Endocarditis Infecciosa en 2026: Guía Completa del Nuevo Scientific Statement de la American Heart Association

Introducción: por qué esta actualización importa a la práctica clínica

La endocarditis infecciosa (EI) continúa siendo una de las infecciones cardiovasculares más letales y complejas de manejar. En 2026, la American Heart Association (AHA), con el respaldo de la International Society for Cardiovascular Infectious Diseases (ISCVID) y la Canadian Cardiovascular Society (CCS), publicó en la revista Circulation un nuevo Scientific Statement sobre diagnóstico, antibioterapia y manejo de la endocarditis infecciosa, que actualiza al histórico documento de 2015.

Desde entonces, la epidemiología de la EI ha cambiado sustancialmente: aumento de casos asociados a uso de drogas inyectables, envejecimiento poblacional con más comorbilidades, y una explosión en el uso de dispositivos cardiovasculares y material protésico. Paralelamente, han surgido herramientas diagnósticas no basadas en cultivo (PCR de amplio espectro, secuenciación metagenómica), nuevas modalidades de imagen multimodal y, por primera vez, evidencia de un ensayo clínico aleatorizado de tamaño adecuado sobre terapia antimicrobiana (el ensayo POET).

Este artículo resume de forma exhaustiva y estructurada todo el contenido clínicamente relevante del documento, pensado para cardiólogos, infectólogos, internistas, cirujanos cardiovasculares, radiólogos, médicos de familia y personal de enfermería involucrado en el manejo de pacientes con EI.

Índice de contenidos

El equipo multidisciplinario de endocarditis
Diagnóstico: los nuevos criterios Duke/ISCVID 2023 frente a Duke modificado 2000 y ESC 2023
El papel central de la ecocardiografía (TTE vs. TEE)
Endocarditis en válvulas transcatéter (TAVR y TPVR)
Diagnóstico molecular y microbiológico avanzado
Imagen multimodal: 18F-FDG-PET/CT, WBC SPECT/CT, TC cardíaca, RM cardíaca y cerebral
Tratamiento antimicrobiano: de la vía intravenosa a la terapia oral parcial (POET)
Lipoglicopéptidos de acción prolongada (dalbavancina y oritavancina)
Tablas comparativas de regímenes antimicrobianos 2015 vs. 2026
Temas controvertidos: gentamicina y rifampicina en la EI protésica estafilocócica
Cirugía: indicaciones, momento óptimo y manejo tras el ictus
Dispositivos cardíacos implantables (CIED) y aspiración mecánica percutánea (PMA)
Supresión antimicrobiana prolongada (SAT)
Direcciones futuras e inteligencia artificial
Puntos clave para la práctica clínica diaria
Preguntas frecuentes (FAQ)

1. El equipo multidisciplinario de endocarditis: la piedra angular del manejo moderno

El documento sitúa al equipo de endocarditis (endocarditis team) como el eje central de todo el algoritmo de atención —tal como refleja la figura circular del artículo original, en cuyo centro aparece precisamente el «enfoque basado en equipo multidisciplinario de endocarditis».

Este equipo debe incluir idealmente:

Cardiología con experiencia en imagen
Cirugía cardiovascular
Enfermedades infecciosas
Microbiología clínica
Neurología
Atención primaria
Radiología
Odontología
Farmacia
Enfermería
Medicina de la adicción, especialmente relevante en pacientes que usan drogas inyectables (PWID)

La evidencia de una revisión sistemática y metaanálisis citada en el documento muestra que los equipos dedicados de EI se asocian con menor mortalidad a corto plazo, menor tiempo hasta la cirugía y mayor tasa de intervención quirúrgica cuando está indicada. Este modelo también permite estandarizar el diagnóstico, dar soporte a hospitales comunitarios mediante modelos de «hub-and-spoke» (centro de referencia y centros periféricos) y generar oportunidades educativas.

Puntos clave para retener:

El modelo de equipo de endocarditis es óptimo para la atención individualizada.
La participación del equipo se asocia consistentemente con mejores desenlaces clínicos.

2. Diagnóstico de la endocarditis infecciosa: los criterios Duke/ISCVID 2023

De los criterios de Duke modificados (2000) a Duke/ISCVID 2023

Los nuevos criterios Duke-ISCVID 2023 introdujeron actualizaciones sustanciales respecto a los criterios de Duke modificados del año 2000:

Incorporación de nuevas técnicas de diagnóstico molecular (PCR multiplex específica de patógeno, PCR de amplio espectro y secuenciación metagenómica shotgun) dentro de los criterios patológicos para EI definitiva.
Ampliación de la lista de patógenos típicos de EI.
Adición de microorganismos «situacionalmente típicos» asociados a EI sobre material protésico.
Nuevas modalidades de imagen incorporadas como criterios mayores.
Nuevos criterios quirúrgicos mayores basados en la inspección operatoria de la válvula infectada.

En estudios de validación posteriores, los criterios Duke/ISCVID 2023 demostraron mayor sensibilidad que los criterios de Duke modificados de 2000, con una especificidad que, según la definición empleada, resultó comparable o modestamente inferior.

Duke/ISCVID 2023 frente a los criterios ESC 2023

Ambos documentos (ISCVID y la Sociedad Europea de Cardiología, ESC) actualizaron los criterios de Duke del 2000, pero con matices importantes:

Aspecto	Duke/ISCVID 2023	ESC 2023
Sensibilidad global	Similar	Similar
Especificidad	Mayor	Menor
Engrosamiento valvular como hallazgo ecocardiográfico	No incluido	Sí incluido
Complicaciones osteoarticulares hematógenas en criterio vascular	No	Sí
Sensibilidad en bacteriemia por enterococo	79%	74%
Especificidad en bacteriemia por enterococo	55%	69%
WBC SPECT/CT en EI protésica temprana postquirúrgica	No especificado como criterio	Sí especificado
Simplificación de requisitos de hemocultivos (tiempo y venopunciones separadas)	Sí	No

Un dato relevante para la práctica: ambos documentos reconocen ahora a Enterococcus faecalis como patógeno típico, eliminando el requisito previo de que la bacteriemia fuera «adquirida en la comunidad sin foco primario conocido».

