ERAS en cirugía cardíaca: consenso internacional 2024 y manejo perioperatorio integral del adulto
Introducción
La cirugía cardíaca representa uno de los escenarios más complejos de la medicina perioperatoria. La respuesta inflamatoria sistémica, la circulación extracorpórea (CEC), las alteraciones hemodinámicas, el sangrado, la ventilación mecánica, la lesión renal aguda, el dolor y las complicaciones neurológicas pueden interactuar y condicionar la evolución del paciente mucho después de finalizar la intervención.
Tradicionalmente, numerosos componentes del cuidado perioperatorio se han desarrollado de forma relativamente independiente: la preparación preoperatoria, la estrategia anestésica, la perfusión durante la CEC, la transfusión, la extubación, la movilización y la prevención de complicaciones. Sin embargo, optimizar cada elemento de forma aislada no garantiza que el conjunto del proceso esté coordinado.
El enfoque Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), o recuperación mejorada después de la cirugía, propone una estrategia diferente: integrar intervenciones protocolizadas, sustentadas en evidencia y coordinadas entre disciplinas, a lo largo de todo el proceso perioperatorio.
En 2024, Grant y colaboradores publicaron el documento Perioperative Care in Cardiac Surgery: A Joint Consensus Statement by the Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Cardiac Society, ERAS International Society, and The Society of Thoracic Surgeons (STS). Este consenso internacional actualiza y organiza los componentes potenciales de los programas ERAS en cirugía cardíaca adulta.
El documento no presenta una única técnica anestésica, una estrategia hemodinámica universal ni una ruta de recuperación aplicable sin modificaciones a todos los pacientes. Su contribución consiste en establecer declaraciones clínicas sobre intervenciones concretas, acompañadas de una evaluación de la calidad de la evidencia y de las limitaciones de su aplicación.
En esta revisión se desarrollan los componentes generales, preoperatorios, intraoperatorios y posoperatorios del consenso, con especial atención a sus implicaciones para la anestesiología cardiovascular, la cirugía cardíaca, la perfusión y la medicina intensiva.
1. ¿Qué es ERAS en cirugía cardíaca?
ERAS es un modelo multidisciplinario de atención perioperatoria que agrupa intervenciones basadas en evidencia para reducir la agresión quirúrgica, facilitar la recuperación y prevenir complicaciones.
Su fundamento es que la recuperación no depende de una intervención única, sino de la interacción entre la condición basal del paciente, la agresión quirúrgica, la respuesta fisiológica y la calidad de las decisiones adoptadas durante cada fase de la atención.
Un programa ERAS cardíaco puede integrar:
- Evaluación preoperatoria del riesgo y de la reserva fisiológica.
- Participación del paciente en las decisiones y educación estructurada.
- Prehabilitación seleccionada antes de procedimientos no urgentes.
- Planificación anestésica y monitorización ajustadas al riesgo.
- Ventilación protectora y estrategias individualizadas de perfusión.
- Prevención de la anemia, reducción del sangrado y transfusión racional.
- Extubación temprana cuando las condiciones clínicas lo permiten.
- Prevención de lesión renal aguda, delirium y fibrilación auricular posoperatoria.
- Analgesia multimodal y movilización temprana.
- Prevención de infecciones y evaluación sistemática de resultados.
La implementación debe entenderse como una vía clínica coordinada. El beneficio potencial proviene de la integración de intervenciones apropiadas, de la adherencia al protocolo y de la capacidad del equipo para adaptar sus decisiones al paciente real.
¿ERAS significa aplicar el mismo protocolo a todos?
No. Una vía clínica estandariza procesos, pero no elimina la individualización.
Un paciente sometido a una revascularización coronaria electiva, con función ventricular conservada y baja carga de comorbilidades, no presenta las mismas necesidades que una persona con disfunción ventricular avanzada, fragilidad, enfermedad renal crónica o necesidad de soporte circulatorio mecánico.
Además, gran parte de la evidencia analizada por el consenso procede de cirugía electiva. Por ello, la aplicación de sus recomendaciones a intervenciones urgentes o emergentes exige especial cautela.
2. Cómo se elaboró el consenso ERAS 2024
El documento fue desarrollado por un panel internacional multidisciplinario con participación de especialistas en cirugía cardíaca, anestesiología, medicina intensiva y enfermería, entre otras disciplinas.
El proceso siguió los estándares de desarrollo de guías ERAS publicados en 2019. En 2021, el grupo comenzó a definir los elementos asistenciales que debían evaluarse y organizó el trabajo por fases perioperatorias.
Estrategia de búsqueda y selección de evidencia
Las búsquedas bibliográficas se realizaron con apoyo de profesionales de documentación científica cuando fue necesario. Se incluyeron revisiones, documentos de guías y estudios clínicos en seres humanos adultos que cumplieran las siguientes características:
- Publicación en inglés.
- Estudios disponibles hasta diciembre de 2021.
- Recuperación a través de PubMed, Embase y Cochrane.
- Correspondencia con el elemento de cuidado, la población, el procedimiento y los desenlaces analizados.
Se dio preferencia a metaanálisis, ensayos clínicos aleatorizados prospectivos y estudios no aleatorizados con un diseño adecuado.
Cuando no existía evidencia suficiente en cirugía cardíaca, los autores consideraron, cuando era pertinente, información procedente de otras especialidades quirúrgicas. La aplicabilidad de esa evidencia se valoró en el contexto específico del paciente cardíaco.
Los resultados fueron discutidos en reuniones virtuales y presenciales. El documento se sometió también a revisión formal por el grupo de cirugía basada en evidencia de la STS antes de su aprobación y publicación.
Calidad de la evidencia y consenso
El artículo clasifica la calidad de la evidencia como alta, moderada o baja, de acuerdo con la probabilidad de que nuevas investigaciones modifiquen de forma importante la estimación del efecto.
Se exigió un acuerdo mínimo del 70 % del comité para alcanzar consenso.
Es importante diferenciar dos conceptos: la calidad de la evidencia refleja la confianza en los resultados disponibles; la recomendación clínica, por su parte, también depende de los beneficios, riesgos, factibilidad y contexto de aplicación. Por tanto, no debe interpretarse una categoría de evidencia como una garantía de beneficio para todos los pacientes.
