener algunos efectos estéticos, como la normalización de los niveles plasmáticos y tisulares alterados de aminoácidos y proteínas, pero sin grandes efectos sobre la gluconeogénesis derivada de la degradación y síntesis proteica, ni sobre la masa corporal magra, incluso en presencia de hiperinsulinemia. La movilización temprana y evitar la sedación prolongada son otras medidas terapéuticas diarias que probablemente atenúen el catabolismo.
Por lo tanto, otras intervenciones incluyen elevar la temperatura ambiente (para disminuir la producción de calor que consume energía) y administrar betabloqueantes para atenuar la sobreestimulación simpática, la inflamación y la degradación proteica, así como para mejorar la función orgánica y muscular, especialmente en quemaduras y sepsis. Este último método aún se encuentra en investigación y, desde luego, no se acepta de forma uniforme ni sistemática. Estudios en animales sugieren que la grelina de origen intestinal tiene propiedades anabólicas, y se ha propuesto estudiar su administración en pacientes críticos, ya que se ha observado que sus niveles circulantes aumentan o disminuyen según la fase de la enfermedad.
Conclusión
La respuesta metabólica al estrés es una combinación compleja de mecanismos neurológicos, endocrinos, inmunitarios e inflamatorios que provocan múltiples cambios funcionales en cada tejido corporal. Una mejor comprensión de la fisiología de esta respuesta es necesaria a medida que los avances en la medicina intensiva permiten la supervivencia de pacientes cuyos mecanismos metabólicos adaptativos se están desarrollando. Las intervenciones terapéuticas deben considerar la complejidad y el patrón secuencial de la respuesta metabólica a las enfermedades críticas.