El papel de la imagen avanzada en los criterios diagnósticos

Ambos documentos de 2023 incluyen la tomografía computarizada cardíaca (TCC) y la PET/TC con 18F-FDG como criterios mayores, especialmente relevantes en casos con material protésico. La combinación de información funcional (PET) y anatómica (TC con sincronización ECG) mejora sustancialmente la precisión diagnóstica al localizar con exactitud las estructuras correspondientes a la captación de FDG.

3. Ecocardiografía: sigue siendo la piedra angular diagnóstica

La ecocardiografía continúa siendo la modalidad de imagen de primera línea ante sospecha de EI. Los criterios Duke/ISCVID 2023 incluyen como criterios mayores:

Vegetaciones
Lesiones valvulares (perforación o regurgitación clínicamente significativa de nueva aparición)
Complicaciones perivalvulares o periprotésicas (absceso, pseudoaneurisma, fístula, dehiscencia de válvula protésica)

Un cambio importante: en los criterios 2023 se eliminaron los criterios ecocardiográficos menores, reforzando la exigencia de evidencia ecocardiográfica de alta certeza para el diagnóstico.

Ecocardiografía transtorácica (TTE) vs. transesofágica (TEE)

Parámetro	TTE	TEE
Sensibilidad general	40%–66%	>90%
Especificidad	>90%	>90%
Sensibilidad en válvula protésica/CIED	Baja (20%–46%)	Alta
Detección de vegetaciones (vs. TCC)	—	94% (vs. 64% TCC)
Detección de perforación valvular (vs. TCC)	—	81% (vs. 41% TCC)
Detección de fugas paravalvulares (vs. TCC)	—	69% (vs. 44% TCC)
Detección de pseudoaneurismas/abscesos (vs. TCC)	—	69% (la TCC es superior: 78%)

Recomendaciones prácticas del documento:

La TEE se debe realizar en todos los pacientes con válvula protésica o CIED, incluso si la TTE es negativa o no concluyente.
En pacientes con válvula nativa, la TTE puede ser suficiente para excluir EI si la probabilidad pretest es baja y la calidad de imagen es alta; se indica TEE cuando la probabilidad postest es intermedia o alta.
Se favorece un umbral bajo para solicitar TEE ante: antecedente de EI, uso de drogas inyectables, cardiopatía congénita, fiebre, fenómenos embólicos, soplo nuevo, o bacteriemia persistente (especialmente por Staphylococcus aureus).
La ecocardiografía puede repetirse dentro de la primera semana si el resultado inicial es normal o no concluyente y persiste alta sospecha clínica.

Ecocardiografía en bacteriemia (BSI)

No todos los pacientes con bacteriemia requieren ecocardiografía. La decisión depende de: presentación clínica, probabilidad pretest, identificación de foco infeccioso, presencia de ictus, bacteriemia persistente y el patógeno identificado. Existen escalas de riesgo específicas por patógeno (S. aureus, enterococos, estreptococos) que ayudan a refinar esta decisión.

Ecocardiografía antes de la transición a terapia oral parcial

El grupo redactor respalda la obtención de una TEE en la EI izquierda en el momento de la transición a terapia oral parcial (POT), tal como se demostró en el ensayo POET.

Ecocardiografía durante y al final del tratamiento antimicrobiano

Se recomienda repetir ecocardiografía ante cualquier cambio del estado clínico.
Al finalizar la antibioterapia, es razonable realizar una TTE de nueva basal para futuras comparaciones (la morfología de las vegetaciones evoluciona durante la curación).
Tras cirugía valvular, se recomienda TTE de rutina a las 6–12 semanas, independientemente de la indicación de la cirugía.

4. Endocarditis asociada a válvulas transcatéter: TAVR y TPVR

EI tras reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR)

La incidencia de EI-TAVR es baja (0,3–1,9 por 100 pacientes-año) y no difiere de la EI tras cirugía convencional, pero presenta un perfil epidemiológico distinto: el enterococo es la causa principal (a diferencia de la EI de válvula nativa y otros tipos de EI protésica).

Puntos clínicos relevantes:

El diagnóstico de EI-TAVR es especialmente difícil por síntomas atenuados en pacientes de edad avanzada o con múltiples comorbilidades.
La sensibilidad de la TTE y de la TEE está reducida debido a artefactos y sombras generados por los stents de anclaje del dispositivo.
Ante bacteriemia sostenida por cocos grampositivos sin foco alternativo en un paciente con TAVR previo, debe evaluarse prontamente la posibilidad de EI-TAVR.
Puede requerirse imagen multimodal (angio-TC cardíaca, PET/TC con 18F-FDG o WBC SPECT/CT).
El explante quirúrgico de TAVR es técnicamente complejo, con curva de aprendizaje, y no se ha demostrado de forma convincente una ventaja de supervivencia frente al manejo conservador en estudios observacionales limitados por sesgos.

Reemplazo transcatéter de válvula pulmonar (TPVR)

Aunque mucho menos frecuente que el TAVR, la EI-TPVR merece mención:

Tiempo medio hasta la EI prolongado (2,7 años), a diferencia del TAVR (dos tercios de los casos ocurren dentro del primer año).
A pesar del acceso femoral, la EI-TPVR presenta tasas bajas de enterococo como patógeno, a diferencia de lo esperado.
Factores de riesgo: EI previa, edad joven y gradiente residual elevado tras el implante.
La sensibilidad ecocardiográfica es baja debido a la difícil visualización del tracto de salida del ventrículo derecho y la válvula pulmonar, incluso con TEE.
Se favorece la experiencia ecocardiográfica en cardiopatías congénitas.