El documento presenta 23 declaraciones de consenso. A continuación se desarrollan sus componentes y su aplicación clínica.
3. Las 23 declaraciones de consenso: visión general
La siguiente tabla resume las declaraciones incluidas en el documento original y conserva la clasificación de evidencia asignada por sus autores.
| N.º | Declaración clínica resumida | Evidencia |
|---|---|---|
| 1 | La toma de decisiones compartida mejora la participación del paciente. | Baja |
| 2 | Un equipo multidisciplinario con coordinador dedicado facilita la implementación y continuidad del programa. | Moderada |
| 3 | La auditoría rutinaria de procesos y resultados es necesaria para una atención perioperatoria de calidad. | Moderada |
| 4 | La evaluación multifactorial del riesgo mejora el consentimiento informado y la planificación perioperatoria. | Moderada |
| 5 | La prehabilitación multicomponente puede considerarse antes de cirugía cardíaca no urgente. | Baja |
| 6 | Limitar el ayuno de líquidos claros a más de dos horas antes de la cirugía puede ser razonable tras evaluar el riesgo de aspiración. | Baja |
| 7 | Se fomenta la ecocardiografía transesofágica en pacientes con riesgo moderado o alto de morbimortalidad perioperatoria. | Moderada |
| 8 | La ventilación mecánica con estrategias protectoras se asocia con mejor mecánica pulmonar y menos complicaciones respiratorias. | Alta |
| 9 | El papel de la ventilación mecánica durante la circulación extracorpórea es incierto. | Moderada |
| 10 | El catéter de arteria pulmonar en pacientes o procedimientos de bajo riesgo aumenta el uso de recursos sin mejorar la morbimortalidad demostrada. | Moderada |
| 11 | La monitorización del sistema nervioso central puede detectar riesgo neurológico, pero se requieren más estudios para establecer cómo prevenir o mitigar la lesión. | Moderada |
| 12 | La evaluación estandarizada de factores de riesgo y la profilaxis reducen las náuseas y vómitos posoperatorios. | Moderada |
| 13 | La perfusión dirigida por objetivos puede contribuir a prevenir lesión orgánica asociada a la CEC. | Baja |
| 14 | Los protocolos de extubación dentro de las primeras seis horas son seguros y pueden acelerar la recuperación después de procedimientos electivos. | Moderada |
| 15 | La extubación intraoperatoria o inmediata puede ser apropiada en pacientes seleccionados de bajo riesgo. | Baja |
| 16 | El cribado sistemático y los paquetes de cuidados pueden reducir la incidencia y gravedad de la lesión renal aguda. | Moderada |
| 17 | La movilización temprana y el ejercicio de miembros superiores se toleran bien y aceleran la recuperación. | Moderada |
| 18 | La terapia de fluidos y hemodinámica dirigida por objetivos puede orientar la reanimación y prevenir lesión orgánica. | Moderada |
| 19 | La analgesia multimodal reduce la dependencia de opioides y optimiza el control del dolor perioperatorio. | Moderada |
| 20 | La analgesia regional de la pared torácica puede ser un componente eficaz de la estrategia multimodal. | Moderada |
| 21 | Un programa integral de Patient Blood Management optimiza el uso de hemoderivados y sus resultados asociados. | Moderada |
| 22 | La fibrilación auricular posoperatoria se aborda mejor mediante una estrategia preventiva multifactorial. | Moderada |
| 23 | La aplicación agrupada de medidas basadas en evidencia previene la infección del sitio quirúrgico. | Alta |
La tabla permite identificar una idea central: algunas intervenciones cuentan con evidencia de mayor calidad, mientras que otras se apoyan en estudios heterogéneos o requieren mayor validación específica en cirugía cardíaca.
4. Gobernanza ERAS: participación del paciente, equipo multidisciplinario y auditoría
4.1. Toma de decisiones compartida
La participación del paciente y de su red de apoyo es un componente del cuidado perioperatorio. No se limita a proporcionar información sobre la cirugía: busca establecer expectativas realistas, explicar las alternativas disponibles y considerar las preferencias y los valores individuales.
La decisión compartida debe incorporar los riesgos del procedimiento, las posibles complicaciones, las necesidades de recuperación y los objetivos funcionales relevantes para el paciente.
Las tecnologías digitales pueden facilitar la educación, el seguimiento y la recopilación de datos. Entre las herramientas descritas en la literatura se encuentran las aplicaciones móviles, los dispositivos portátiles y los sistemas de monitorización remota.
Estas herramientas pueden recoger información sobre signos vitales, sueño, movimiento y resultados reportados por los pacientes. Sin embargo, su utilidad depende de la implementación, la adherencia y la capacidad de transformar los datos en decisiones clínicas pertinentes.
4.2. Equipo multidisciplinario y coordinador ERAS
El equipo perioperatorio amplía el modelo tradicional del Heart Team. Además de cirugía cardíaca y cardiología, incorpora a anestesiología, medicina intensiva, enfermería y otros profesionales relevantes para cada institución.
Un coordinador ERAS dedicado facilita la continuidad del programa, la comunicación entre disciplinas, la implementación de protocolos y la identificación de barreras.
Entre sus funciones potenciales se encuentran:
- Coordinar el desarrollo de vías clínicas.
- Facilitar la educación de pacientes y profesionales.
- Promover la adherencia a los procesos definidos.
- Coordinar la recolección y análisis de indicadores.
- Identificar desviaciones y oportunidades de mejora.
- Favorecer la actualización del programa conforme a la evidencia.
La implementación requiere la participación activa de los profesionales que ejecutan las intervenciones. Un protocolo escrito, sin formación, comunicación ni evaluación, no constituye por sí solo un programa ERAS funcional.
4.3. Auditoría y mejora continua
La auditoría rutinaria de la adherencia y de los desenlaces es un componente necesario de la atención perioperatoria de calidad.
El registro debe permitir relacionar los procesos con los resultados. Por ejemplo, puede documentarse la proporción de pacientes evaluados para fragilidad, la utilización de protocolos de ventilación protectora, el tiempo hasta la extubación, la incidencia de lesión renal aguda o la frecuencia de delirium.
