Tromboelastograma: Aplicación clínica e interpretación

Introducción

La tromboelastografía (TEG) es una prueba de laboratorio que se utiliza para evaluar las propiedades hemostáticas de la sangre, identificar coagulopatías y guiar la administración de hemoderivados. Si bien su uso clínico se inició en la atención de pacientes quirúrgicos, ahora también se ha incorporado de forma más rutinaria a la atención del paciente médico. En esta revisión, exploramos la evolución de la TEG desde su inicio hasta su estado actual. El procedimiento de TEG y sus mediciones se ilustran junto con una tabla que resume las recomendaciones de la literatura médica y quirúrgica. Después de cada sección, repasamos los puntos de aprendizaje más importantes para proporcionar al profesional sanitario con una alta demanda información que pueda integrarse de inmediato en la atención al paciente.

En el Talmud de Babilonia se cuenta la historia de las cuatro hermanas de Séforis que, hace unos 2000 años, fueron a ver a Rabán Simeón ben Gamaliel con una historia bastante alarmante: tres de sus hijos se habían desangrado durante la circuncisión. Querían saber si el cuarto hijo debía ser circuncidado. El Rabán dio una respuesta bastante sabia que, en pocas palabras, fue «no». Añadió además: «Hay algunas cuya sangre es suelta y en otras se coagula». Cita del Dr. E.J. Walter Bowie.

La hemorragia es una causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo y a menudo se complica o se ve inducida por una coagulopatía. La tromboelastografía (TEG) es un ensayo de laboratorio que mide las propiedades viscoelásticas de la coagulación sanguínea. La TEG puede identificar pacientes con coagulopatía y guiar las transfusiones de hemoderivados. La integración de la TEG con las pruebas de coagulación tradicionales en el manejo de pacientes con traumatismos, cirugía cardíaca y hepática ha tenido efectos beneficiosos en la evolución de los pacientes. La TEG se ha estudiado menos en pacientes con hemorragia no quirúrgica, pero tiene el potencial de ayudar en pacientes con coagulopatía y hemorragia médica.

Aunque solo recientemente ha ganado una mayor aceptación, la TEG se ha utilizado durante más de 60 años desde que fue desarrollada en 1948 por Helmut Hartert en la Universidad de Heidelberg. La TEG tuvo un uso limitado en Europa, y varias publicaciones en Italia describieron su utilidad para identificar trastornos hemorrágicos en la década de 1950. La TEG adquirió importancia clínica en… La década de 1960 con la llegada del trasplante de hígado. Los primeros trasplantes de hígado fueron realizados por Thomas Starzl en 1963. Kurt von Kaulla era un hematólogo de la Universidad de Colorado que utilizaba la TEG para identificar déficits de coagulación en pacientes urémicos. Von Kaulla estuvo presente durante el primer trasplante de hígado en un niño de 3 años con atresia biliar. El niño sufrió una hemorragia incontrolable después de que le extirparan el hígado y falleció en la mesa de operaciones. Se monitorizaron las TEG seriadas, así como los niveles de factores de coagulación, durante toda la operación. Los trazados de TEG mostraron una actividad fibrinolítica extrema que solo se revirtió con ácido aminocaproico e incluso entonces mostraron una hipocoagulabilidad persistente. 6 A partir de ese momento, la TEG se utilizó durante todos los trasplantes de hígado de Starzl para identificar la coagulopatía y guiar las transfusiones y la administración de agentes hemostáticos. En 1963, Starzl incluyó el manejo de la coagulopatía en sus métodos para el trasplante de hígado: «El proceso general de coagulación se monitorizó mediante Tromboelastogramas, según la descripción de von Kaulla. Estos proporcionan registros mecano-ópticos continuos del inicio y el progreso de la formación de fibrina y la fibrinólisis, lo que permite comprender la velocidad y la cinética de la coagulación, así como la firmeza final del coágulo. Este uso de la TEG demuestra su importancia clínica durante más de 50 años.