5. Diagnóstico molecular avanzado

Durante la última década, los diagnósticos moleculares se han convertido en el avance tecnológico más trascendente para el diagnóstico de EI, particularmente en la endocarditis con hemocultivos negativos.

Uso selectivo y costo-efectivo

El documento propone un algoritmo pragmático:

Si tanto los hemocultivos como los cultivos valvulares son positivos para un organismo típico (p. ej., S. aureus meticilín-sensible), puede diferirse la prueba molecular, ya que rara vez modifica el manejo cuando los cultivos son concordantes.
Si es posible, debe conservarse una muestra de plasma preantibiótica en el laboratorio de microbiología para eventual secuenciación metagenómica si los hemocultivos son negativos a las 72 horas.
Si los hemocultivos crecen un organismo atípico y los cultivos valvulares subsecuentes son negativos a las 72 horas, es razonable realizar pruebas moleculares sobre el espécimen valvular.
En la endocarditis con hemocultivos negativos, la prueba molecular puede utilizarse inicialmente sobre el tejido valvular, junto con cultivos de rutina y evaluación histopatológica.

Barreras identificadas: acceso limitado en países occidentales (y aún más limitado en países de ingresos bajos y medios), altos costos y cobertura de seguros inconsistente.

6. Imagen multimodal avanzada en endocarditis infecciosa

18F-FDG-PET/CT

Esta modalidad identifica áreas de metabolismo aumentado de glucosa, un sello distintivo de inflamación. Su ventaja clave radica en la combinación de información funcional y anatómica gracias al componente de TC con sincronización ECG.

Indicaciones principales según el documento:

Herramienta diagnóstica adjunta de segunda línea para EI protésica sospechada, cuando la ecocardiografía es negativa o no concluyente pero la sospecha clínica se mantiene alta.
Sensibilidad reportada del 80% al 90% en EI protésica, con especificidad similar, tanto en válvulas biológicas como mecánicas.
En la EI de válvula nativa, la sensibilidad es baja y su uso generalmente no se recomienda, aunque su alta especificidad puede ser de interés en casos seleccionados.
Utilidad en la evaluación de complicaciones extracardíacas (émbolos sépticos, osteomielitis vertebral, abscesos esplénicos).
Menos útil para émbolos sépticos cerebrales o aneurismas micóticos, debido a la alta captación fisiológica de FDG en el cerebro.

Preparación del paciente: dieta cetogénica alta en grasas y baja en carbohidratos durante 24 horas antes del estudio para suprimir la captación miocárdica fisiológica y mejorar la especificidad. En situaciones urgentes, pueden obtenerse imágenes sin preparación dietética.

Falsos positivos: cirugía reciente, inflamación estéril, dispositivos AtriClip, reacciones a cuerpo extraño por sustancias como BioGlue, y ciertas válvulas protésicas (p. ej., válvula Medtronic Mosaic) que pueden producir captación intensa pero difusa y homogénea.

Falsos negativos: infecciones de bajo grado, infecciones enmascaradas por antibioterapia previa o supresión inadecuada de la captación miocárdica.

WBC SPECT/CT (gammagrafía con leucocitos marcados)

Integra imagen metabólica y anatómica usando leucocitos autólogos marcados con 99mTc-HMPAO o 111-indio-oxina. A diferencia del FDG-PET/CT (que refleja inflamación), esta técnica es más específica para infección.

Especialmente útil para infecciones piogénicas que involucran material protésico cardiovascular: EI protésica, infecciones de CIED, dispositivos de asistencia ventricular, injertos vasculares protésicos e infecciones postoperatorias tempranas.
Limitaciones: sensibilidad reducida para focos infecciosos pequeños o vegetaciones <1 cm, y en infecciones no piogénicas o crónicas (Coxiella burnetii, Tropheryma whipplei, hongos).
Los criterios ESC 2023 la recomiendan cuando hay alta sospecha de EI protésica, ecocardiografía negativa/no concluyente y el PET/TC con FDG no está disponible; los criterios Duke/ISCVID no la incluyen como criterio mayor ni menor.
Su uso es menos frecuente que el PET/TC por su menor sensibilidad en válvula nativa y por requerir hasta 24 horas para completarse.

Tomografía computarizada cardíaca (TCC)

Indicación principal: evaluación de complicaciones periprotésicas en EI protésica y extensión perivalvular en EI de válvula nativa.
La TEE suele ser más sensible para detectar vegetaciones (particularmente en válvula nativa), pero en EI protésica la TCC puede tener mayor especificidad (94% vs. 74%).
Especificidad similar a la TEE para detectar fístulas (98% ambas).
Sensibilidades agrupadas de la TCC: 79%–98%.
Útil también en la evaluación preoperatoria de arterias coronarias, como alternativa a la angiografía invasiva en pacientes de bajo e intermedio riesgo, y para valorar la aorta/vasos femorales de cara al acceso quirúrgico.

Resonancia magnética cardíaca (CMR)

Tiene un papel limitado en la evaluación de las manifestaciones cardíacas de la EI comparada con la ecocardiografía y la TCC.

Resonancia magnética cerebral

Es la modalidad de elección para el diagnóstico y evaluación de complicaciones neurológicas (ictus isquémico, hemorragia intracraneal, absceso cerebral, microsangrados cerebrales).
Es superior a la TC para detectar eventos isquémicos agudos, especialmente infartos corticales y subcorticales pequeños por émbolos sépticos.
La imagen de difusión (DWI) puede identificar isquemia «silente», lo que constituye un criterio menor diagnóstico para EI definitiva.
Los microsangrados cerebrales están presentes en el 50%–60% de los pacientes con EI (más frecuente que en la población general), pero no se consideran criterio diagnóstico menor.
Está indicada en pacientes con síntomas neurológicos; en pacientes neurológicamente asintomáticos que requieren cirugía cardíaca, obtener una RM cerebral preoperatoria es razonable.
La detección de émbolos isquémicos silentes no es motivo para retrasar la cirugía cardíaca, ya que estos hallazgos no se han asociado con peores desenlaces.