Los indicadores deben definirse de forma reproducible y ajustarse a las características de la población atendida. Cuando sea posible, conviene comparar resultados entre periodos y estratificar por riesgo basal, procedimiento y urgencia.
La adherencia al protocolo no debe evaluarse de forma aislada de los resultados clínicos. Un programa necesita medir tanto la ejecución de los procesos como sus consecuencias y su factibilidad.
5. Evaluación preoperatoria: caracterizar el riesgo antes de la cirugía
La evaluación preoperatoria tiene dos propósitos relacionados: informar adecuadamente al paciente y anticipar necesidades de optimización, monitorización y recuperación.
5.1. Estratificación del riesgo quirúrgico
El consenso identifica dos herramientas ampliamente utilizadas:
STS Predicted Risk of Mortality and Morbidity: estima el riesgo de morbimortalidad hospitalaria y posoperatoria temprana a partir de variables clínicas y quirúrgicas.
EuroSCORE II: permite estimar el riesgo quirúrgico utilizando un modelo desarrollado para cirugía cardíaca.
Estas herramientas contribuyen a la estratificación, pero no sustituyen el juicio clínico ni describen por completo todas las dimensiones de riesgo relevantes para ERAS. La fragilidad, el estado cognitivo, la nutrición, la tolerancia a opioides y la capacidad funcional pueden aportar información complementaria.
5.2. Fragilidad
La fragilidad y el estado prefrail se asocian con mayor morbimortalidad ajustada. Su evaluación ayuda a identificar pacientes que pueden necesitar preparación adicional, planificación de la recuperación y mayor apoyo después del alta.
El consenso recomienda considerar herramientas validadas para evaluar fragilidad, en lugar de basar la clasificación exclusivamente en la impresión subjetiva.
5.3. Riesgo de delirium
Los factores asociados al delirium incluyen:
- Edad avanzada.
- Fragilidad.
- Deterioro cognitivo preexistente.
- Trastornos del estado de ánimo.
- Consumo excesivo de alcohol.
La identificación preoperatoria del riesgo permite anticipar la vigilancia, la orientación, la movilización, el manejo del dolor y las medidas de preservación del sueño.
5.4. Control glucémico y HbA1c
La hemoglobina glucosilada refleja el control glucémico de los meses previos. El consenso señala que una HbA1c superior aproximadamente al 6–7 % puede indicar diabetes insuficientemente controlada y se asocia con complicaciones posoperatorias, incluida la infección profunda de la herida esternal.
Este hallazgo debe utilizarse para identificar oportunidades de optimización, no como un umbral universal de exclusión de cirugía. La urgencia del procedimiento y el balance entre los riesgos de esperar y operar siguen siendo determinantes.
5.5. Albúmina sérica y estado nutricional
La hipoalbuminemia se asocia con malnutrición y mayor morbimortalidad después de cirugía cardíaca. Su interpretación debe considerar el contexto inflamatorio, las comorbilidades y el resto de la evaluación nutricional.
Nota editorial para la publicación: la tabla 2 del artículo contiene una unidad para albúmina sérica que parece inconsistente con la práctica clínica habitual. Antes de reproducir el umbral numérico, debe comprobarse directamente en la versión editorial original. Es preferible evitar publicar una unidad potencialmente errónea.
5.6. Albuminuria y riesgo renal
La albuminuria se correlaciona de forma independiente con el riesgo de lesión renal aguda posoperatoria, incluso considerando la tasa de filtración glomerular estimada basal y otras comorbilidades.
Su evaluación puede complementar la estratificación renal preoperatoria y orientar una vigilancia más estrecha, aunque no sustituye la valoración clínica global.
5.7. Apnea obstructiva del sueño
La apnea obstructiva del sueño se asocia con complicaciones respiratorias posoperatorias. El consenso recoge el cribado mediante cuestionarios, como STOP-BANG, para identificar pacientes con sospecha de enfermedad no diagnosticada.
Un resultado positivo permite planificar la vigilancia y el soporte respiratorio según el riesgo individual. El cuestionario es una herramienta de cribado y no equivale, por sí mismo, a un diagnóstico definitivo.
5.8. Tolerancia a opioides y dolor crónico
El dolor crónico y el consumo de sustancias pueden contribuir a hiperalgesia y tolerancia a opioides. Una evaluación preoperatoria del consumo reciente y habitual permite anticipar necesidades analgésicas, establecer expectativas realistas y elaborar un plan individualizado.
La evaluación debe distinguir el uso crónico, la tolerancia farmacológica y otros factores clínicos que puedan modificar la respuesta al tratamiento.
Declaración del consenso: la evaluación multifactorial del riesgo mejora el consentimiento informado y permite una planificación perioperatoria más avanzada. Calidad de evidencia: moderada.
6. Prehabilitación: optimizar la reserva antes de una cirugía no urgente
La prehabilitación pretende mejorar la condición del paciente antes de la agresión quirúrgica. Puede incorporar educación, ejercicio, entrenamiento de músculos inspiratorios, optimización nutricional, apoyo social y reducción de ansiedad.
El ejercicio preoperatorio, incluido el entrenamiento inspiratorio cuando esté indicado, puede mejorar determinados parámetros de función pulmonar y capacidad de ejercicio. Las intervenciones psicológicas y cognitivas también se han estudiado como componentes de la preparación.
Sin embargo, la evidencia específica en cirugía cardíaca sigue siendo limitada. Los estudios varían en la selección de pacientes, los componentes empleados, la duración del programa y la definición de los resultados.
Por este motivo, no está establecido un único programa de prehabilitación ni una duración óptima aplicable a todos los pacientes.
En la práctica, el equipo puede valorar la optimización de la fragilidad, la nutrición y la cognición o el estado de ánimo, siempre que el procedimiento no sea urgente y que la intervención no produzca retrasos clínicamente perjudiciales.
Declaración del consenso: la prehabilitación multicomponente puede considerarse antes de cirugía cardíaca no urgente. Calidad de evidencia: baja.
7. Ayuno preoperatorio y líquidos claros
El ayuno debe equilibrar el riesgo de aspiración con los inconvenientes de una restricción innecesariamente prolongada.
