Introducción
La disfunción renal es una complicación grave de la cirrosis avanzada. Tradicionalmente, la disfunción renal en pacientes con enfermedad hepática se ha definido por una concentración de creatinina sérica (sCr) ≥1,5 mg/dl. En este contexto, la lesión renal aguda (LRA) se ha definido por la duplicación abrupta del valor basal de sCr a un valor final >1,5 mg/dl. Más allá de los tipos bien conocidos de LRA que pueden ocurrir en la población general, a saber, prerrenal, intrarrenal o intrínseca y posrenal, los pacientes con cirrosis pueden desarrollar un tipo específico de disfunción renal que se ha denominado síndrome hepatorrenal (HRS). El HRS se ha definido como una disfunción renal que se produce debido a la perfusión renal reducida, debido a alteraciones hemodinámicas en la circulación arterial, así como a la hiperactividad de los sistemas vasoactivos endógenos. El HRS se ha clasificado en dos tipos clínicos diferentes; El SHR tipo I (SHR-1) implica una reducción rápida de la función renal, definida por una duplicación de la creatinina sérica (sCr) inicial a un nivel superior a 2,5 mg/dl o una reducción del 50 % del aclaramiento de creatinina inicial de 24 h a un nivel inferior a 20 ml/min en menos de dos semanas. El SHR-1 se desencadena con mayor frecuencia por una infección bacteriana y, en menor medida, por hemorragia gastrointestinal, paracentesis de gran volumen sin administración de albúmina, respuesta excesiva a diuréticos y lesión hepática aguda debida al alcohol, fármacos o un brote de hepatitis vírica. Por el contrario, el SHR tipo 2 (SHR-2) se caracteriza por una disfunción renal que no progresa rápidamente y se asocia con ascitis refractaria, que representa el principal problema clínico. En cuanto a la fisiopatología del SHR, la principal hipótesis en los últimos 20 años ha sido la «teoría de la vasodilatación arterial esplácnica». Esta teoría postula que el SHR se produce únicamente como consecuencia de una marcada reducción del volumen circulante efectivo, causada por la vasodilatación arterial esplácnica y sistémica y un gasto cardíaco inadecuado. La respuesta favorable de la mitad de los pacientes con SHR a la administración de vasoconstrictores sistémicos más albúmina intravenosa se ha considerado prueba de este mecanismo fisiopatológico.
En los últimos años, muchos conceptos han cambiado en el contexto del SHR. Primero, la comunidad hepatológica ha abandonado la definición tradicional de IRA a favor de la nueva, definiéndola como un aumento absoluto en la creatinina sérica sérica de ≥0,3 mg/dl desde el inicio o un aumento porcentual de ≥50% desde el inicio. La relevancia pronóstica de esta nueva definición ha sido confirmada en pacientes con cirrosis por varios estudios prospectivos. Segundo, un logro relevante, relacionado con la reciente descripción de la insuficiencia hepática aguda sobre crónica (ACLF), fue demostrar que la inflamación sistémica inducida ya sea por patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP) o por patrones moleculares asociados a daños (DAMP) juega un papel clave en el desarrollo no solo de la insuficiencia orgánica (FO) sino también de la descompensación aguda (DA) en pacientes con cirrosis. Finalmente, si bien antes era improbable que los pacientes con cirrosis presentaran enfermedad renal crónica estructural (ERC) subyacente, este hallazgo se ha vuelto más frecuente debido al rápido aumento del número de pacientes con cirrosis secundaria a esteatohepatitis no alcohólica, con síndrome metabólico subyacente (diabetes, hipertensión). Como consecuencia de todos estos cambios, existe una necesidad urgente, aún no satisfecha, de que las comunidades de hepatología y nefrología actualicen la definición, clasificación, fisiopatología y manejo del SHR.
Definición y clasificación de la disfunción renal en la cirrosis
Tras la definición consensuada de IRA en pacientes con cirrosis por el Club Internacional de Ascitis (ICA) en 2015, ha existido confusión en el campo con respecto a las definiciones de HRS-1 y HRS-2. Esta sección pretende proporcionar una definición más clara de ambas entidades clínicas, avanzando hacia una nueva definición pragmática de HRS y situándola en el contexto de las de IRA, enfermedad renal aguda (ERA) y enfermedad renal crónica (ERC).
Proponemos definir el SHR como un posible fenotipo de disfunción renal que se presenta en pacientes con enfermedad hepática, en particular en aquellos con cirrosis y ascitis. En estos pacientes, el SHR suele estar desencadenado por factores hepáticos (abuso de alcohol, drogas, brote de hepatitis) o extrahepáticos (infecciones bacterianas o translocación bacteriana). Los subtipos específicos de SHR y sus definiciones se basarán en si la disfunción renal es aguda (LRA), subaguda (ERC) o crónica (ERC).
Lesión renal aguda
La IRA es un síndrome clínico amplio que abarca diversas etiologías que causan una lesión directa del riñón (lesión estructural) o un deterioro agudo de la función (lesión funcional).
Las directrices de Enfermedad Renal: Mejorando los Resultados Globales (KDIGO) definen IRA como cualquiera de los siguientes: 1) aumento en la creatinina sérica sCr de ≥0,3 mg/dl (≥26,5 lmol/L) dentro de las 48 h; o 2) aumento en la creatinina sérica sCr a ≥1,5x el valor inicial, que se sabe o se presume que ocurrió dentro de los 7 días anteriores; o 3) volumen de orina <0,5 ml/kg/h durante 6 h.
En pacientes con cirrosis, las declaraciones de consenso previas de la ICA habían definido la disfunción renal como una concentración de sCr de ≥1,5 mg/dl (≥133 lmol/).4,5 Sin embargo, en el consenso más reciente de la ICA, la definición de IRA en cirrosis se modificó para alinearse con los criterios de sCr de KDIGO (Cuadro 1).
Criterios de diagnóstico
✅ Cirrosis con ascitis; insuficiencia hepática aguda; insuficiencia hepática crónica aguda
✅ Aumento de la creatinina sérica ≥0,3 mg/dl en 48 h o ≥50 % respecto al valor basal según el documento de consenso de la ACI y/o diuresis ≤0,5 ml/kg de peso corporal ≥6 h*
✅ Ausencia de respuesta completa o parcial, según el documento de consenso de la ACI (20), tras al menos 2 días de retirada de diuréticos y expansión de volumen con albúmina. La dosis recomendada de albúmina es de 1 g/kg de peso corporal al día, hasta un máximo de 100 g/día.