TC de tórax/abdomen/pelvis

Puede detectar criterios menores de Duke/ISCVID 2023: émbolos sépticos (pulmón, bazo, riñones), abscesos, aneurismas micóticos, infartos (especialmente esplénicos) y espondilodiscitis/infecciones osteoarticulares. Sin embargo, un estudio multicéntrico mostró que, aunque cerca de un tercio de los pacientes con EI izquierda presentan lesiones embólicas abdominales, su hallazgo no modificó el manejo clínico ni los desenlaces.

7. Tratamiento antimicrobiano: el cambio de paradigma hacia la terapia oral

La terapia intravenosa sigue siendo la piedra angular de la fase inicial

Durante la fase de continuación, las opciones incluyen: terapia intravenosa continuada, terapia oral parcial (POT) y lipoglicopéptidos inyectables de acción prolongada.

El ensayo POET y sus implicaciones

El ensayo POET (Iversen et al., 2019) incluyó 400 pacientes con EI izquierda por estafilococos (excluyendo S. aureus resistente a meticilina), estreptococos o E. faecalis, tratados inicialmente con antibióticos intravenosos y aleatorizados a continuar la vía IV o cambiar a antibióticos orales.

Resultado principal: el desenlace compuesto a 6 meses (muerte por cualquier causa, cirugía cardíaca no planificada, eventos embólicos o recaída de bacteriemia) ocurrió con menor frecuencia en el grupo de tratamiento oral, cumpliendo criterios de no inferioridad.

Limitaciones importantes del ensayo:

El reclutamiento fue prolongado y el 80% de los pacientes evaluados fueron excluidos por no cumplir criterios de inclusión.
Solo el 26% tenía EI protésica.
Solo 5 pacientes eran usuarios de drogas inyectables.
No incluyó casos de S. aureus resistente a meticilina.

Criterios de transición a terapia oral parcial (Tabla 5 del documento)

Criterios de inclusión:

EI causada por estreptococos, E. faecalis, S. aureus meticilín-sensible o estafilococos coagulasa-negativos.
Haber recibido antibióticos IV apropiados durante ≥10 días, y ≥7 días tras cirugía valvular si aplica.
Estabilidad clínica.
Respuesta antimicrobiana documentada: sin fiebre ≥3 días, PCR <25% del valor pico o <20 mg/L, leucocitos <15×10⁹/L.
TEE realizada dentro de los 2 días previos a la transición, sin evidencia de progresión de la infección, formación de abscesos o nueva indicación de cirugía; debe documentar tamaño y características de la vegetación.

Criterios de exclusión:

Índice de masa corporal >40
Sospecha de absorción oral reducida por trastorno gastrointestinal
Infección concomitante que requiera terapia antimicrobiana IV
Compliance reducida

Monoterapia vs. terapia combinada oral

La mayoría del grupo redactor favoreció el uso de 2 agentes activos, tal como se empleó en POET. Sin embargo, algunos miembros consideraron razonable la monoterapia en escenarios seleccionados. El estudio retrospectivo ENDO-ORAL (análisis por puntaje de propensión) no encontró diferencias significativas en fracaso terapéutico entre grupos exclusivamente IV y con cambio a terapia oral; en el 26% de los pacientes se utilizó monoterapia con amoxicilina oral.

Realidad en la práctica clínica: brecha entre evidencia y adopción

Una encuesta de 2025 entre clínicos de EE. UU. encontró que la adopción de POT para EI es escasa, variando según patógeno y disponibilidad de un agente oral activo. Las barreras reportadas incluyeron preocupación por recaída, adherencia y evidencia insuficiente, con el 75% de los encuestados solicitando guías más claras. Resultados similares se observaron en una encuesta internacional.

Los criterios ESC 2023 incluyen la terapia oral como opción tras la fase crítica inicial, a partir del día 10 de terapia IV (o 10 días tras cirugía cardíaca), en pacientes con hemocultivos negativos y TEE que descarte regurgitación valvular severa y disfunción de válvula protésica, con cualquier agente causal salvo microorganismos altamente difíciles de tratar.

8. Lipoglicopéptidos de acción prolongada: dalbavancina y oritavancina

Su papel ha evolucionado sustancialmente en la última década, dado su semivida prolongada (>200 horas), lo que los hace atractivos para pacientes en quienes la terapia IV diaria es difícil o inviable, o cuando el POT no es una opción.

Evidencia de eficacia

Una revisión sistemática de dalbavancina como terapia de transición mostró una tasa de fracaso clínico <10% en la mayoría de los estudios, con perfil de seguridad favorable.
Una cohorte retrospectiva unicéntrica de 61 pacientes mayores con EI y comorbilidades significativas mostró una reducción total de 1.090 días de hospitalización y una tasa de curación clínica del 86,9%.

Esquemas de dosificación comunes

Dalbavancina: 1.500 mg IV el día 1 y 1.500 mg el día 8 (esquema DOTS); o esquema alternativo de 1.500 mg el día 1 y día 15; o 3.000 mg totales en 4 semanas (1.500 mg día 0 y día 15).
Oritavancina: 1.200 mg IV el día 1 y 1.200 mg el día 8; el régimen más frecuente es 1.200 mg semanales durante 2 a 6 dosis.