El consenso considera razonable limitar el ayuno de líquidos claros a las dos horas previas a la cirugía en pacientes seleccionados, después de evaluar los factores de riesgo de aspiración. Esta declaración no implica que todos los pacientes cardíacos deban recibir líquidos hasta ese momento.
La aplicación depende de la situación clínica, la urgencia, el riesgo de vaciamiento gástrico retardado y las políticas anestésicas locales.
En cirugía cardíaca, los datos específicos son limitados. Por ello, cualquier cambio en una política institucional de ayuno debe sustentarse en una evaluación de riesgos y en protocolos consensuados.
Declaración del consenso: limitar el ayuno de líquidos claros a más de dos horas antes de la cirugía puede ser razonable tras evaluar el riesgo de aspiración. Calidad de evidencia: baja.
8. Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria
La ecocardiografía transesofágica (ETE) aporta información anatómica y funcional en tiempo real. Puede contribuir a evaluar la función ventricular, la patología valvular, las alteraciones segmentarias y las causas de inestabilidad hemodinámica, además de comprobar el resultado de determinadas intervenciones.
El consenso fomenta su utilización en pacientes con riesgo moderado o alto de morbimortalidad perioperatoria.
La indicación debe considerar la pregunta clínica, la complejidad de la intervención, la experiencia disponible y los riesgos del procedimiento. No debe interpretarse esta declaración como una obligación de realizar ETE en todos los pacientes, con independencia de su perfil.
Declaración del consenso: se fomenta la ETE en pacientes con riesgo moderado o alto de morbimortalidad perioperatoria. Calidad de evidencia: moderada.
9. Ventilación protectora y circulación extracorpórea
9.1. Ventilación mecánica con estrategias protectoras
La ventilación protectora busca limitar el daño pulmonar asociado a la ventilación mecánica y reducir las complicaciones respiratorias.
El consenso asocia las estrategias protectoras con mejor mecánica pulmonar y menos complicaciones. En su aplicación deben considerarse el volumen corriente ajustado al peso corporal predicho, la PEEP, las presiones de distensión y la mecánica pulmonar del paciente.
El objetivo no es adoptar un único parámetro aislado, sino mantener una estrategia coherente con el estado pulmonar, la situación hemodinámica y el procedimiento.
La PEEP y las maniobras de reclutamiento requieren individualización, ya que los cambios de presión intratorácica pueden modificar el retorno venoso y las condiciones de carga cardíaca.
Declaración del consenso: la ventilación con estrategias protectoras se asocia con mejor mecánica pulmonar y menos complicaciones respiratorias. Calidad de evidencia: alta.
9.2. ¿Debe mantenerse la ventilación durante la CEC?
El papel de la ventilación mecánica durante la circulación extracorpórea continúa siendo incierto.
Los estudios evaluados no permiten establecer una ventaja consistente de mantener ventilación frente a no ventilar durante la CEC. Los resultados dependen de las estrategias estudiadas y de las características de los pacientes.
Por tanto, no debe afirmarse que una estrategia sea universalmente superior. La decisión debe seguir la evidencia disponible, el protocolo institucional y el contexto clínico.
Declaración del consenso: el papel de la ventilación durante la CEC es incierto. Calidad de evidencia: moderada.
10. Monitorización hemodinámica y neurológica
10.1. Catéter de arteria pulmonar
El catéter de arteria pulmonar puede aportar información sobre presiones, gasto cardíaco y otras variables hemodinámicas. Sin embargo, su utilización rutinaria en pacientes o procedimientos de bajo riesgo se asocia con mayor uso de recursos sin una mejoría demostrada de la morbimortalidad.
La decisión debe responder a una pregunta clínica concreta: qué variable necesita conocerse, cómo modificará el tratamiento y si el beneficio esperado justifica la invasividad y los recursos requeridos.
La ausencia de beneficio demostrado en pacientes de bajo riesgo no implica que el catéter carezca de utilidad en todos los escenarios. El consenso no respalda una aplicación indiscriminada.
Declaración del consenso: el uso del catéter de arteria pulmonar en pacientes o procedimientos de bajo riesgo aumenta el uso de recursos sin mejorar la morbimortalidad demostrada. Calidad de evidencia: moderada.
10.2. Monitorización del sistema nervioso central
Las herramientas de monitorización cerebral, incluidas las técnicas basadas en oximetría cerebral y EEG procesado, pueden aportar señales de riesgo neurológico o información útil para ajustar la anestesia.
No obstante, detectar una alteración no equivale necesariamente a prevenir la lesión. Todavía se necesitan estudios para determinar qué estrategia de monitorización y qué intervenciones posteriores reducen efectivamente el daño neurológico.
La monitorización debe seleccionarse según el riesgo, la disponibilidad y la capacidad del equipo para interpretar y actuar sobre los resultados.
Declaración del consenso: la monitorización del sistema nervioso central puede proporcionar una indicación temprana de riesgo neurológico, pero se requieren más estudios para definir cómo prevenir o mitigar la lesión. Calidad de evidencia: moderada.
11. Prevención de náuseas y vómitos posoperatorios
Las náuseas y los vómitos posoperatorios (NVPO) afectan la experiencia del paciente y pueden dificultar la recuperación, la tolerancia oral y la movilización.
El consenso destaca la importancia de evaluar los factores de riesgo y aplicar una profilaxis estructurada. Entre los factores clásicos se encuentran el sexo femenino, no fumar, los antecedentes de NVPO o cinetosis y el uso de opioides en el posoperatorio.
El riesgo debe evaluarse antes de la cirugía y utilizarse para seleccionar una estrategia profiláctica apropiada. En pacientes de mayor riesgo puede ser razonable combinar agentes de diferentes clases farmacológicas, respetando las contraindicaciones, el momento de administración y el protocolo institucional.
La profilaxis debe integrarse con la estrategia analgésica, ya que reducir la exposición a opioides cuando sea factible puede contribuir a disminuir determinados efectos adversos.
Declaración del consenso: la evaluación estandarizada de factores de riesgo y la profilaxis previenen las NVPO. Calidad de evidencia: moderada.