✅ Ausencia de shock
✅ Sin tratamiento actual o reciente con fármacos nefrotóxicos
✅ Ausencia de enfermedad parenquimatosa, indicada por proteinuria >500 mg/día, microhematuria (>50 eritrocitos por campo de alta resolución), biomarcadores de lesión urinaria (si están disponibles) y/o ecografía renal anormal**. Sugerencia de vasoconstricción renal con FENa de <0,2% (con niveles <0,1% siendo altamente predictivos)
Una vez que se diagnostica la IRA, se clasifica según la gravedad; el estadio 1 se define como un aumento de la sCr ≥0,3 mg/dl (26,5 lmol/L) o un aumento de la sCr ≥1,5 veces a 2 veces desde el valor inicial; el estadio 2 se define como un aumento de la sCr >2 veces a 3 veces desde el valor inicial; y el estadio 3 se define como un aumento de la sCr >3 veces desde el valor inicial o sCr ≥4,0 mg/dl (353,6 lmol/L), con un aumento agudo ≥0,3 mg/dl (26,5 lmol/L) o inicio de la terapia de reemplazo renal. Más recientemente, se observó que agregar los criterios de diagnóstico de la producción de orina (VO) de la IRA a la evaluación de pacientes críticos con enfermedad hepática crónica, en la unidad de cuidados intensivos, mejoró la identificación de los pacientes con IRA, así como de aquellos con IRA en estadio 2-3. Además, los pacientes identificados según los criterios de VO sin elevación de la creatinina sérica (sCr) presentaron una mortalidad significativamente mayor. Tanto en pacientes con cirrosis como en pacientes sin cirrosis, la IRA puede deberse a causas prerrenales, intrarrenales o intrínsecas (necrosis tubular aguda, nefritis intersticial aguda, enfermedades renales glomerulares y vasculíticas agudas) y/o posrenales (nefropatía obstructiva aguda). Además, la HRS-1 debe incluirse en el diagnóstico diferencial.
En conferencias de consenso previas de la ICA, se utilizaron diferentes criterios para definir el SHR frente al SHR-1. Los criterios principales para el SHR fueron: 1) cirrosis con ascitis; 2) creatinina sérica >1,5 mg/dl (133 mmol/L); 3) ausencia de mejoría de la creatinina sérica (descenso a 133 mmol/L o 1,5 mg/dl) tras al menos dos días de retirada de diuréticos y expansión de volumen con albúmina; 4) ausencia de shock; 5) ausencia de tratamiento actual o reciente con fármacos nefrotóxicos; 6) ausencia de enfermedad renal parenquimatosa, indicada por proteinuria >500 mg/día, microhematuria (>50 eritrocitos por campo de alta resolución) o ecografía renal anormal. Por otra parte, la HRS-1 se definió como una “reducción rápidamente progresiva de la función renal definida por una duplicación de la sCr inicial a un nivel mayor de 2,5 mg/dl o una reducción del 50% del aclaramiento de creatinina inicial de 24 horas a un nivel menor de 20 ml/min en menos de 2 semanas”.
Como resultado de la definición de consenso de la ACI de 2015 de IRA en pacientes con cirrosis, se propuso revisar la nomenclatura y definición tradicionales de HRS y HRS-1.
Debido a que HRS-1 es una forma de IRA, proponemos que se le cambie el nombre a HRS-AKI y se defina en función de los cambios en sCr y/o cambios en UO, definidos según los criterios KDIGO, además de otros criterios destinados a excluir otras causas de IRA como se especifica en la Tabla 1.
| Clasificación antigua | Nueva clasificación | Criterios | |
| HRS-1 | HRS-AKI | a) Aumento absoluto de la creatinina sérica ≥0,3 mg/dl en 48 h y/o b) Gasto urinario ≤ 0,5 ml/kg de peso corporal ≥6 h* o c) Aumento porcentual de la creatinina sérica ≥50 % utilizando como valor basal el último valor disponible de creatinina sérica ambulatoria en los últimos 3 meses. |
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| HRS-2 | HRS-NAKI | HRS-AKD
HRS-CKD |
a) TFGe <60 ml/min por 1,73 m² durante <3 meses en ausencia de otras causas (estructurales) b) Aumento porcentual de la creatinina sérica sérica (sCr) <50 % utilizando el último valor disponible de creatinina sérica sérica (sCr) ambulatoria en los últimos 3 meses como valor basala) TFGe <60 ml/min por 1,73 m² durante ≥3 meses en ausencia de otras causas (estructurales) |
Tabla 1.
La definición original de HRS-1 requería que el diagnóstico se estableciera en una etapa avanzada de IRA (al menos etapa 2), lo cual limita la eficacia del tratamiento vasoconstrictor. Nuestra nueva definición de HRS-IRA, sin el valor de corte final de sCr ≥1,5 mg/dl del consenso más reciente de la ICA, busca alentar a los médicos a iniciar el tratamiento de los pacientes rápidamente, incluso cuando los aumentos en sCr sean pequeños, específicamente, un aumento absoluto en sCr ≥0,3 mg/dl en 48 h o un aumento en sCr ≥50% a partir de una sCr obtenida en los 3 meses previos (Fig. 1). También hemos agregado la UO a los criterios que definen HRS-IRA (Recuadro 1 y Tabla 1). Debido a que obtener mediciones precisas de UO es difícil, este criterio solo se aplicaría cuando se obtenga a través de un catéter urinario.
Aproximadamente entre el 20 % y el 30 % de los casos de IRA en pacientes con cirrosis se desarrollan antes del ingreso hospitalario.36 Para realizar un diagnóstico rápido de IRA al ingreso hospitalario, la definición de consenso de IRA define la creatinina sérica basal (sCr) como la creatinina sérica más baja obtenida en los 3 meses anteriores, eligiendo la medición más reciente durante ese período si está disponible (fig. 1). Esto evitará un retraso diagnóstico de al menos 2 días. Si bien se reconoce que los valores de creatinina sérica ambulatoria pueden mostrar una variación significativa y que la elección del valor de creatinina sérica más apropiado puede ser una decisión del médico, sería mejor que imputar la creatinina sérica basal. El método de imputación recomendado por KDIGO consiste en la aplicación inversa de la ecuación de 6 variables de la Modificación de la Dieta en la Enfermedad Renal (MDRD), que supone una tasa de filtración glomerular (TFG) basal de 75 ml/min por 1,73 m2. Este enfoque no se puede utilizar en pacientes con cirrosis porque cualquier fórmula basada en creatinina sobreestimará la TFG real, lo que reduce la probabilidad de detectar IRA al momento del ingreso.
El segundo paso en el proceso de diagnóstico de IRA en cirrosis es el diagnóstico diferencial entre los diferentes fenotipos de IRA, a saber, IRA por necrosis tubular aguda (IRA-NTA), IRA prerrenal, IRA-HRS y IRA posrenal. Debido a que la mayoría de los casos de IRA prerrenal se pueden resolver mediante expansión del volumen plasmático y a que la IRA posrenal es poco frecuente, el verdadero desafío clínico es diferenciar entre IRA-HRS y IRA-NTA. La limitación diagnóstica es que la creatinina sérica (sCr) es un marcador de filtración renal, no de lesión y, por lo tanto, no puede distinguir las etiologías funcionales de las estructurales de la IRA. Los biomarcadores de lesión tubular reflejan una lesión estructural franca y, por lo tanto, cuando aparecen junto con una caída aguda de la TFG, deberían indicar que la caída es atribuible a daño estructural. Entre los más prometedores se encuentran los biomarcadores urinarios, la interleucina-18 (IL-18), la molécula de lesión renal-1 (KIM-1), la proteína transportadora de ácidos grasos de tipo hepático (L-FABP) y la lipocalina asociada a la gelatinasa de neutrófilos (NGAL). Se encontró que los valores urinarios de NGAL, IL-18, KIM-1, L-FABP y albúmina eran significativamente más altos en pacientes con NTA que en aquellos sin NTA. Al comparar los tres diagnósticos distintos, todos los biomarcadores estaban significativamente elevados en la LRA-NTA en relación con la LRA prerrenal, pero solo NGAL, IL-18 y albúmina fueron estadísticamente más altos en la NTA en comparación con el SHR, y ningún marcador de lesión distinguió la LRA prerrenal del SHR. Sin embargo, la presencia de niveles elevados de algunos biomarcadores tubulares en pacientes con SHR-LRA puede sugerir que existe un continuo del SHR a la NTA. En la mayoría de los estudios, los niveles de NGAL, el biomarcador más investigado, han sido notablemente consistentes en pacientes diagnosticados con SHR, lo que plantea la posibilidad de que NGAL sea una prueba objetiva para distinguir la LRA principalmente funcional de la LRA estructural en pacientes con cirrosis y guiar las decisiones sobre la terapia vasoconstrictora. Más específicamente, el valor de corte con la mejor precisión predictiva para el diagnóstico de NTA fue de 220 μg de creatinina. La mayoría de los pacientes con NTA-LRA (86 %) presentaron valores de NGAL urinario superiores a este umbral, mientras que la mayoría de los pacientes con HRS-LRA o LRA prerrenal (88 % y 93 %, respectivamente) presentaron valores inferiores. Sin embargo, ninguno de estos estudios incluyó un estándar de oro (histología) para el diagnóstico de NTA y, por lo tanto, el diagnóstico de NTA sigue siendo difícil de establecer en pacientes con cirrosis y LRA; de hecho, el HRS y la NTA pueden considerarse un continuo en lugar de dos entidades distintas.