La literatura disponible utiliza diferentes términos al abordar conceptos similares, por lo que el término TEG en este texto se utilizará para referirse a las pruebas viscoelásticas rotacionales en general. Más específicamente, la TEG se refiere a una plataforma de prueba dentro de un grupo de pruebas que miden los cambios viscoelásticos dinámicos en sangre completa durante la coagulación. Términos más generales utilizados para referirse a este grupo incluyen el método viscoelástico (VEM) o el ensayo hemostático viscoelástico (VHA). Las diferencias entre los ensayos disponibles se describirán en este texto. Al abordar los ensayos, se describirá con más detalle el ensayo específico utilizado.

Explicación del procedimiento TEG y valores medidos

La TEG es un ensayo que evalúa las propiedades viscoelásticas de la sangre completa a medida que se forman y disuelven los coágulos. El ensayo consiste en colocar una muestra de sangre en un recipiente giratorio con una aguja suspendida en su interior. La aguja está conectada a un alambre de torsión y a un transductor mecánico-eléctrico. Dado que la muestra se recoge en tubos de extracción que contienen citrato de sodio para evitar la coagulación durante su manipulación y transporte al laboratorio, se debe utilizar un activador para iniciar la coagulación. La muestra de sangre se calienta a 37 °C y se añade calcio para neutralizar el citrato. Las pruebas más sencillas no añaden ningún sustrato adicional como activador, y la prueba continúa. Simultáneamente a la adición de los activadores, el recipiente comienza a girar y, a medida que la sangre se coagula, se transfieren mayores fuerzas de rotación desde el recipiente, a través del coágulo en formación, hasta la aguja, convirtiéndolas en señales eléctricas. Estas señales se grafican usando una computadora en un gráfico de la fuerza del coágulo versus el tiempo, como se muestra en la Figura 1. Los valores generados por el TEG son el tiempo de reacción (tiempo R), el tiempo cinético (tiempo K), el ángulo alfa (α), la amplitud máxima (MA) y la lisis a los 30 min (Ly30). El tiempo R se refiere al tiempo desde el inicio del ensayo hasta el punto donde la fuerza del coágulo alcanza una amplitud de 2 mm. Esto corresponde al tiempo desde el inicio de la cascada de coagulación hasta la generación de fibrina y la propagación del coágulo. Los factores que aumentan el tiempo R incluyen deficiencias de factores y anticoagulantes. El tiempo K se refiere al tiempo que comienza en el tiempo R hasta el punto donde la fuerza del coágulo alcanza una amplitud de 20 mm. El ángulo alfa (α) está formado por el eje x y la pendiente entre los puntos R y donde K interseca la curva TEG. El valor de α es inversamente proporcional a K. Tanto K como alfa miden la rapidez de la formación de fibrina y el entrecruzamiento. La MA es el valor máximo que alcanza el trazado de la fuerza del coágulo. La MA se determina principalmente por el número y la función plaquetaria y, en menor medida, por las concentraciones de fibrinógeno y otros factores de coagulación. La Ly30 es la disminución porcentual de la fuerza del coágulo 30 minutos después de alcanzar la amplitud máxima. Un aumento de Ly30 indica hiperfibrinólisis.

TEG es una forma de VHA que mide las fuerzas rotacionales transmitidas a través de la sangre completa a medida que coagula, y la otra plataforma ampliamente utilizada se conoce como tromboelastometría rotacional (ROTEM). ROTEM se refiere a la plataforma donde gira el pasador y se registran las fuerzas ejercidas sobre la copa. Ambas pruebas miden la firmeza del coágulo mediante derivaciones físicas similares y dan como resultado gráficos similares de la fuerza del coágulo a lo largo del tiempo. Los resultados de TEG no se pueden intercambiar directamente con los de ROTEM, y los fabricantes de cada producto tienen rangos normales específicos para los resultados de las pruebas. La variable ROTEM llamada tiempo de coagulación (CT) es análoga al tiempo de reacción (R) en TEG. El tiempo de formación del coágulo ROTEM (CFT) es análogo al tiempo cinético (K). El ángulo alfa conserva su nombre e importancia en ambas plataformas; Sin embargo, en TEG, el ángulo se mide entre el eje x en R y una línea trazada entre los puntos R y K de la curva, mientras que en ROTEM, el ángulo se mide entre el eje x y una línea trazada tangencialmente a la curva de resistencia del coágulo. La firmeza máxima del coágulo (MCF) es análoga a la AM. El porcentaje de lisis del coágulo a los 30 min (Ly30) después de la MCF se puede denominar LI30 en ROTEM, frente a Ly30 o CL30 en TEG.