12. Perfusión dirigida por objetivos durante la CEC
La circulación extracorpórea puede asociarse con hemodilución, alteraciones de la entrega de oxígeno, respuesta inflamatoria y lesión orgánica.
La perfusión dirigida por objetivos intenta adaptar el flujo y otros componentes de la perfusión a las necesidades fisiológicas del paciente. La entrega de oxígeno depende, entre otros factores, del flujo sanguíneo y del contenido arterial de oxígeno.
El consenso considera que la perfusión dirigida por objetivos puede desempeñar un papel en la prevención de lesión orgánica asociada a la CEC.
Algunos estudios han evaluado objetivos de entrega de oxígeno y estrategias que ajustan el flujo, la hemoglobina y otras variables durante la circulación extracorpórea. Sin embargo, la evidencia disponible no permite convertir un único umbral en una meta universal para todos los pacientes y procedimientos.
La estrategia debe tener en cuenta la temperatura, la hemoglobina, el flujo, el contexto quirúrgico y las características del paciente.
Declaración del consenso: la perfusión dirigida por objetivos puede contribuir a prevenir lesión orgánica asociada a la CEC. Calidad de evidencia: baja.
13. Extubación temprana e intraoperatoria
13.1. Extubación dentro de las primeras seis horas
La extubación temprana forma parte de los programas de recuperación rápida y puede reducir el tiempo de ventilación mecánica en pacientes apropiadamente seleccionados.
El consenso señala que las estrategias estructuradas para facilitar la extubación dentro de las seis horas posteriores a la cirugía son seguras y pueden acelerar la recuperación después de procedimientos electivos.
La extubación debe basarse en una evaluación clínica integral, que considere la estabilidad hemodinámica, el intercambio gaseoso, la recuperación neuromuscular, el estado de conciencia, la temperatura, la hemostasia y las necesidades de soporte.
El objetivo no es extubar a todos los pacientes antes de un plazo predeterminado. La ventilación debe mantenerse cuando la condición clínica lo requiera.
13.2. Extubación intraoperatoria o inmediata
La extubación intraoperatoria o dentro de la primera hora después de la intervención se ha estudiado en pacientes seleccionados de bajo riesgo. El consenso considera que puede ser apropiada en este grupo, pero la evidencia es baja.
La experiencia del equipo y la disponibilidad de protocolos específicos son especialmente importantes. Las complicaciones propias de la cirugía cardíaca, como el sangrado, la acidosis o el despertar retrasado, pueden modificar la seguridad de esta estrategia.
El trasplante cardíaco, la cirugía urgente y los pacientes con dispositivos de asistencia circulatoria requieren especial cautela, porque estas poblaciones están insuficientemente estudiadas en el contexto de la extubación temprana.
Declaraciones del consenso: la extubación dentro de seis horas puede ser segura y acelerar la recuperación en cirugía electiva (evidencia moderada); la extubación intraoperatoria o inmediata puede ser apropiada en pacientes seleccionados de bajo riesgo (evidencia baja).
14. Lesión renal aguda después de cirugía cardíaca
La lesión renal aguda (LRA) es una complicación relevante después de cirugía cardíaca y se asocia con peor pronóstico.
El consenso destaca el valor del cribado sistemático y de los paquetes de cuidados dirigidos a prevenir o limitar la progresión de la lesión renal.
14.1. Vigilancia y criterios KDIGO
La evaluación debe incorporar la creatinina sérica y la cuantificación de la diuresis, interpretadas en el contexto clínico.
Los criterios KDIGO permiten identificar y clasificar la LRA. La vigilancia seriada resulta especialmente importante en pacientes con factores de riesgo preoperatorios, exposición a circulación extracorpórea, inestabilidad hemodinámica o cambios relevantes en el balance hídrico.
14.2. Biomarcadores emergentes
El artículo describe biomarcadores que pueden contribuir a identificar riesgo antes de que se produzca un aumento detectable de creatinina:
- Uromodulina urinaria preoperatoria.
- TIMP-2 (inhibidor tisular de metaloproteinasas 2) urinario posoperatorio.
- IGFBP7 (proteína de unión al factor de crecimiento similar a la insulina 7) urinaria posoperatoria.
Estos marcadores son prometedores, pero no sustituyen de manera universal la evaluación clínica ni los criterios KDIGO.
14.3. Paquete de cuidados renales
En pacientes con evidencia de LRA posoperatoria, el artículo describe la utilidad de aplicar precozmente un paquete de cuidados basado en KDIGO, que puede incluir:
- Monitorización seriada de creatinina.
- Cuantificación estricta de la diuresis.
- Reposición de volumen guiada por algoritmos clínicos.
- Mantenimiento de objetivos hemodinámicos apropiados.
- Evitación de agentes nefrotóxicos cuando sea posible.
- Reevaluación frecuente de la evolución renal.
Los estudios citados sugieren que la implementación temprana de estos paquetes puede reducir la incidencia o gravedad de la LRA de estadios 2 y 3 en los contextos estudiados. La magnitud del beneficio depende de la población y de la estrategia aplicada.
Declaración del consenso: el cribado rutinario y el uso apropiado de un paquete integral de cuidados pueden reducir la incidencia y gravedad de la LRA posoperatoria. Calidad de evidencia: moderada.
15. Movilización temprana y precauciones esternales
La movilización posoperatoria es un componente central de la recuperación funcional.
En cirugía cardíaca, la deambulación temprana y los ejercicios de miembros superiores se han asociado con mejor tolerancia al ejercicio y menor incidencia de determinadas complicaciones respiratorias, como atelectasia, derrame pleural y neumonía.
Algunos estudios también han descrito una reducción de la estancia en UCI. Sin embargo, el efecto sobre la estancia hospitalaria total y la mortalidad no está claramente establecido.
La progresión de la actividad debe adaptarse a la estabilidad clínica, el dolor, la tolerancia al esfuerzo, la respuesta hemodinámica y las condiciones quirúrgicas.
Después de una esternotomía, las precauciones deben seguir el protocolo de cada institución y la situación del paciente. La movilización debe coordinarse con fisioterapia, enfermería y el equipo médico.
Declaración del consenso: la movilización temprana y los ejercicios de miembros superiores se toleran bien y pueden acelerar la recuperación. Calidad de evidencia: moderada.