Aunque la NGAL y otros biomarcadores de lesión estructural son muy prometedores para distinguir entre el HRS y la NTA, la prueba no está disponible clínicamente en gran parte del mundo. Por lo tanto, faltan pruebas clínicamente disponibles que hagan esta distinción. El diagnóstico del HRS es clínico y, a menudo, de exclusión. Es posible que una prueba utilizada con frecuencia en la LRA, la excreción fraccional de sodio (FENa), pueda ayudar con este diagnóstico diferencial. En muchos entornos de LRA, la excreción fraccional de sodio FENa es útil para distinguir la enfermedad funcional de la estructural. En la LRA funcional, como en la azoemia prerrenal, los túbulos están estructuralmente intactos y ávidos de sodio debido a la hipoperfusión renal, por lo que la FENa es baja, inferior al 1%. Con etiologías estructurales como la NTA, la lesión tubular limita la reabsorción de sodio y la FENa aumenta, típicamente en >2-3%. Debido a la fisiología de la circulación cirrótica, prácticamente todos los pacientes con cirrosis avanzada tienen hipoperfusión renal crónica y una FENa <1%, incluso en ausencia de LRA. Dado que la avidez por sodio es pronunciada en la cirrosis avanzada, incluso los pacientes con NTA suelen presentar una FENa <1%. Por lo tanto, históricamente, esta prueba se ha considerado poco útil para distinguir el SHR de la NTA. Sin embargo, en varios estudios, la FENa en pacientes diagnosticados con SHR fue de alrededor del 0,2% y, en cada estudio, significativamente menor que en pacientes con NTA. Si bien los valores de NTA variaron entre los estudios según las definiciones diagnósticas, parece que la FENa, con un nuevo valor de corte inferior del 0,2%, podría ser clínicamente útil para distinguir el SHR de la NTA. La excreción fraccional de urea y la albuminuria también se han propuesto como herramientas para el diagnóstico diferencial de la IRA en pacientes con cirrosis.
Enfermedad renal aguda y crónica
Las directrices KDIGO definen la ERC como anomalías en la estructura o función renal (TFG <60 ml/min/1,72 m²) que persisten durante >90 días,6 y la AKD, como IRA o como anomalías en la estructura o función renal (TFG <60 ml/min/1,72 m²) que persisten durante <90 días. Debido a que la HRS-2 se definió mal y simplemente asumió anomalías más crónicas en sCr49 sin un cronograma definido, llegar a una nueva definición más granular de HRS-2 es más complicado. Recientemente, en las directrices de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado sobre el «manejo de la cirrosis descompensada», se propuso que la HRS-2 se denomine HRS-NAKI (es decir, no IRA).
Proponemos que el diagnóstico de HRS-NAKI se realice ya sea en el contexto de ERC, es decir, en un paciente con cirrosis y una TFG < 60 ml/min por 1,73 m2 durante > 3 meses (HRS-CKD) en el que se han excluido otras causas, o en el contexto de ERCA, definida como una disfunción renal que no cumple criterios de IRA y dura menos de 90 días (Tabla 1, Fig. 2).
Aunque recientemente la Iniciativa de Calidad de Enfermedades Agudas (ADQI) propuso considerar la LRA y la ECA como un continuo, donde se considera que la LRA ha evolucionado a ECA cuando persiste durante ≥7 días después del evento desencadenante, creemos que este paradigma no se puede aplicar al SHR porque: a) la duración del tratamiento de la LRA-SHR con vasoconstrictores más albúmina podría extenderse durante más de 7 días y hasta 2 semanas y b) la evolución de los pacientes con LRA-SHR cuya creatinina sérica (sCr) disminuye pero no al valor basal parecería ser diferente a la de los pacientes que cumplían con la definición previa de SHR-2. Estas cuestiones requieren más investigación. Mientras tanto, para fines de investigación, la LRA-SHR persistente a pesar del tratamiento adecuado debe considerarse clínica y fisiopatológicamente distinta de la LRA-SHR.
Aunque puede haber imprecisiones en la definición de HRS-NAKI, ya que incluye el uso de eGFR, facilitaría el diagnóstico de HRS-AKI superpuesto a HRS-CKD o HRS-AKD, a diferencia de la nomenclatura previa HRS-1 o HRS-2. Es importante destacar que la nueva nomenclatura puede permitir a los médicos definir la presencia de HRS-AKI superpuesto a CKD en un paciente con daño estructural del riñón, como se evidencia por biopsia anormal, ecografía renal o por proteinuria significativa (es decir, nefropatía diabética). Esta necesidad es apremiante dada la creciente tasa de cirrosis debido a la esteatohepatitis no alcohólica que se caracteriza por la presencia de comorbilidades, como diabetes mellitus e hipertensión arterial, que pueden conducir a CKD estructural. Aunque se requieren más estudios diagnósticos y pronósticos en este contexto, los criterios para la LRA-HRS (Cuadro 1), excepto el criterio 6, se seguirían aplicando a pacientes con enfermedad renal estructural subyacente. En el contexto de la nueva definición de LRA-HRS en la ERC, se han proporcionado diferentes contextos clínicos: LRA-HRS en la ERC-HRS, en la que no habría evidencia de daño estructural crónico, y, de forma individual, LRA-HRS en la ERC, en la que habría evidencia de daño estructural crónico (es decir, proteinuria crónica y/o ecografía renal anormal), pero con una alta sospecha de LRA-HRS.
Cabe destacar que la información limitada sobre diversos aspectos fisiopatológicos y clínicos del SHR aún limita la definición de las nuevas definiciones y clasificaciones. Por lo tanto, las nuevas definiciones y clasificaciones del SHR deben validarse en futuros estudios prospectivos. No obstante, estas nuevas definiciones serán de utilidad inmediata en el diseño de ensayos clínicos sobre el diagnóstico, la fisiopatología y el manejo clínico de esta grave complicación.