Consideraciones de seguridad importantes

Oritavancina interfiere con múltiples pruebas de coagulación, prolongando artificialmente el TTPa hasta 120 horas, el INR hasta 12 horas y el tiempo de coagulación activado hasta 24 horas. Por ello, la heparina no fraccionada intravenosa está contraindicada durante 120 horas tras la administración de oritavancina.
Oritavancina retiene actividad frente a enterococos vancomicín-resistentes con el gen VanA, mientras que la dalbavancina carece de actividad frente a aislados con VanA.
Preocupación creciente por reportes de casos de resistencia emergente (dalbavancina-, vancomicina- y daptomicina-no susceptibles en S. aureus) y resistencia cruzada entre lipoglicopéptidos.
La tasa de recaída en EI por E. faecalis es alta (8%, y hasta 15% en EI protésica).
Su uso permanece fuera de indicación (off-label) para el tratamiento de EI.

Rol del OPAT (terapia parenteral ambulatoria)

El estudio GAMES (España) amplió los criterios de OPAT para EI, posteriormente validados e incorporados a las guías ESC 2023. Antes de considerar OPAT se requieren condiciones específicas: evaluación continua por el equipo de endocarditis, administración antimicrobiana ambulatoria (domicilio, centros de infusión, instalaciones de enfermería especializada) y monitoreo de laboratorio.

9. Tablas comparativas de regímenes antimicrobianos 2015 vs. 2026

Staphylococcus spp. (resumen)

Escenario	Terapia inicial 2026	Continuación con lipoglicopéptidos	Continuación oral (POET)
Meticilín-sensible, válvula nativa	Nafcilina/oxacilina o cefazolina	Dalbavancina u oritavancina	Dicloxacilina + rifampicina o fusídico; linezolid + rifampicina o fusídico
Meticilín-sensible, válvula protésica	Nafcilina/oxacilina o cefazolina + rifampicina (± gentamicina 2 sem.)	Sin datos	POET no distingue válvula nativa vs. protésica
Meticilín-resistente, válvula nativa	Vancomicina, daptomicina, ceftarolina o linezolid	Dalbavancina u oritavancina	Linezolid + rifampicina o fusídico
Meticilín-resistente, válvula protésica	Igual + rifampicina (± gentamicina 2 sem.)	Sin datos	POET no distingue

Duración: válvula nativa 4 semanas; válvula protésica 6 semanas (frente a 6 semanas para todos los casos en 2015).

Estreptococos del grupo viridans y Streptococcus gallolyticus

Penicilín-sensible (CIM <0,12 mg/L): penicilina G o ceftriaxona; duración 4 semanas (válvula nativa) / 6 semanas (protésica).
Resistencia intermedia (CIM 0,25–2 mg/L): ceftriaxona en monoterapia (consenso alcanzado).
Resistencia plena (CIM ≥4,0 mg/L): ceftriaxona + gentamicina las primeras 2 semanas, o vancomicina.

Enterococcus faecalis y E. faecium

E. faecalis: ampicilina + ceftriaxona (régimen favorecido por el grupo) o ampicilina + gentamicina.
No tolerante a betalactámicos / resistencia intrínseca: vancomicina, linezolid o daptomicina.
E. faecium vancomicín-resistente: linezolid o daptomicina en combinación con betalactámico.
Duración: válvula nativa 6 semanas; válvula protésica 6 semanas (antes: 4 semanas si síntomas <3 meses, ≥6 semanas si >3 meses o protésica).

Gramnegativos seleccionados y hongos

Organismo	Terapia inicial 2026	Duración
HACEK	Ceftriaxona (preferida), ampicilina o ciprofloxacino	4 semanas (nativa) / 6 semanas (protésica)
Pseudomonas aeruginosa	Cefepime, piperacilina-tazobactam o meropenem + tobramicina o fluoroquinolona	6 semanas (ambas)
Candida spp.	Anfotericina B liposomal + flucitosina o micafungina	6 semanas (ambas)
Aspergillus spp.	Voriconazol o anfotericina B liposomal	6 semanas (ambas)

Nota importante: las nuevas guías del Clinical and Laboratory Standards Institute (M100, 32ª y 33ª ediciones) eliminaron la gentamicina como opción terapéutica sugerida para P. aeruginosa dado que los aislados de tipo silvestre no eran tratables con este fármaco según los nuevos puntos de corte, lo que sugiere resistencia intrínseca.

10. Temas controvertidos en el manejo antimicrobiano

Gentamicina y rifampicina en la endocarditis protésica estafilocócica

Históricamente, la combinación de gentamicina y rifampicina se recomendaba para EI protésica por S. aureus y estafilococos coagulasa-negativos, basándose en estudios in vitro, modelos animales y cohortes retrospectivas de los años 80.

La evidencia clínica reciente cuestiona seriamente esta práctica:

El estudio GAMES (334 pacientes con EI protésica estafilocócica) no encontró diferencias en mortalidad con o sin gentamicina adjunta, ni con o sin rifampicina adjunta.
Un estudio del US Veterans Health Administration (373 pacientes) confirmó que más de la mitad (56%) falleció o recayó al año, sin que ninguno de los dos fármacos adjuntos mejorara los desenlaces.
Un metaanálisis reciente de 343 pacientes mostró que ni la gentamicina (OR 0,98) ni la rifampicina (OR 1,29) redujeron el fracaso clínico al añadirse a la terapia combinada, mientras que la combinación gentamicina-rifampicina se asoció a nefrotoxicidad, hepatotoxicidad e interacciones farmacológicas que obligaron a discontinuar rifampicina en aproximadamente un tercio de los pacientes.

Consenso alcanzado: el riesgo de gentamicina supera cualquier beneficio potencial en la EI protésica estafilocócica. No se alcanzó consenso sobre el uso de rifampicina; se recomienda discusión con el equipo de endocarditis.

Adición de gentamicina en EI por estreptococos viridans/S. gallolyticus con resistencia intermedia a penicilina

Un estudio del grupo GAMES sobre 914 casos consecutivos mostró que la monoterapia con betalactámico (80% ceftriaxona) no se asoció con aumento de mortalidad intrahospitalaria en pacientes con resistencia intermedia a penicilina, aunque sí hubo mayor riesgo de muerte al año de seguimiento.