Los valores de TEG pueden verse afectados por deficiencias de factores de coagulación o deterioro de la función, medicamentos que incluyen anticoagulantes, recuento plaquetario o función plaquetaria, y cambios en la fibrinólisis. Los siguientes ejemplos de situaciones clínicas causan valores anormales de TEG y ayudarán a comprender la TEG y sus usos potenciales. El tiempo R se prolongará en pacientes con sangrado significativo y depleción de factores de coagulación, así como en pacientes sometidos a terapia anticoagulante (especialmente con inhibición de las vías intrínsecas y comunes). El ángulo alfa disminuirá en pacientes con hipofibrinogenemia, como en traumatismos graves, hemorragias, después de la administración de trombolíticos, coagulación intravascular difusa y algunos pacientes con enfermedad hepática terminal. El ángulo alfa también puede disminuir en la disfibrinogenemia, ya sea congénita o adquirida, por ejemplo, en ESLD o algunos trastornos autoinmunes. La MA disminuirá en la trombocitopenia; sin embargo, el nivel de plaquetas en el que la MA se vuelve anormal puede ser variable y puede permanecer normal hasta que haya trombocitopenia grave. La MA también se ve afectada por los niveles de fibrinógeno, especialmente en pacientes con traumatismos, y también por la terapia antiplaquetaria. La Ly30 normalmente es inferior al 3%, pero será mayor en la hiperfibrinólisis que puede presentarse en traumatismos graves o con terapia trombolítica. Cabe destacar que dos causas importantes de coagulopatía que pueden no identificarse y dar lugar a resultados negativos falsos son la hipocalcemia y la hipotermia. Dado que el calcio se utiliza para activar la coagulación y que las muestras de sangre se calientan a 37 °C, las condiciones in vitro pueden no reflejar con precisión las anomalías en estas poblaciones.

Para comprender mejor los perfiles de coagulación específicos, se pueden añadir sustratos adicionales simultáneamente como activadores. El analizador TEG 6s, disponible comercialmente, incluye múltiples canales para ejecutar las siguientes pruebas simultáneamente. El canal de caolín citrado (CK) utiliza caolín para activar la coagulación en la muestra de sangre a través de la vía intrínseca. El canal de heparinasa de caolín citrado (CKH) incluye heparinasa, y si el tiempo de R es significativamente menor con CKH que el R obtenido con el canal de CK, la heparina iatrogénica puede causar la coagulopatía observada. La TEG rápida citrada (CRT) utiliza factor tisular en la activación de la coagulación a través de la vía extrínseca para acortar la iniciación del coágulo y obtener valores de MA más rápidamente en aproximadamente 10 min. El fibrinógeno funcional citratado (CFF) utiliza un inhibidor plaquetario GP IIb/IIIa en el ensayo para restringir la actividad plaquetaria y, cuando se usa junto con TEG CK, el CFF puede evaluar la contribución de las plaquetas frente al fibrinógeno a la fuerza del coágulo. 16 ROTEM tiene pruebas disponibles para evaluar específicamente las vías extrínsecas e intrínsecas (EXTEM e INTEM), la contribución de la disfibrinogenemia a la fuerza del coágulo (FIBTEM en comparación con EXTEM), la fibrinólisis (APTEM en comparación con EXTEM) y la contribución de la heparina al tiempo de iniciación del coágulo (HEPTEM en comparación con INTEM).