16. Terapia de fluidos y hemodinámica dirigida por objetivos
La terapia hemodinámica dirigida por objetivos pretende orientar la reanimación utilizando variables fisiológicas y respuestas a intervenciones, en lugar de depender únicamente de valores aislados.
En el contexto perioperatorio, los algoritmos pueden integrar gasto cardíaco, volumen sistólico, variables dinámicas de respuesta a fluidos y otras medidas de perfusión.
La administración de líquidos debe considerar si es probable que produzca una respuesta favorable y si el paciente puede tolerar el aumento de volumen. Del mismo modo, la elección de vasopresores e inotrópicos depende del fenotipo hemodinámico, la etiología y la respuesta observada.
El consenso señala que la terapia de fluidos y hemodinámica dirigida por objetivos puede orientar la reanimación y prevenir lesión orgánica posoperatoria.
No obstante, los estudios muestran heterogeneidad en los algoritmos, las técnicas de monitorización y los desenlaces. No se ha establecido un único algoritmo ni una combinación universal de objetivos aplicable a todos los pacientes cardíacos.
La evaluación de la perfusión debe acompañarse de reevaluación tras cada intervención y vigilancia de los efectos adversos, incluida la sobrecarga de volumen.
Declaración del consenso: la terapia de fluidos y hemodinámica dirigida por objetivos puede guiar la reanimación perioperatoria y prevenir lesión orgánica. Calidad de evidencia: moderada.
17. Analgesia multimodal y técnicas regionales
El dolor posoperatorio puede dificultar la respiración profunda, la tos, el sueño y la movilización. Una analgesia insuficiente también puede limitar la participación del paciente en la rehabilitación.
La estrategia ERAS favorece un enfoque multimodal que reduzca la dependencia exclusiva de opioides y considere los beneficios, riesgos y efectos adversos de cada opción.
17.1. Analgesia multimodal
La analgesia multimodal combina intervenciones farmacológicas y no farmacológicas con mecanismos de acción diferentes, seleccionadas según las necesidades del paciente.
El consenso destaca que esta estrategia puede optimizar el control del dolor y reducir la exposición a opioides. La selección debe considerar las comorbilidades, la función renal, el riesgo hemorrágico, las interacciones y las contraindicaciones de cada fármaco.
Los pacientes con dolor crónico o tolerancia preoperatoria a opioides requieren una planificación individualizada. La evidencia específica para estos subgrupos sigue siendo limitada.
17.2. Analgesia regional de la pared torácica
Las técnicas regionales pueden formar parte de una estrategia multimodal. Entre las opciones estudiadas se encuentran distintos bloqueos de la pared torácica.
No obstante, la evidencia comparativa entre técnicas es heterogénea y no establece una técnica universalmente superior en todos los procedimientos y pacientes.
La decisión debe considerar la eficacia analgésica esperada, el riesgo hemorrágico, la experiencia del equipo y los recursos disponibles.
17.3. Uso persistente de opioides
La literatura citada por el artículo describe uso persistente de opioides después de cirugía cardíaca en una proporción de pacientes, aproximadamente del 10–15 % en los datos referidos en la revisión.
Esta cifra debe interpretarse en función de las poblaciones y definiciones de uso persistente empleadas en los estudios; no representa una estimación universal para todos los pacientes o sistemas sanitarios.
Declaraciones del consenso: la analgesia multimodal reduce la dependencia de opioides y optimiza el manejo del dolor (evidencia moderada); la analgesia regional de la pared torácica puede ser un componente eficaz de esa estrategia (evidencia moderada).
18. Patient Blood Management: optimizar la sangre del paciente
El Patient Blood Management (PBM) es una estrategia multidisciplinaria orientada a optimizar la masa eritrocitaria, reducir la pérdida sanguínea y utilizar los hemoderivados de forma apropiada.
En cirugía cardíaca, el PBM debe abarcar la preparación preoperatoria, las intervenciones durante la cirugía y la toma de decisiones transfusionales durante la recuperación.
18.1. Detección y tratamiento de anemia antes de la cirugía
El cribado de anemia y ferropenia permite identificar oportunidades de optimización antes de la intervención.
Según la situación clínica, el plan puede contemplar hierro intravenoso, vitamina B12, folato o agentes estimulantes de la eritropoyesis. La elección depende de la causa de la anemia, el tiempo disponible antes de la cirugía y las características del paciente.
El consenso también considera razonable el uso preoperatorio de hierro intravenoso o agentes estimulantes de la eritropoyesis en pacientes anémicos seleccionados.
18.2. Reducir la pérdida de sangre y la hemodilución
El documento recoge diversas estrategias de conservación sanguínea:
- Antifibrinolíticos, como ácido tranexámico o ácido épsilon-aminocaproico.
- Reducción del volumen de cebado del circuito de CEC.
- Cebado autólogo retrógrado, cuando esté indicado.
- Recuperación intraoperatoria de sangre mediante sistemas de centrifugación.
- Evaluación del efecto de los antiagregantes en pacientes seleccionados bajo doble antiagregación.
- Lista de verificación de hemostasia antes del cierre quirúrgico.
Estas medidas pueden reducir la hemodilución, el sangrado y la exposición a transfusiones.
18.3. Transfusión restrictiva e individualizada
El consenso favorece los protocolos perioperatorios estandarizados y restrictivos de transfusión de eritrocitos frente a estrategias liberales, con el objetivo de reducir transfusiones innecesarias.
También destaca la utilidad de algoritmos guiados por pruebas en el punto de atención, incluidas pruebas viscoelásticas, para orientar el tratamiento de la coagulopatía.
El artículo señala que, en pacientes sin sangrado, es poco probable que la transfusión de eritrocitos aporte beneficio con una hemoglobina superior a 7,5 g/dL.
Este umbral no debe interpretarse como una regla transfusional universal. La decisión debe considerar el sangrado activo, la perfusión, la situación clínica, las comorbilidades, la tendencia de la hemoglobina y el balance entre beneficios y riesgos.
Declaración del consenso: un programa integral de PBM optimiza la utilización de hemoderivados y los resultados asociados. Calidad de evidencia: moderada.