Manifestaciones clínicas
El síndrome hepatorrenal (SHR) es una complicación grave de la cirrosis hepática que se caracteriza por una disfunción renal funcional en pacientes con enfermedad hepática avanzada. Las manifestaciones clínicas del SHR reflejan tanto la enfermedad hepática subyacente como la disfunción renal y las alteraciones circulatorias presentes.
El SHR no presenta hallazgos clínicos específicos que lo distingan de otras complicaciones de la cirrosis. Las manifestaciones físicas reflejan ampliamente la enfermedad hepática avanzada subyacente, la insuficiencia renal y las anomalías circulatorias presentes.
Signos de Cirrosis e Hipertensión Portal
Los pacientes con SHR presentan múltiples manifestaciones de la enfermedad hepática crónica:
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Eritema palmar: Enrojecimiento característico de las palmas de las manos
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Telangiectasias aracniformes (nevus en araña): Lesiones vasculares en forma de araña
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Circulación colateral abdominal: Desarrollo de vasos colaterales visibles en el abdomen
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Ginecomastia: Crecimiento del tejido mamario en hombres
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Dedos en palillo de tambor: Ensanchamiento de las falanges distales
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Testículos de menor tamaño: Atrofia testicular
Ictericia y Alteraciones Cutáneas
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Ictericia: Coloración amarillenta de la piel y escleróticas
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Prurito: Picazón intensa asociada con la colestasis
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Lesiones de rascado: Secundarias al prurito crónico
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Hematomas y petequias: Debido a coagulopatía
Manifestaciones Renales y Urinarias
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Oliguria: Producción de orina menor a 400-500 ml por día
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Disminución del gasto urinario: Característica común pero no universal
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Orina turbia: Puede presentarse como manifestación asociada
Es importante destacar que muchos pacientes con síndrome hepatorrenal no son oligúricos, especialmente al principio de la evolución. Algunos estudios han encontrado que el volumen de orina puede exceder los 400 ml por día, observándose una producción notablemente más baja solo a los pocos días de la muerte.
Manifestaciones Neurológicas
La encefalopatía hepática es una manifestación frecuente y puede preceder el inicio de la disfunción renal:
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Confusión mental: Alteración del estado de conciencia
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Delirio y demencia: En casos más avanzados
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Somnolencia: Tendencia al sueño excesivo
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Reflejos anormales: Alteraciones neurológicas detectables en el examen físico
Manifestaciones Cardiovasculares y Circulatorias
Los pacientes con SHR presentan un estado circulatorio hiperdínámico característico:
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Hipotensión arterial: Presión arterial media frecuentemente alrededor de 70 mmHg
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Presión venosa yugular baja: Reflejo de la hipovolemia efectiva
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Taquicardia: Mecanismo compensatorio
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Pulso saltón: Característica del estado hiperdínámico
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Presión de pulso amplia: Diferencia aumentada entre presión sistólica y diastólica
Manifestaciones Abdominales
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Hinchazón abdominal: Debido a ascitis, que es prácticamente universal
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Sonido mate a la percusión: Característico del líquido libre abdominal
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Ascitis refractaria: Especialmente frecuente en el SHR tipo 2
Síntomas Gastrointestinales
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Náuseas y vómitos: Síntomas frecuentes
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Anorexia: Pérdida del apetito
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Desnutrición: Estado nutricional deteriorado
Diferencias entre SHR Tipo 1 y Tipo 2
SHR Tipo 1 (Forma Aguda)
Los pacientes con SHR tipo 1 presentan manifestaciones más severas y de progresión rápida:
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Estado general muy deteriorado: Los pacientes suelen estar gravemente enfermos
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Oligoanuria marcada: Producción urinaria menor a 400-500 ml/día
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Hipotensión severa: Presión arterial media alrededor de 70 mmHg
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Hiponatremia hipervolémica: Presente en aproximadamente dos tercios de los casos
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Encefalopatía hepática severa: Frecuentemente presente
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Coagulopatía intensa: Alteraciones marcadas de la coagulación
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Ictericia intensa: Coloración amarillenta pronunciada
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Edemas importantes: Retención severa de líquidos
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Supervivencia muy corta: Generalmente inferior a dos semanas
SHR Tipo 2 (Forma Crónica)
Los pacientes con SHR tipo 2 presentan un cuadro más estable:
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Estado general mejor conservado: Condición clínica menos comprometida
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Manifestaciones clínicas menos marcadas: Síntomas más sutiles
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Ascitis refractaria: Principal problema clínico
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Función renal moderadamente alterada: Creatinina sérica entre 1.5-2.5 mg/dL
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Mayor supervivencia: Mejor pronóstico que el SHR tipo 1
Manifestaciones Sistémicas Adicionales
Síntomas Generales
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Fatiga severa: Debilidad marcada
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Aumento de peso: Debido a retención de líquidos
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Dolor abdominal: Molestias abdominales inespecíficas
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Malestar general: Sensación de no sentirse bien
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Espasmos musculares: Contracciones involuntarias
Factores Precipitantes y Contexto Clínico
Eventos Desencadenantes
El SHR frecuentemente se desarrolla en el contexto de factores precipitantes:
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Peritonitis bacteriana espontánea: Factor precipitante común
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Hemorragia gastrointestinal: Puede desencadenar el síndrome
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Paracentesis de gran volumen: Sin reposición adecuada de albúmina
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Infecciones bacterianas: Diversos procesos infecciosos
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Hepatitis alcohólica aguda: Contexto frecuente
Importancia Pronóstica de las Manifestaciones
Las manifestaciones clínicas del SHR tienen valor pronóstico significativo. El SHR tipo 1 presenta una mortalidad superior al 90% si no se normaliza la hemodinámica , mientras que el tipo 2 tiene una evolución más favorable pero con riesgo de progresión a tipo 1.
La detección temprana de estas manifestaciones es crucial, ya que el diagnóstico y tratamiento precoz pueden influir significativamente en el pronóstico. El manejo requiere un enfoque multidisciplinario que incluya hepatólogos y nefrólogos, con el objetivo final de estabilizar al paciente para un eventual trasplante hepático.
Hiponatremia
Shunts
En pacientes con cirrosis hepática e hipertensión portal, se desarrollan diversos tipos de derivaciones portosistémicas (shunts) que permiten que la sangre de los órganos digestivos evite pasar por el hígado y se dirija directamente a la circulación sistémica.
Shunt Esplenorrenal
Consiste en la comunicación entre la vena esplénica y la vena renal izquierda. Este tipo de shunt está asociado a mayor riesgo de encefalopatía hepática y suele encontrarse en pacientes con cirrosis descompensada. Se estima en aproximadamente 16% de los pacientes cirróticos con hipertensión portal
Shunt Gastrorrenal
Se forma entre las venas gástricas (principalmente la vena gástrica izquierda o la vena coronaria estómago) y la vena renal izquierda. Este shunt está relacionado con la presencia de várices gástricas y hemorragia variceal.
Shunt mesentérico
Comunicación entre las venas mesentéricas y venas sistémicas, como la vena cava inferior. Pueden provocar encefalopatía hepática incluso en pacientes sin insuficiencia hepática severa, ya que permiten el paso de toxinas intestinales (amonio y otras) directamente a la circulación sistémica. La presencia de grandes shunts, incluido el mesentérico-cava, se asocia a peor perfusión hepática, episodios recurrentes de encefalopatía y, durante el trasplante hepático, pueden condicionar la función del injerto. Se debe valorar individualmente la indicación para ocluir un shunt, considerando el riesgo de aumentar la hipertensión portal y desencadenar hemorragia digestiva por varices.