Según las causas conocidas de los valores anormales de TEG, se pueden administrar transfusiones de hemoderivados y medicamentos más selectivos. En general, una R prolongada requiere plasma para reponer los factores de coagulación, una α disminuida requiere crioprecipitado para reponer el fibrinógeno, una MA disminuida requiere plaquetas o DDAVP, y un Ly30 elevado requiere ácido tranexámico o ácido aminocaproico. La Tabla 1 muestra los protocolos de transfusión basados ​​en TEG para Kang y Wang en pacientes trasplantados, Redfern en pacientes de cirugía cardíaca y Kumar en pacientes con hemorragia digestiva y cirrosis.

Puntos de aprendizaje

✅ TEG mide las propiedades viscoelásticas de la sangre durante la coagulación. En pocas palabras, mide la velocidad de coagulación, así como la adhesividad y estabilidad de los coágulos.
✅ El tiempo de reacción (R) mide el tiempo transcurrido desde la activación de la cascada de coagulación hasta la formación del coágulo.
✅ El tiempo cinético (K) mide el tiempo transcurrido desde R hasta el momento en que la fuerza del coágulo alcanza los 20 mm.
✅ El ángulo alfa (α) es el ángulo formado entre la línea del eje x y una línea que va desde el punto de inicio de la coagulación (R, 2 mm) hasta el punto de la curva de fuerza del coágulo donde se unen el tiempo K y los 20 mm.
✅ La amplitud máxima (MA) es el valor máximo de fuerza del coágulo alcanzado durante el ensayo, medido desde el eje X unidireccionalmente hasta el punto más alto de la curva. La lisis a los 30 min (Ly30) es la disminución porcentual de la fuerza del coágulo desde la AM, 30 min después de alcanzar la AM.
✅ Un tiempo R prolongado puede deberse a una deficiencia o disfunción de los factores de coagulación y a anticoagulantes.
✅ La reducción del ángulo α y el aumento del tiempo K pueden deberse a una deficiencia o disfunción de la agregación plaquetaria y a una deficiencia o disfunción del fibrinógeno.
✅ La disminución de la AM puede deberse a una deficiencia grave de plaquetas, terapias antiplaquetarias o una alteración grave de la formación de factores de coagulación/fibrina.
✅ El aumento de Ly30 puede deberse a hiperfibrinólisis, como ocurre en algunos casos de traumatismo o cirugía, insuficiencia hepática y uso de fibrinolíticos.

Los gráficos TEG y ROTEM

Como se puede observar, el gráfico es esencialmente el mismo, pero algunas etiquetas son diferentes.

De hecho, las variables medidas por TEG y ROTEM presentan una gran superposición funcional, como se explicará más adelante. Sin embargo, los resultados obtenidos por estos dos sistemas no pueden compararse directamente, y en cualquier situación dada, las dos pruebas pueden discrepar lo suficiente como para que los distintos resultados provoquen reacciones distintas en el profesional sanitario.

Los tiempos de reacción: valores CT y R

La TEG utiliza «R» y la ROTEM utiliza «CT» para describir el tiempo que tarda la amplitud en comenzar a ascender. Arbitrariamente, el punto de 2 mm se utiliza como indicador del inicio de la cascada de coagulación. Este tiempo se relaciona vagamente con el tiempo que tardan las enzimas de la cascada de coagulación en completar su ciclo y finalmente llegar a la formación de fibrina a partir del fibrinógeno. Por lo tanto, el CT es análogo al parámetro tradicional de «tiempo de coagulación» utilizado en los laboratorios de antaño.