19. Prevención de fibrilación auricular posoperatoria
La fibrilación auricular posoperatoria (FAPO) es una complicación frecuente después de cirugía cardíaca. Su prevención requiere una estrategia multifactorial.
19.1. Evaluación y profilaxis farmacológica
El riesgo debe evaluarse teniendo en cuenta las características clínicas, los antecedentes y el tipo de intervención.
El consenso recoge evidencia de que los betabloqueadores y la amiodarona, administrados en contextos apropiados antes o después de la cirugía, pueden reducir la incidencia de FAPO.
La elección debe individualizarse según las indicaciones, contraindicaciones, tolerancia y protocolo institucional. No se debe asumir que ambos fármacos son intercambiables ni que están indicados de forma universal.
19.2. Prevención de la acumulación de sangre pericárdica
La acumulación de sangre en el espacio pericárdico se ha relacionado con la fisiopatología de la FAPO.
La pericardiotomía posterior ha mostrado reducciones del derrame pericárdico residual y de la FAPO en estudios seleccionados. El consenso describe una revisión sistemática de 3425 pacientes que encontró una reducción del 90 % del taponamiento y del 58 % de la FAPO con la intervención evaluada.
Estos resultados deben interpretarse en el contexto de los estudios incluidos y no implican que la técnica deba realizarse en todos los pacientes. Su utilidad depende de la intervención, la selección del paciente y la experiencia quirúrgica.
19.3. Otras estrategias estudiadas
El artículo describe estudios sobre corticosteroides, N-acetilcisteína, ácidos grasos poliinsaturados, vitaminas, estimulación auricular y suplementación con magnesio.
La heterogeneidad de los resultados no permite recomendar de manera universal todas estas intervenciones. En particular, la estimulación auricular derecha o izquierda no ha demostrado una reducción consistente en todos los estudios, y el magnesio no ha mostrado un beneficio claro en investigaciones con bajo riesgo de sesgo.
Declaración del consenso: la FAPO se aborda mejor mediante una estrategia preventiva multifactorial. Calidad de evidencia: moderada.
20. Prevención y manejo del delirium
El delirium es una complicación relevante después de cirugía cardíaca y puede dificultar la recuperación, la participación en la rehabilitación y la evolución funcional.
El consenso destaca dos componentes: la detección sistemática y las intervenciones no farmacológicas.
20.1. Cribado rutinario
Se recomienda incorporar una herramienta validada de cribado del delirium como parte de la vigilancia habitual, al menos una vez por turno de enfermería.
Entre las herramientas descritas en cuidados intensivos se encuentran:
- CAM-ICU: Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit.
- ICDSC: Intensive Care Delirium Screening Checklist.
La herramienta debe seleccionarse según las características del paciente, la práctica institucional y la formación del equipo.
20.2. Identificar causas corregibles
Una vez detectado el delirium, es necesario investigar causas potenciales, como dolor, hipoxemia, bajo gasto cardíaco o sepsis, e iniciar el tratamiento apropiado.
La evaluación no debe limitarse a la identificación de síntomas: también debe considerar factores precipitantes, estado cognitivo previo, sueño, exposición farmacológica y entorno.
20.3. Medidas no farmacológicas: paquete ABCDEF
El consenso destaca las estrategias no farmacológicas y la implementación del paquete ABCDEF en la UCI posoperatoria.
- A — Assess, prevent and manage pain: evaluar, prevenir y tratar el dolor.
- B — Both spontaneous awakening and spontaneous breathing trials: coordinar pruebas de despertar y respiración espontánea cuando sean apropiadas.
- C — Choice of analgesia and sedation: seleccionar analgesia y sedación de forma individualizada.
- D — Delirium: evaluar, prevenir y manejar el delirium.
- E — Early mobility and exercise: promover movilización y ejercicio tempranos.
- F — Family engagement and empowerment: facilitar la participación y el apoyo familiar.
Los estudios no respaldan el uso profiláctico universal de medicamentos como clonidina o antipsicóticos para prevenir delirium en UCI. Los antipsicóticos deben reservarse para situaciones clínicas seleccionadas, por ejemplo, síntomas especialmente angustiosos o riesgos para la seguridad del paciente o del equipo.
Declaración del consenso: el cribado sistemático y las estrategias no farmacológicas ayudan a identificar y prevenir el delirium posoperatorio. Calidad de evidencia: alta.
21. Prevención de la infección del sitio quirúrgico
La prevención de la infección del sitio quirúrgico requiere medidas coordinadas antes, durante y después de la intervención.
El consenso enfatiza que la aplicación agrupada de intervenciones basadas en evidencia puede ofrecer beneficios aditivos o sinérgicos.
21.1. Medidas preoperatorias
El paquete descrito en el artículo incluye:
- Cese tabáquico durante las cuatro semanas previas a la cirugía.
- Descolonización nasal de estafilococos cuando esté indicada.
- Baño con productos a base de clorhexidina-alcohol la noche anterior a la intervención.
La descolonización nasal debe aplicarse de acuerdo con la indicación clínica y el protocolo institucional, no como una intervención indiscriminada sin evaluación.
21.2. Medidas intraoperatorias
El consenso incluye:
- Recorte del vello con maquinilla eléctrica en lugar de rasurado.
- Preparación cutánea con una solución de clorhexidina-alcohol apropiada.
- Profilaxis antibiótica administrada en el intervalo recomendado, habitualmente dentro de los 60 minutos anteriores a la incisión, con redosificación cuando corresponda.
- Manejo glucémico protocolizado.
La selección del antimicrobiano, el momento de administración y la redosificación deben ajustarse a la intervención, la farmacocinética y las normas locales.
21.3. Control glucémico y temperatura
En el posoperatorio, el paquete recomienda evitar la hiperglucemia, con un objetivo de glucosa inferior a 140–180 mg/dL según el contexto descrito en el artículo, y mantener la normotermia, definida en el documento como temperatura superior a 36 °C e inferior a 38 °C.
Estos objetivos deben integrarse con los protocolos de seguridad institucionales y evitar tanto la hiperglucemia como el tratamiento excesivo que produzca hipoglucemia.
Declaración del consenso: la aplicación agrupada de medidas basadas en evidencia previene la infección del sitio quirúrgico. Calidad de evidencia: alta.