Una posición reciente de las sociedades francesas SPILF-AEPEI endosó el uso de betalactámico basado en la CIM: si la CIM de cefalosporina de 3ª generación es ≤0,5 mg/L, puede usarse ceftriaxona IV sin gentamicina; si es >0,5 mg/L, se recomienda amoxicilina/ampicilina 4–6 semanas más gentamicina las primeras 2 semanas.

Terapia combinada en EI por E. faecalis

La evidencia disponible respalda claramente la terapia combinada: un estudio multicéntrico retrospectivo francés en 14 hospitales evaluando 279 pacientes mostró una tasa de recaída del 46,2% con monoterapia frente a tasas del 4,3%–14,7% con diferentes combinaciones. Consenso alcanzado a favor de la terapia combinada en EI por E. faecalis.

La asociación entre neoplasia colónica y EI por E. faecalis

Al igual que ocurre con S. gallolyticus (biotipo I de S. bovis) y el cáncer colorrectal —una asociación ya bien establecida—, cada vez es más evidente que E. faecalis también se asocia con patología colónica benigna o maligna en la mayoría de los pacientes con EI, independientemente de si se conoce el foco de infección. Consenso alcanzado: la colonoscopia es razonable en pacientes diagnosticados con EI por S. gallolyticus o E. faecalis.

Duración de la antibioterapia tras el reemplazo valvular quirúrgico

Estudios recientes (Johansson et al., Kim et al., Rao et al.) han desafiado el paradigma tradicional que exigía completar la terapia antimicrobiana antes de la cirugía. La cirugía temprana (48–72 h) reduce eventos embólicos y mejora desenlaces (ensayo EASE), lo que ha extendido la duración postoperatoria del tratamiento.

Consenso alcanzado:

No es necesario completar la antibioterapia antes de la cirugía valvular cardíaca.
El cultivo del tejido valvular resecado o la positividad de pruebas moleculares no influyen en la duración postoperatoria del tratamiento.
Los pacientes que se someten a cirugía antes de completar el tratamiento deben recibir el curso planificado de 4 a 6 semanas, contando los días preoperatorios, siempre que se administren al menos 14 días postoperatorios, evitando «reiniciar el reloj» con 4–6 semanas adicionales.
Si el paciente completó la terapia antes de la cirugía sin signos de infección activa (incluyendo cultivos negativos), no se requieren antibióticos adicionales postoperatorios.
Sería razonable considerar 2 semanas de antibioterapia tras el reemplazo valvular quirúrgico, independientemente del resultado del cultivo del tejido valvular, dado que la cirugía por sí misma aporta un control de foco considerable.

Cambio de régimen de EI de válvula nativa a EI protésica tras cirugía valvular en S. aureus

Un estudio multicéntrico retrospectivo (Katragadda et al.) demostró que los pacientes con EI de válvula nativa por S. aureus que recibieron terapia combinada (régimen de válvula protésica) tras la cirugía tuvieron mayor riesgo de recaída a 6 meses, mortalidad a 1 año y eventos adversos relacionados con el tratamiento, en comparación con quienes continuaron monoterapia. Consenso alcanzado: la continuación de monoterapia tras la cirugía cardíaca en EI de válvula nativa por S. aureus parece razonable.

11. Cirugía en la endocarditis infecciosa: por qué, cómo y cuándo

Indicaciones generales

La cirugía complementa el tratamiento antimicrobiano y sus indicaciones reflejan generalmente:

Válvulas dañadas que causan insuficiencia cardíaca
Infección invasiva con formación de abscesos, perforación o fístula
Microorganismos difíciles de erradicar
Fracaso de la terapia antimicrobiana
EI de válvula protésica
Vegetaciones grandes (>1 cm) con riesgo de embolización inminente o recurrente

Aproximadamente el 50%–60% de los pacientes con EI que se someten a cirugía son operados durante la fase activa de la infección, antes de completar el curso de antibióticos, en programas quirúrgicos cardíacos dedicados.

La decisión de operar recae en un equipo multidisciplinario, con acuerdo entre los miembros de enfermedades infecciosas, cardiología y cirugía respecto a indicación, momento y operabilidad. La participación de neurología es esencial cuando existen complicaciones del sistema nervioso central (ictus, aneurisma micótico). Cuando se establece la indicación durante la fase activa de la EI, se favorece la cirugía temprana dentro de las 48–72 horas.

Cirugía en EI de lado derecho

Las indicaciones y el papel de la cirugía en pacientes con EI derecha (muchos de los cuales usan drogas inyectables) son menos claras. Las indicaciones incluyen: bacteriemia persistente, embolización pulmonar séptica continua, formación de absceso pulmonar tras 7 días de antibióticos, o vegetaciones derechas >2 cm. Se prefiere la reparación sobre el reemplazo siempre que sea factible.

Mortalidad quirúrgica y complejidad

Las tasas de mortalidad perioperatoria y postoperatoria temprana varían entre instituciones (del 7% al 20%), lo que sugiere oportunidades de mejora en selección de pacientes, momento de la cirugía, manejo perioperatorio y cuidados postoperatorios.

Momento óptimo de la cirugía tras un ictus

El ictus agudo es la segunda complicación más frecuente asociada a EI izquierda y, junto con la insuficiencia cardíaca congestiva, representa una causa líder de muerte.