Causas de valores de CT y R prolongados

✅ Cualquier cosa que provoque un aumento del TP y del TTPA:
▶️ Deficiencia de factores de coagulación.
▶️ Heparina (muy sensible, prolongada en 0,15 unidades por ml de sangre, o una dosis de heparina sistémica de menos de 750 unidades para un adulto de 70 kg).
▶️ Warfarina

✅ Inhibidores directos de la trombina (son una clase de anticoagulantes que actúan uniéndose directamente a la trombina (factor IIa), bloqueando su actividad enzimática y, por lo tanto, impidiendo la conversión de fibrinógeno en fibrina, un paso clave en la formación del coágulo sanguíneo. A diferencia de los anticoagulantes indirectos como la heparina, los IDT no requieren la presencia de cofactores plasmáticos (por ejemplo, antitrombina) para ejercer su efecto, lo que les confiere una acción más predecible y menos variabilidad interindividual.)

La reacción a un CT prolongado podría consistir en la administración de factores de reemplazo (p. ej. PFC o concentrados de factores) o antagonistas de los anticoagulantes (p. ej. protamina).

Tiempo de formación del coágulo (CFT)

ROTEM utiliza la CFT y la TEG utiliza el valor K para describir el tiempo transcurrido desde la iniciación del coágulo (cuando la amplitud alcanza los 2 mm) hasta los 20 mm. La CFT y la K también se relacionan con la actividad de los factores de coagulación, pero también incorporan una medida de la eficacia de la polimerización de la fibrina, la actividad plaquetaria y la actividad del factor XIII. En estados de coagulopatía extrema, es posible que el coágulo nunca se forme y la CFT no se reportará.

Causas de la CFT prolongada

✅ Trombocitopenia y disfunción plaquetaria: Aunque la formación del coágulo depende principalmente de los factores plasmáticos, la disminución del número o función de las plaquetas puede contribuir a una hemostasia deficiente y prolongación de los tiempos de formación del coágulo, especialmente en el contexto de enfermedades hepáticas y daño endotelial.
✅ Bajo nivel de fibrinógeno: Niveles bajos de fibrinógeno, que es sintetizado en el hígado, o alteraciones en su estructura molecular, pueden prolongar el TP y el TT. En estados de hiperfibrinólisis, como ocurre en cirrosis avanzada, los niveles de fibrinógeno pueden caer por debajo de 100 mg/dL, asociándose a prolongación de los tiempos de coagulación.
✅ Presencia de inhibidores de la coagulación: La presencia de anticoagulantes circulantes, como el efecto de heparina endógena o exógena, puede prolongar el aPTT y el TT. En infecciones virales graves, como el síndrome de fiebre severa con trombocitopenia, se ha documentado un efecto heparinoide endógeno que prolonga los tiempos de coagulación. Los inhibidores adquiridos, como los anticuerpos contra factores de coagulación (por ejemplo, inhibidores del factor VIII), también pueden causar prolongación.
✅ Alteraciones en la fibrinolisis: El aumento de la actividad fibrinolítica, como ocurre en la cirrosis descompensada, puede llevar a una degradación acelerada del coágulo y prolongar el tiempo de formación efectiva del mismo. Por otro lado, la presencia de inhibidores de la fibrinólisis (por ejemplo, TAFI, PAI-1) puede modificar el tiempo de lisis del coágulo, aunque su impacto directo sobre el tiempo de formación es menos relevante.

En caso de un tiempo de formación del coágulo prolongado en el tromboelastograma (TEG o ROTEM), lo primero es identificar la causa subyacente, ya que este hallazgo puede reflejar deficiencias en factores de coagulación, hipofibrinogenemia, trombocitopenia, o la presencia de anticoagulantes como heparina. El parámetro relevante es el tiempo de reacción (R en TEG, CT en ROTEM, o T-ACT en rTEG), que representa el inicio de la formación del coágulo. La corrección debe ser dirigida según el déficit identificado: reposición de fibrinógeno si está bajo, transfusión de plaquetas si hay trombocitopenia o disfunción, y plasma si hay déficit de factores de coagulación.