Shunt Umbilical
Es el más frecuente, especialmente en pacientes con cirrosis avanzada. Se produce por la reapertura de la vena umbilical, que conecta la vena porta con la vena epigástrica inferior y, finalmente, con la vena cava inferior. Forma parte del complejo de derivaciones que contribuyen a la encefalopatía hepática persistente. Su presencia, junto con otros shunts, se asocia con encefalopatía hepática refractaria al tratamiento médico convencional
Shunts combinados y otros
Incluyen combinaciones de los anteriores y otras variantes anatómicas, como shunts portocavos, gastrocavos (entre venas gástricas y la vena cava inferior), y colaterales paravertebrales o retroperitoneales.
Colecardia
Hasta 2017, Desai et al. utilizaron por primera vez el término «colecardia» para describir la disfunción cardíaca causada por el exceso de ácido biliar. Siendo una de las enfermedades vesiculares clínicas más comunes, se ha prestado mucha atención a la relación entre la colelitiasis y la enfermedad cardiovascular. Si bien no se ha demostrado la relación causal entre ambas, amplios estudios prospectivos han respaldado que la presencia de colelitiasis aumenta el riesgo de cardiopatía isquémica, y esta asociación es independiente de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales.
La aparición de síntomas de colecardia no solo ocurre en condiciones patológicas, sino que también se acompaña de diversas cirugías hepatobiliares. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), uno de los procedimientos quirúrgicos comunes que se utiliza principalmente para tratar la colangitis supurativa aguda, la colangitis obstructiva, la coledocolitiasis, el colangiocarcinoma avanzado y el cáncer de cabeza de páncreas, se ha convertido en el procedimiento más común que causa el síndrome de colecardia. Durante la CPRE, hasta el 50% de los pacientes presentarán un síndrome de arritmia cardíaca caracterizado por una desviación del segmento ST en el electrocardiograma, similar a la isquemia miocárdica, pero no todos los pacientes presentarán una isquemia miocárdica real. Por ejemplo, un paciente sometido a CPRE terapéutica desarrolló edema pulmonar cardiogénico grave pocas horas después de la cirugía, que se cree que está asociado con una disminución del flujo sanguíneo miocárdico. Además, se reportó un caso de miocardiopatía de Takotsubo (también conocida como miocardiopatía por estrés), inducida por CPRE, con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo en ausencia de enfermedad coronaria. Este fenómeno suele explicarse por el reflejo nervioso entre la vesícula biliar y el corazón. La irritación de la vesícula biliar provoca una frecuencia cardíaca lenta, una disminución de la presión arterial e isquemia cardíaca o paro cardíaco en casos graves, a través de reflejos nerviosos. Sin embargo, en el caso de otras enfermedades de la vesícula biliar, aún queda por investigar si existen diversos mecanismos que expliquen la relación entre la vesícula biliar y las complicaciones cardíacas. A través de una investigación sistemática de la literatura, descubrimos que diferentes tipos de daño cardíaco pueden ocurrir en el curso de las enfermedades de tipo colecardio. Entre ellos, la arritmia, la isquemia miocárdica y la miocardiopatía de Takotsubo pueden ser causadas directamente por estas enfermedades. Sin embargo, los pacientes con enfermedad coronaria e infarto de miocardio pueden experimentar un empeoramiento de su cardiopatía preexistente debido a estas enfermedades. Además, su patogénesis también está relacionada con trastornos de la circulación y el metabolismo de muchas sustancias orgánicas en el organismo, en particular el metabolismo de los ácidos biliares. Actualmente, el tratamiento de soporte sigue siendo el principal tratamiento en la práctica clínica. Por lo tanto, los fármacos clínicos presentan cierta selectividad y limitaciones debido a la diversidad de categorías de enfermedades. En esta revisión, intentamos presentar y resumir los tipos, la patogénesis y el tratamiento del síndrome de colecardia sistémicamente, con el fin de aportar nuevas ideas para su futura prevención y tratamiento clínico, así como para mejorar el pronóstico de los pacientes.
Aquí, definimos el síndrome de colecardia como la primera aparición de anormalidades cardíacas (sin antecedentes de enfermedad cardiovascular) o el agravamiento de anormalidades cardíacas después de la aparición de GBD. La búsqueda sistemática de la literatura mostró que la arritmia, el daño miocárdico y la enfermedad coronaria son la disfunción cardíaca común causada por GBD en condiciones patológicas, y los casos graves pueden evolucionar a insuficiencia cardíaca en casos graves. Además, cabe destacar que dos enfermedades especializadas, la colestasis intrahepática del embarazo (PIC) y el síndrome de Alagille, cuya patogénesis se correlaciona con el metabolismo de los ácidos biliares y la mutación genética común en el embarazo y los neonatos, tienen ciertas particularidades en la aparición de colecitalopatía. Entre las complicaciones cardíacas mencionadas anteriormente, las principales anormalidades cardíacas que pueden ser causadas directamente por GBD son la arritmia y el daño miocárdico.
Fisiopatología del síndrome hepatorrenal
Según la nueva teoría sobre el desarrollo de descompensación y FO en pacientes con cirrosis, ahora se reconoce que el SHR no solo implica disfunción circulatoria sino también inflamación sistémica (Fig. 3). Al observar el mapa de calor que destaca los niveles de los diferentes biomarcadores de inflamación sistémica en pacientes con cirrosis y EA, se observaron recientemente tres patrones diferentes, según tres fenotipos clínicos: cirrosis con EA-1 definida como pacientes sin ningún FO único, con sCr <1,5 mg/dl (133 lmol/L) y sin encefalopatía hepática (EH); cirrosis con EA-2 definida como pacientes con sCr >1,5 mg/dl (133 lmol/L), pero <2 mg/dl (177 lmol/L) y/o EH leve a moderada sin ningún FO único no renal o no cerebral asociado; y cirrosis con AD-3, definida como pacientes con un único FO no renal, con una creatinina sérica <1,5 mg/dl (133 lmol/L). Aunque los patrones fueron diferentes, todos los pacientes presentaron al menos una activación parcial de la inflamación sistémica. Además, aquellos con la inflamación sistémica basal más extensa presentaron el mayor riesgo de desarrollar ACLF y fallecer. Trasladando estas alteraciones a la patogénesis de la disfunción renal en pacientes con cirrosis, debe reconocerse que la inflamación sistémica asociada con la IRA, y en particular con la IRA-HRS, se debe con frecuencia a la translocación bacteriana patológica o a una infección bacteriana manifiesta. La translocación bacteriana es el principal mecanismo por el cual la hipertensión portal induce la disfunción circulatoria característica del HRS y es el principal mecanismo involucrado en la patogénesis de la peritonitis bacteriana espontánea y otras infecciones en pacientes con cirrosis. La translocación bacteriana conduce a la activación de monocitos por PAMP como endotoxinas y ADN bacteriano. La activación de monocitos resulta en la liberación de citocinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), la interleucina 6 (IL-6) y la interleucina 1 beta (IL-1b). Estas citocinas se han asociado con el deterioro de la función renal en pacientes con cirrosis, así como en pacientes con ACLF e insuficiencia hepática aguda (ALF). En estudios clínicos y experimentales, se ha demostrado que el receptor tipo Toll 4 (TLR4) tubular renal puede estar sobreexpresado, lo cual se asocia con el desarrollo de disfunción renal grave, daño tubular y apoptosis. Aunque el mecanismo de sobreexpresion del TLR4 tubular no está completamente claro, probablemente se deba a la translocación bacteriana. Experimentalmente, se ha detectado daño tubular significativo en ratas con cirrosis tras la administración de una dosis subletal de lipopolisacárido. Específicamente, se observó degeneración vacuolar con desprendimiento de células tubulares, lo que indica apoptosis tubular. Para comprender mejor el mecanismo por el cual los productos bacterianos y las citocinas proinflamatorias, que se filtran a nivel glomerular, interactúan con la función tubular, se sugiere considerar la posible superposición de los mecanismos patogénicos de la LRA-HRS y la LRA inducida por sepsis. Por lo tanto, la interacción entre la inflamación y la disfunción microvascular caracteriza y amplifica la señal que los PAMP y los DAMP ejercen sobre las células epiteliales del túbulo proximal. El reconocimiento de esta señal y su posterior extensión a todas las demás células epiteliales del túbulo proximal provoca una regulación negativa metabólica mediada por las mitocondrias y la repriorización de las funciones celulares, favoreciendo los procesos de supervivencia por encima de todos los demás. Las funciones que se sacrifican incluyen la absorción en el lado luminal de sodio y cloruro. El aumento del aporte de cloruro de sodio a la mácula densa desencadena una mayor activación intrarrenal del sistema renina-angiotensina y, por lo tanto, reduce la TFG. Finalmente, la colestasis que puede estar presente en varios pacientes con LRA-HRS puede deteriorar aún más la función renal al empeorar la inflamación y/o la disfunción macrovascular, o al promover el daño tubular directo relacionado con las sales biliares.