Recomendaciones prácticas:

Escenario clínico	Momento de la cirugía
Ictus pequeño sin déficits neurológicos	Cirugía sin retraso
Ictus hemorrágico o sangrado intraparenquimatoso	Retraso de al menos 2 semanas, preferiblemente 4 semanas
Ictus embólico sin sangrado + inestabilidad hemodinámica, sepsis no controlada o absceso cardíaco, o alto riesgo de embolismo recurrente	Cirugía urgente (<72 h) o emergente
Ictus embólico con hemorragia intracraneal, sin criterios de alto riesgo	Diferir cirugía 3–4 semanas

Criterios de alto riesgo de embolismo recurrente: vegetaciones grandes o móviles >10 mm, afectación de la válvula mitral (especialmente el velo anterior) y EI estafilocócica.

Regla clínica clave: la cirugía cardíaca no es apropiada en pacientes comatosos.

Trombectomía mecánica (MT) en ictus isquémico secundario a EI

Los datos son limitados, pero un estudio previo mostró que la trombolisis intravenosa se asoció a un aumento del 20% en la mortalidad por complicaciones hemorrágicas en este contexto. La MT no parece asociarse a complicaciones hemorrágicas y sigue siendo una opción factible para pacientes cardíacos con ictus isquémico secundario a oclusión de gran vaso, aunque se necesitan más datos.

12. Dispositivos cardíacos implantables (CIED) y aspiración mecánica percutánea (PMA)

Extracción de CIED en EI valvular

La presencia de un CIED aumenta el riesgo de EI y constituye un criterio menor en los criterios Duke-ISCVID 2023. Según el statement de la AHA sobre infecciones de CIED de 2024, la EI-CIED requiere extracción completa del dispositivo dadas las altas tasas de recaída cuando el dispositivo se retiene o se retira parcialmente. Un estudio danés reciente confirmó que la extracción de CIED se asoció con tasas significativamente menores de reingreso por EI, bacteriemia recurrente y mortalidad a 6 meses.

Aspiración mecánica percutánea (PMA)

La PMA implica la remoción guiada por imagen y basada en catéter de vegetaciones. Su uso se centra en el control de foco mediante el debulking de vegetaciones, frecuentemente en pacientes con embolias pulmonares recurrentes, sepsis y bacteriemia sostenida a pesar de tratamiento antimicrobiano apropiado.

Procedimiento novedoso para pacientes seleccionados con EI derecha; su uso se está evaluando actualmente también para EI izquierda.
La mayoría de los pacientes son usuarios de drogas inyectables o tienen infección de CIED con sospecha de afectación del cable.
Los pacientes con vegetaciones tricuspídeas o del cable >2 cm tienen peor pronóstico y son candidatos potenciales.
No existen datos de ensayos aleatorizados que determinen su papel en el manejo del paciente.
Las guías ESC 2023 incluyeron una recomendación Clase IIb, Nivel de Evidencia C, considerándola en pacientes selectos con masas sépticas intraatriales derechas y alto riesgo quirúrgico.

13. Terapia de supresión antimicrobiana prolongada (SAT)

La SAT puede ser una estrategia terapéutica valiosa en casos seleccionados: alto riesgo de recaída de EI, mal candidato quirúrgico con material extraño no extraído a pesar de indicación, expectativa de vida limitada, preferencia del paciente, u otros escenarios evaluados de forma individualizada.

Indicación más estudiada: pacientes con indicación quirúrgica en quienes no se realiza cirugía. En este escenario, la SAT puede reducir la tasa de recaída entre el 7% y el 12,5%, lo que subraya que las infecciones de brecha (breakthrough) representan un riesgo sustancial incluso con SAT.

Otras indicaciones específicas:

EI protésica fúngica: mortalidad elevada (>50%) y tasas de recaída de hasta el 36%. Se emplea tratamiento supresor con azoles orales, en ocasiones de por vida.
EI micobacteriana: rara, asociada a terapia antimicrobiana prolongada y alta mortalidad, especialmente sin intervención quirúrgica. Se considera SAT de por vida especialmente en casos sin control de foco.

Monitorización: la duración de la SAT es individualizada y puede monitorizarse mediante PET/TC con 18F-FDG y evaluación continua de la tolerabilidad del fármaco. Una bacteriemia persistente por corto tiempo (≈1–2 días) tras el control quirúrgico de foco no es indicación de SAT en ausencia de otra indicación más contundente.

14. Direcciones futuras: inteligencia artificial y la agenda de investigación

El documento reconoce una notable escasez de datos en múltiples áreas del diagnóstico y manejo de la EI. Dado que los ensayos aleatorizados son difíciles de realizar en esta enfermedad, se necesita evidencia derivada de registros, estudios de historia natural y ensayos emulados. El grupo redactor aboga por la creación de un consorcio internacional de centros médicos con experiencia en EI (una plataforma internacional de ensayos clínicos en EI).

Áreas prioritarias identificadas:

Uso real (real-world) de POT, lipoglicopéptidos inyectables de acción prolongada y PMA.
Nuevos radiofármacos que mejoren la capacidad diagnóstica de la imagen.
Momento óptimo de PET/TC para el diagnóstico y para decidir cuándo suspender la SAT.

Inteligencia artificial

El documento reconoce explícitamente que la IA se está desarrollando para todos los aspectos de la investigación clínica y que los modelos de lenguaje grandes ya se están utilizando en la atención individual de pacientes. La IA se considera una herramienta potencialmente invaluable para:

Diagnóstico de EI basado en el registro médico electrónico
Interpretación de imágenes
Estratificación de riesgo en personas con mayor riesgo de EI

Advertencia importante del documento: la precisión de la información proporcionada por los modelos de lenguaje grandes requiere evaluación por especialistas en el campo, preferiblemente por un equipo de endocarditis, para la interpretación de los resultados generados. La evaluación humana sigue siendo esencial en el escrutinio de estos resultados.

El problema social de la EI en usuarios de drogas inyectables (PWID)

El documento dedica especial atención a la necesidad de que más centros médicos desarrollen estrategias de manejo específicas que aborden el uso de sustancias, los diagnósticos psiquiátricos y los problemas sociales, particularmente la inestabilidad de vivienda y las barreras de transporte. Se recomienda el cribado de coinfecciones (VIH, hepatitis B y C, infecciones de transmisión sexual). El estigma contribuye a las disparidades en los desenlaces de salud entre grupos por sexo, raza y etnia.