Causas del CFT acortado

✅ Estados de hipercoagulabilidad: Si el resultado se confirma en muestras repetidas, un tiempo de coagulación acortado puede indicar un aumento de la actividad procoagulante. Esto se asocia con niveles elevados de factores de coagulación como factor VIII, IX, XI, II (protrombina) y fibrinógeno, así como una mayor actividad de fosfolípidos procoagulantes y generación acelerada de trombina. Estas alteraciones se han vinculado con un mayor riesgo de tromboembolismo venoso y arterial, cáncer, infarto de miocardio, diabetes, embarazo y trastornos tiroideos.
✅ Alteraciones en la hemostasia secundaria a enfermedades: En pacientes con enfermedades como cirrosis, aunque tradicionalmente se asocia con tendencia hemorrágica, también pueden coexistir mecanismos procoagulantes, como aumento de factor VIII y del factor de von Willebrand, junto con disminución de proteínas anticoagulantes (proteína C, proteína S, antitrombina), lo que puede favorecer un estado hipercoagulable y acortar el tiempo de formación del coágulo.
✅ Cambios en la estructura y densidad del coágulo: Una mayor densidad del coágulo de fibrina y alteraciones en proteínas como la glicoproteína rica en histidina pueden influir en la velocidad de formación del coágulo y acortar el tiempo de sangrado, como se ha observado en pacientes con enfermedad coronaria.

El ángulo α

Para el ángulo α, la TEG utiliza la pendiente de una línea que conecta el punto donde terminan los intervalos R y K. La ROTEM, en cambio, utiliza la pendiente de la línea en la marca de amplitud de 2 mm. En ambos casos, la pendiente está determinada por la velocidad de reacción entre las plaquetas, la fibrina y los factores de la cascada de la coagulación. Por lo tanto, probablemente se trate de una variable inespecífica. Sin embargo, el fabricante del dispositivo insiste en que la actividad del fibrinógeno desempeña el papel más importante en la determinación del ángulo α.

Causas de un ángulo α disminuido

✅ Hipofibrinogenemia o disfunción de la fibrina y pobre polimerización del fibrinógeno: La disminución de los niveles de fibrinógeno o alteraciones en la polimerización de la fibrina reducen la velocidad de formación del coágulo, lo que se traduce en un ángulo alfa menor. Esto ha sido demostrado experimentalmente mediante el uso de inhibidores de la polimerización de fibrina, que disminuyen el ángulo alfa de manera dosis-dependiente sin afectar necesariamente la amplitud máxima (MA).
✅ Trombocitopenia o disfunción plaquetaria: Las plaquetas contribuyen tanto a la cinética de formación del coágulo como a su firmeza. La disminución en el número o la función de las plaquetas también reduce el ángulo alfa, aunque su impacto es más pronunciado sobre la MA. Sin embargo, la reducción del ángulo alfa puede observarse en presencia de inhibidores de la función plaquetaria, como la citocalasina D, que afecta la contracción del coágulo.
✅ Coagulopatía compleja, como en cirrosis avanzada, sepsis, insuficiencia hepática aguda o crónica, y estados inflamatorios graves: En estos contextos, la literatura muestra que el ángulo alfa disminuye en paralelo a la gravedad de la disfunción hepática, la sepsis o la insuficiencia multiorgánica, reflejando una alteración global de la hemostasia que involucra tanto factores plasmáticos como celulares.

Causas de un ángulo α aumentado

✅ Hiperagregabilidad plaquetaria: Las plaquetas se activan y agregan de manera excesiva, formando coágulos de manera más rápida de lo normal.
✅ Hiperfibrinogenemia: Un nivel elevado de fibrinógeno aumenta la velocidad de formación del coágulo sólido.
✅ Estados protrombóticos: Trastornos o situaciones clínicas que favorecen la formación excesiva de trombos, como la inflamación aguda, embarazo, uso de anticonceptivos orales o algunas terapias hormonales.

Firmeza máxima del coágulo (MCF) y amplitud máxima (MA)