Todas estas características (Fig. 4), que pueden desarrollarse incluso en ausencia de disfunción circulatoria y, por lo tanto, de hipoperfusión renal, sugieren que la fisiopatología de la LRA-HRS puede diferir de lo que se ha aceptado tradicionalmente durante más de 20 años. Esto podría explicar la progresiva falta de respuesta a los vasoconstrictores observada en pacientes con ACLF a medida que aumenta el número de FO.
Tratamiento del síndrome hepatorrenal
El reconocimiento de la IRA es el primer paso más importante en su manejo en la cirrosis (Figura 5). Requiere la monitorización frecuente de los niveles de creatinina sérica (sCr), especialmente en pacientes con posibles factores desencadenantes. Estos incluyen eventos que pueden alterar aún más la hemodinámica, ya de por sí precaria, o agravar la inflamación. Algunos ejemplos son las infecciones, ya sean bacterianas o fúngicas, la pérdida de volumen intravascular, como la diuresis excesiva o la diarrea, o una afección inflamatoria como la hepatitis alcohólica. Una vez confirmado el diagnóstico de IRA, el primer paso en el manejo es eliminar y tratar los factores desencadenantes para prevenir un mayor empeoramiento de la lesión renal. También es importante determinar el estadio de la lesión renal para iniciar el tratamiento adecuado sin demora. Siempre se recomienda un análisis de orina para descartar causas estructurales de IRA mediante la identificación de hematuria, proteinuria o diversos cilindros. Se recomienda realizar un estudio séptico completo, incluyendo cultivos de muestras de todos los sitios posibles, ya que se ha descubierto que la infección es el factor desencadenante más común de IRA en pacientes con cirrosis. Otras medidas generales en el manejo de la IRA incluyen la suspensión de diuréticos, la expansión de volumen o reanimación, y el ajuste de la dosis de lactulosa si hay diarrea inducida por lactulosa que conduce a deshidratación. Se debe iniciar una reanimación de volumen adecuada con soluciones coloides, como la albúmina, en pacientes con pérdida de volumen intravascular debido al uso excesivo de diuréticos y paracentesis de gran volumen (LVP). Los pacientes con pérdida de sangre gastrointestinal deben ser reanimados con concentrados de glóbulos rojos. Se debe evitar el uso de fármacos nefrotóxicos o tintes radiográficos. Los betabloqueantes no selectivos (BBNS) se utilizan comúnmente en pacientes con cirrosis descompensada como profilaxis contra el sangrado por varices. En pacientes con IRA que están en un BBNS, se debe considerar la suspensión de los BBNS, especialmente si hay hipotensión sistémica. Estas medidas generales pueden conducir a una mejoría en la función renal, especialmente en pacientes que tienen azotemia prerrenal. Por lo tanto, el diagnóstico de IRA-HRS es un diagnóstico de exclusión. Los pacientes con LRA-HRS no responden al volumen y, por lo tanto, su creatinina sérica (sCr) se mantiene sin cambios o aumenta aún más a pesar de estas medidas. Los pacientes con LRA-HRS, por definición, presentan LRA en estadio 2. Dado que la diuresis en estos pacientes es invariablemente baja, resulta tentador insertar una sonda vesical para monitorizarla. Sin embargo, esto también aumenta la probabilidad de infección del tracto urinario, por lo que debe evitarse en la medida de lo posible.
Albumina
La albúmina constituye el 60% de la proteína plasmática en individuos sanos y su principal función fisiológica es mantener la presión coloidosmótica, manteniendo así el volumen intravascular. La hipoalbuminemia en la cirrosis se debe tanto a la disminución de la síntesis como al aumento del catabolismo. La albúmina se utiliza en pacientes con cirrosis no solo por su efecto expansor de volumen, sino también por sus propiedades antioxidantes, inmunomoduladoras y estabilizadoras endoteliales. La albúmina circulante en pacientes cirróticos presenta modificaciones estructurales y un deterioro funcional, por lo que no puede alcanzar su capacidad funcional completa. Las propiedades antioxidantes y depurativas normales de la albúmina, debidas a la presencia de la fracción cisteína libre en la posición 34 (cys-34), ayudan a eliminar especies reactivas de oxígeno, citocinas y diversos productos bacterianos. Estas propiedades antioxidantes y antiinflamatorias de la albúmina también tienen efectos beneficiosos sobre el gasto cardíaco en pacientes con cirrosis avanzada, al mejorar la contractilidad cardíaca. Sin embargo, el aumento del estrés oxidativo en pacientes con cirrosis transforma la albúmina de su estado reducido normal a un estado oxidado. Por ello, la albúmina no puede realizar la función depuradora y desintoxicante ya que no puede unirse a los radicales libres.
Aunque un estudio reciente sugiere que el uso rutinario de albúmina en cirrosis descompensada ingresada en el hospital no pudo prevenir la disfunción renal, el efecto supresor de la inflamación de la albúmina se observa en dosis más altas. Por lo tanto, un metaanálisis encontró que un total de 600 g de albúmina administrados durante el tratamiento con HRS proporcionó a los pacientes un beneficio de supervivencia significativo en comparación con los pacientes que recibieron una dosis total de 200 g. El Club Internacional de Ascitis (ICA) recomienda usar albúmina en una dosis de 1 g/kg de peso corporal, con una dosis máxima de 100 g/día para diferenciar las causas prerrenales de IRA de HRS-AKI; posteriormente, se recomienda administrar albúmina con vasoconstrictores en dosis de 20–40 g/día, aunque no se han realizado estudios de respuesta a la dosis relacionados con la albúmina para derivar a este régimen de dosificación. El uso de albúmina en el manejo de HRS-AKI también ha sido recomendado por varias sociedades académicas del hígado.