15. Puntos clave para la práctica clínica diaria

Para facilitar la aplicación inmediata en la consulta o en la sala de hospitalización, estos son los mensajes esenciales del documento:

El equipo multidisciplinario de endocarditis mejora los desenlaces y debe involucrarse desde etapas tempranas.
Los criterios Duke/ISCVID 2023 son ahora el estándar diagnóstico contemporáneo, con mayor sensibilidad pero especificidad variable frente a los criterios previos.
La ecocardiografía sigue siendo la primera línea; la TEE es obligatoria en válvula protésica, CIED y en casos de riesgo intermedio-alto con válvula nativa.
La PET/TC con 18F-FDG es especialmente útil en EI protésica, no en válvula nativa.
La terapia oral parcial (POT) es una opción válida para pacientes seleccionados y estables tras la fase aguda, no una terapia inferior.
Los lipoglicopéptidos de acción prolongada (dalbavancina, oritavancina) son alternativas razonables, pero conllevan riesgo de recaída (especialmente en EI protésica por E. faecalis) y preocupación por resistencia emergente.
La gentamicina no debe añadirse de forma rutinaria en la EI protésica estafilocócica (consenso claro); el papel de la rifampicina permanece sin consenso.
La terapia combinada es preferida en EI por E. faecalis, dada la alta tasa de recaída con monoterapia.
No es necesario completar el tratamiento antibiótico antes de la cirugía valvular; se prefiere cirugía temprana (48–72 h) cuando está indicada, salvo ictus mayor o hemorragia cerebral.
La colonoscopia está indicada en EI por S. gallolyticus o E. faecalis para descartar neoplasia colónica.
La extracción completa de CIED es obligatoria ante EI relacionada con el dispositivo.
La PMA es una opción emergente para pacientes seleccionados de alto riesgo quirúrgico con EI derecha, aún sin datos de ensayos aleatorizados.

16. Preguntas frecuentes (FAQ)

¿Cuál es la principal diferencia entre los criterios Duke/ISCVID 2023 y los criterios ESC 2023? Ambos actualizan los criterios de Duke de 2000 e incluyen imagen avanzada (TCC, PET/TC), pero difieren en especificidad (mayor en Duke/ISCVID), en la inclusión del engrosamiento valvular como hallazgo ecocardiográfico (solo ESC) y en la especificación del WBC SPECT/CT como herramienta diagnóstica (solo ESC).

¿Todos los pacientes con endocarditis pueden recibir terapia oral parcial? No. Deben cumplir criterios estrictos de estabilización clínica, respuesta antimicrobiana documentada y una TEE reciente sin hallazgos de progresión, además de pertenecer a los grupos de patógenos estudiados en el ensayo POET (estreptococos, E. faecalis, S. aureus meticilín-sensible o estafilococos coagulasa-negativos).

¿Se debe añadir gentamicina de rutina en la endocarditis protésica por Staphylococcus aureus? No. La evidencia reciente indica que el riesgo (nefrotoxicidad, ototoxicidad) supera cualquier beneficio potencial. Existe consenso claro en contra de su uso rutinario en este contexto.

¿Es necesario completar el tratamiento antibiótico antes de operar a un paciente con endocarditis? No. La evidencia actual respalda la cirugía temprana (48–72 horas) cuando está indicada, incluso sin haber completado el curso antimicrobiano, siempre que se garanticen al menos 14 días de tratamiento postoperatorio.

¿Qué papel tiene la inteligencia artificial en el diagnóstico de endocarditis según este documento? El grupo redactor reconoce su potencial en la interpretación del registro médico electrónico, imágenes y estratificación de riesgo, pero enfatiza que la evaluación humana por especialistas —idealmente el equipo de endocarditis— sigue siendo esencial para validar los resultados generados por IA.

Conclusión

Este Scientific Statement de la AHA 2026 consolida una transformación real en el manejo de la endocarditis infecciosa: de un paradigma basado casi exclusivamente en la vía intravenosa prolongada y en criterios diagnósticos clínicos clásicos, a un modelo que integra diagnósticos moleculares, imagen multimodal, terapia oral basada en evidencia de ensayos clínicos y un rol quirúrgico redefinido en términos de momento óptimo. A pesar de estos avances, el documento es honesto en reconocer la persistente escasez de ensayos clínicos aleatorizados en esta enfermedad, lo que obliga a que gran parte de las recomendaciones se basen en consenso de expertos y evidencia observacional.

El mensaje central para el clínico es claro: la endocarditis infecciosa exige un abordaje verdaderamente multidisciplinario, individualizado paciente por paciente, con el equipo de endocarditis como núcleo de todas las decisiones diagnósticas y terapéuticas.

Referencia principal

DeSimone DC, Marks L, Dayer MJ, Esquer Garrigos Z, Messika-Zeitoun D, O’Gara PT, Pettersson GB, Bucholz EM, Andrews LS, Fowler VG Jr, Miro JM, Baddour LM; on behalf of the American Heart Association Council on Lifelong Congenital Heart Disease and Heart Health in the Young; Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; and the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention. Infective endocarditis: diagnosis, antibiotic therapy, and management: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2026;154:e00–e00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001466

Este artículo constituye un resumen clínico con fines educativos dirigido a profesionales de la salud. No sustituye la lectura del documento original completo ni el juicio clínico individualizado. Las decisiones terapéuticas y quirúrgicas deben tomarse en el contexto de un equipo multidisciplinario de endocarditis, considerando las características específicas de cada paciente.

Escrito por

Juan Camilo Gelvez

Medico Residente en Medicina Critica y Cuidado Intensivo