Vasoconstrictores
Los vasoconstrictores son la base del tratamiento para la LRA-HRS. Esto se debe a que su mecanismo de acción puede ayudar a mejorar las anomalías hemodinámicas que han provocado el desarrollo de la LRA-HRS. Se recomienda su uso en combinación con albúmina y su administración debe iniciarse tan pronto como se diagnostique la LRA-HRS. Los vasoconstrictores utilizados en el tratamiento de la LRA-HRS1 incluyen terlipresina, noradrenalina, una combinación de midodrina y octreótido, o dopamina con furosemida; la terlipresina es el vasoconstrictor más utilizado a nivel mundial. Los vasoconstrictores esplácnicos, como la terlipresina y el octreótido, actúan reduciendo el flujo portal, transfiriendo así parte del volumen intravascular a la circulación sistémica, mejorando el llenado del compartimento central y reduciendo simultáneamente la presión portal. Esto también mejora la circulación renal al disminuir la activación compensatoria de diversos vasoconstrictores sistémicos. Los vasoconstrictores sistémicos, como la midodrina y la noradrenalina, mejoran la circulación renal al aumentar la presión arterial media y, por consiguiente, la presión de perfusión renal. Todos los estudios publicados hasta la fecha han utilizado la definición tradicional de HRS1 para la inclusión de pacientes. Dado que los nuevos criterios diagnósticos permitirán diagnosticar el HRS de forma más precoz con una concentración de creatinina sérica (CrS) más baja, los futuros pacientes habrían recibido farmacoterapia aproximadamente 4 días antes con una CrS más baja al inicio del tratamiento. Cabe esperar que esto conduzca a mejores resultados con un inicio más temprano del tratamiento, ya que una CrS más baja antes del tratamiento es más probable que se asocie con una evolución transitoria de la IRA, aunque habrá que esperar los resultados de futuros estudios para confirmar esta hipótesis.
Terlipresina
La terlipresina es un análogo de la vasopresina que induce vasoconstricción a través del receptor V1 de las células musculares lisas vasculares. Disminuye la presión portal al reducir el flujo de entrada portal y la resistencia intrahepática. La posterior redistribución del volumen sanguíneo a la circulación sistémica produce un aumento de la presión arterial media y una mejora de la circulación renal. También se ha demostrado que la terlipresina mejora la inflamación sistémica al reducir la translocación bacteriana en la cirrosis descompensada y, por lo tanto, ayuda a reducir el grado de vasodilatación en presencia de infección.
El ensayo controlado aleatorizado publicado más recientemente sobre el uso de terlipresina versus placebo, ambos con albúmina, en el tratamiento de HRS1 de América del Norte es el ensayo más grande hasta la fecha e incluyó a 300 pacientes. Los resultados del estudio mostraron claramente que la terlipresina es más efectiva que el placebo para mejorar la función renal. La terlipresina se administró como bolos intermitentes a una dosis inicial de 1.0 mg cada 4-6 h, aumentando a 2 mg cada 4-6 h hasta una dosis diaria máxima de 12 mg si había menos del 30% de reducción en el sCr para el día 4 de tratamiento después de al menos 10 dosis. El tratamiento debe continuar hasta 14 días o suspenderse antes si el paciente tuvo una respuesta completa. El tratamiento también podría suspenderse el día 4 por falta de respuesta definida como el sCr que continúa aumentando a pesar del tratamiento. La duración media del tratamiento fue de 6 días. Se reportó una reversión verificada del SHR, definida como la reducción de la creatinina sérica (sCr) con dos tratamientos a <1,5 mg/dl con 2 h de diferencia, sin terapia de reemplazo renal (TRR) y con vida durante 10 días, en el 32 % del grupo de terlipresina, en comparación con el 17 % del grupo placebo (p = 0,006). La reversión del SHR fue duradera al día 30 sin necesidad de reemplazo renal en el 32 % de los pacientes del grupo de terlipresina, en comparación con el 16 % del grupo placebo (p = 0,003). Sin embargo, no se observaron diferencias en la supervivencia global ni en la supervivencia libre de trasplante hasta 90 días después de finalizar el tratamiento.
Se determinó que una bilirrubina basal <10 mg/dl, una creatinina sérica basal <5 mg/dl y un estadio más bajo de ACLF eran predictores de respuesta a la terlipresina. Otros factores que determinan la recuperación renal tras el uso de terlipresina incluyen una puntuación MELD más baja, la presencia de inflamación sistémica, hepatitis alcohólica y sepsis. Un aumento sostenido de la presión arterial media de 5 a 10 mmHg con el tratamiento se ha identificado como predictor de respuesta en un estudio.
Un estudio reciente ha demostrado el efecto beneficioso de la infusión continua de terlipresina al usar una dosis diaria total menor (2–4 mg/día) con menores efectos secundarios en comparación con la dosificación en bolo. Los efectos secundarios cardiovasculares comúnmente observados incluyen arritmia, angina e isquemia digital. La isquemia abdominal provoca dolor abdominal y diarrea. Por lo tanto, no se debe administrar terlipresina a pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica o enfermedad vascular periférica. La aparición de una mayor incidencia de insuficiencia respiratoria con el uso de terlipresina en pacientes con ACLF de grado 3 sugiere que los pacientes con compromiso respiratorio basal tampoco deben recibir terlipresina. Otros predictores significativos de insuficiencia respiratoria con el uso de albúmina incluyen un índice internacional normalizado basal alto y una presión arterial media basal alta.
Noradrenalina
La noradrenalina es un agonista alfa y, por lo tanto, un vasoconstrictor sistémico. Activa el receptor adrenérgico alfa-1 en las células musculares lisas vasculares. El aumento resultante de la resistencia vascular periférica en la cirrosis avanzada puede mejorar la presión arterial media y, por consiguiente, la presión de perfusión renal. La noradrenalina es más económica que la terlipresina, pero la necesidad de catéter venoso central y monitorización cardíaca en una unidad de cuidados intensivos (UCI) puede compensar la relación coste-beneficio. La dosis varía de 0,5 a 3 mg/h, ajustada para mantener la presión arterial media y asegurar la perfusión renal.
Hasta la fecha, no se han realizado estudios que comparen la norepinefrina con placebo. La mayoría de los ensayos publicados han evaluado la eficacia de la norepinefrina frente a la terlipresina en el tratamiento de la HRS1. Todos son pequeños estudios aleatorizados con un total de 96 pacientes en el grupo de norepinefrina y 99 pacientes en el de terlipresina. Se ha informado que la eficacia de la norepinefrina para revertir la HRS1 se encuentra entre el 39 % y el 70 %, y es equivalente a la de la terlipresina en este sentido. Sin embargo, todos los estudios informados solo han incluido un pequeño número de pacientes y, por lo tanto, presentan un alto riesgo de sesgo. En el contexto de la ACLF, según la definición del Consorcio de Investigación de la ACLF de la Asociación Asiática del Pacífico para el Estudio del Hígado, la terlipresina fue superior a la norepinefrina para revertir la HRS-AKI en pacientes con cirrosis descompensada. Otro estudio comparativo mostró tasas más altas de respuesta completa con la reversión del SHR con noradrenalina, en comparación con la combinación de midodrina y octreótido. Se informó sobre una evaluación adicional del uso de noradrenalina en un pequeño estudio de viabilidad realizado en Norteamérica, donde se utilizó noradrenalina en un entorno no hospitalario para el tratamiento del SHR en pacientes que no respondieron a midodrina y octreótido. El 45 % de los pacientes mostró una respuesta completa o parcial con una duración media del tratamiento de 2 días. También se observó una mejor supervivencia libre de trasplante a los 90 días en los pacientes que respondieron.
Midodrina y octreotide
La midodrina es un agonista alfa-adrenérgico, comúnmente usado en Norteamérica para tratar el síndrome de hipersensibilidad a la vitamina D (HRS1) debido a la falta de terlipresina. Aumenta la presión arterial media mediante vasoconstricción sistémica, mejorando así la presión de perfusión renal y, por consiguiente, la circulación renal. La midodrina se usa en combinación con octreotida y albúmina para el tratamiento del HRS1. La octreotida es un antagonista inespecífico de diversas sustancias vasodilatadoras esplácnicas, especialmente el glucagón. Se ha demostrado que la octreotida sola es ineficaz en el tratamiento del HRS1. Todos los estudios publicados que utilizan la combinación de midodrina, octreotida y albúmina solo incluyeron un número muy pequeño de pacientes, pero la respuesta es muy lenta y puede tardar hasta semanas en mostrar una mejoría en la función renal, aunque es posible la reversión del HRS. Se ha demostrado que los efectos de la combinación en la reversión del HRS son significativamente inferiores a los de la terlipresina.
Terapia de reemplazo renal
El uso de TRR en pacientes con cirrosis y HRS1 ha sido controvertido y suele depender del estado del paciente con respecto al trasplante hepático. El procedimiento se asocia a riesgos y complicaciones en el paciente crítico. Estos incluyen hipotensión sistémica e inestabilidad hemodinámica durante la diálisis, riesgo de eventos cardíacos, problemas de acceso venoso y potencial de sangrado e infección. La TRR no ofrece beneficios en la supervivencia; por lo tanto, la decisión de iniciarla debe individualizarse en función del objetivo de la atención; de lo contrario, solo prolonga la estancia hospitalaria sin mejorar la supervivencia. La TRR está indicada en pacientes con HRS-LRA que no responden a la terapia farmacológica y que presentan sobrecarga de volumen, alteraciones electrolíticas o uremia. La TRR continua (TRRC) se prefiere a la TRR intermitente en estos subgrupos de pacientes, ya que el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica y el manejo adecuado del volumen siempre son difíciles. El rápido desplazamiento de líquidos y solutos asociado con la TRR intermitente se complica por la hipotensión durante la diálisis y el edema cerebral. El uso de anticoagulación durante la TRR en pacientes críticos con mayor riesgo de sangrado, como los pacientes con cirrosis descompensada, ha seguido siendo controvertido. Si bien la heparina no fraccionada es el anticoagulante más comúnmente utilizado durante la TRR, su seguridad no está establecida en pacientes con insuficiencia hepática. La anticoagulación regional con citrato (RCA) se asocia con menos eventos adversos y tiene una vida útil prolongada del circuito en comparación con la anticoagulación sistémica con heparina en pacientes críticos. Una revisión sistemática y un metaanálisis concluyeron que la RCA se puede utilizar de forma segura durante la TRR en pacientes con insuficiencia hepática sin experimentar efectos secundarios como hipocalcemia y desequilibrio ácido-base relacionado con la acumulación de citrato. Se ha recomendado una monitorización cuidadosa de los electrolitos y el estado ácido-base para los pacientes sometidos a TRR con el uso de RCA. La TRR se considera un puente hacia el trasplante de hígado en aquellos que son candidatos a un trasplante de hígado. En pacientes seleccionados, la TRR puede prolongar la esperanza de vida de varias semanas a meses.88 Sin embargo, la prolongación de la TRR antes del trasplante tiene un impacto negativo en los resultados renales y del paciente después del trasplante. Datos recientes sugieren que, en pacientes con LRA-HRS como parte del síndrome ACLF, la mejora de la función renal con TRR puede disminuir la mortalidad a los 28 días al disminuir el número de fallos orgánicos. Por lo tanto, la TRR puede ser beneficiosa en este grupo muy selecto de pacientes con LRA-HRS, independientemente de su candidatura para el trasplante.
Intercambio de plasma terapéutico
En un estudio aleatorizado abierto, se ha demostrado que la plasmaféresis terapéutica es beneficiosa para la insuficiencia hepática aguda, mejorando la supervivencia en pacientes no trasplantados. Esta terapia permitiría la recuperación de la función hepática nativa al facilitar la regeneración hepática mediante la reducción de mediadores inflamatorios sistémicos y la eliminación de sustancias tóxicas. Estudios relacionados con la plasmaféresis terapéutica han mostrado una mejoría en la hemodinámica sistémica y la encefalopatía en pacientes con ACLF, pero ninguno de estos estudios ha evaluado específicamente la mejora de la función renal en pacientes con HRS-AKI.
Hasta la fecha, la literatura médica no reconoce el intercambio de plasma terapéutico como tratamiento estándar ni como intervención con evidencia robusta para el manejo del síndrome hepatorrenal. Los estudios y revisiones sobre IPT en insuficiencia hepática se centran en la reducción de la inflamación sistémica y la eliminación de toxinas, pero no demuestran beneficios directos sobre la reversión del SHR ni sobre la función renal en este contexto. Las guías clínicas actuales recomiendan el uso de vasoconstrictores y albúmina como primera línea, reservando el IPT para situaciones de fallo multiorgánico en el contexto de ALF o ACLF, pero no específicamente para SHR.
Trasplante de hígado
El trasplante hepático es el único tratamiento curativo para la LRA-HRS, ya que corrige la hipertensión portal subyacente y la disfunción hepática. Por lo tanto, los pacientes con LRA-HRS deben ser remitidos para evaluación de trasplante hepático lo antes posible. Una vez aceptados en la lista de espera para trasplante hepático, los pacientes con LRA-HRS tienen prioridad debido al aumento de la creatinina sérica (sCr) y al aumento asociado en la puntuación MELD. Ha existido cierta controversia sobre si los pacientes con LRA-HRS deben recibir tratamiento vasoconstrictor, ya que una respuesta positiva reduciría la puntuación MELD y afectaría negativamente la prioridad para el trasplante hepático. Sin embargo, la respuesta al tratamiento vasoconstrictor antes del trasplante hepático se asocia con una mejor supervivencia postrasplante. Además, el tratamiento vasoconstrictor reduce la probabilidad de requerir TRR antes y después del trasplante. En pacientes que requieren TRR antes del trasplante, el trasplante hepático no debe retrasarse, ya que el predictor más importante de la recuperación de la función renal postrasplante es la duración del TRR previo. Se ha reportado que el límite de tiempo para predecir la recuperación de la función renal es de 14 días. Para los pacientes que no son candidatos a trasplante, se deben ofrecer cuidados paliativos.