22. Otros elementos y áreas que requieren investigación
Además de las declaraciones principales, el consenso analiza aspectos importantes para la evolución de los programas ERAS.
22.1. Retirada temprana de catéteres y tubos
La retirada temprana de dispositivos invasivos forma parte de los programas ERAS. El equipo debe evaluar diariamente la necesidad de catéteres centrales, accesos arteriales y tubos de drenaje, retirándolos tan pronto como sea clínicamente seguro.
No obstante, el artículo señala que existen pocos estudios específicos que definan el momento óptimo de retirada de estos dispositivos en cirugía cardíaca. Por ello, la decisión debe considerar el sangrado, la necesidad de monitorización y el contexto posoperatorio.
22.2. Trombocitopenia inducida por heparina
La trombocitopenia inducida por heparina es una complicación potencialmente grave. La cirugía cardíaca presenta características particulares, como exposición repetida a heparina, trombocitopenia posoperatoria y otros trastornos de la coagulación.
El consenso considera que el cribado y el manejo de esta complicación deben protocolizarse, aunque señala que se requiere más investigación específica en cirugía cardíaca.
22.3. Cirugía cardíaca mínimamente invasiva
Las técnicas mínimamente invasivas pueden reducir el trauma quirúrgico y las necesidades analgésicas en determinados contextos. Entre las estrategias descritas se encuentran la mini-toracotomía, la mini-esternotomía y los abordajes robóticos.
Sin embargo, el artículo destaca la necesidad de más investigación para establecer la relación entre estas técnicas y los desenlaces a medio y largo plazo.
22.4. Dispositivos de asistencia circulatoria
Los pacientes con balón de contrapulsación intraaórtico o dispositivos de asistencia ventricular temporal o duradera también pueden beneficiarse de vías de atención perioperatoria protocolizadas.
No obstante, el consenso identifica la necesidad de más investigación para integrar adecuadamente estos pacientes en las rutas ERAS. La evidencia obtenida en cirugía electiva convencional no debe extrapolarse automáticamente a los pacientes con soporte circulatorio mecánico.
23. Cómo implementar ERAS en una institución de cirugía cardíaca
El consenso proporciona una base para desarrollar un programa, pero su implementación requiere planificación, adaptación local y evaluación continua.
Fase 1. Diagnóstico institucional
Identificar la población atendida, los procedimientos más frecuentes, las complicaciones relevantes y los procesos perioperatorios que presentan mayor variabilidad.
Conviene establecer una línea basal de resultados, como:
- Tiempo hasta la extubación.
- Lesión renal aguda.
- Transfusiones.
- Fibrilación auricular.
- Delirium.
- Infección del sitio quirúrgico.
- Estancia en UCI y hospitalaria.
- Recuperación funcional y destino al alta.
Fase 2. Construcción del equipo y del protocolo
Constituir un equipo multidisciplinario con responsables de anestesiología, cirugía cardíaca, medicina intensiva, enfermería, perfusión, farmacia, nutrición y rehabilitación, según los recursos de la institución.
Definir las intervenciones que se implementarán inicialmente, los criterios de selección, las contraindicaciones, las responsabilidades y los indicadores.
Fase 3. Implementación gradual
La implementación puede comenzar con un conjunto de procesos prioritarios, por ejemplo, cribado preoperatorio, ventilación protectora, PBM, evaluación de extubación, prevención de delirium y movilización temprana.
Es fundamental capacitar al equipo y asegurar que las herramientas de registro sean factibles. El protocolo debe especificar cómo documentar tanto la intervención como los motivos clínicos para desviarse de ella.
Fase 4. Auditoría y retroalimentación
La auditoría debe medir la adherencia, los resultados clínicos y los eventos adversos. La retroalimentación permite identificar barreras, revisar variabilidad y decidir qué componentes necesitan cambios.
Un protocolo no debe considerarse exitoso únicamente porque aumente su adherencia: también debe evaluarse si mejora los desenlaces relevantes y si mantiene una relación razonable entre beneficios, riesgos y recursos.
Fase 5. Actualización
La evidencia y la práctica clínica evolucionan. La institución debe revisar periódicamente sus protocolos y considerar nueva literatura, experiencia local y resultados de auditoría.
La actualización debe mantener la distinción entre medidas bien respaldadas y aquellas que todavía requieren investigación.
24. Limitaciones del consenso ERAS 2024
La interpretación del documento exige considerar varias limitaciones.
Primera: la evidencia no es homogénea. Algunas intervenciones cuentan con evidencia de alta calidad, mientras que otras se basan en estudios pequeños, heterogéneos o indirectos.
Segunda: la población estudiada es principalmente electiva. La mayoría de los datos corresponden a pacientes sometidos a cirugía cardíaca electiva, por lo que la aplicación a cirugía urgente o emergente requiere cautela.
Tercera: algunos componentes proceden de otras especialidades. Cuando no había estudios específicos de cirugía cardíaca, los autores consideraron evidencia de otros contextos quirúrgicos. La transferencia de esos resultados no siempre es directa.
Cuarta: existe heterogeneidad en las intervenciones. Las diferencias en algoritmos, monitorización, selección de pacientes y definiciones de desenlaces dificultan establecer una única estrategia óptima para algunas áreas.
Quinta: el consenso no sustituye el juicio clínico. Los autores señalan expresamente que el documento no debe considerarse un estándar de atención obligatorio ni un sustituto de la autonomía del paciente o del criterio profesional. Se puede justificar una desviación de las recomendaciones según las preferencias del paciente, la condición clínica, la experiencia local o la evidencia adicional disponible.
Conclusiones
El consenso internacional ERAS 2024 propone una visión integrada de la cirugía cardíaca adulta: evaluar el riesgo, optimizar al paciente, proteger los órganos, facilitar una recuperación segura y medir los resultados.
Su principal aportación es organizar 23 declaraciones clínicas que abarcan desde la toma de decisiones compartida y la prehabilitación hasta la ventilación protectora, la perfusión, el PBM, la extubación, la prevención de lesión renal aguda, el manejo del dolor y la prevención de complicaciones.
El documento también muestra que la fuerza de la evidencia varía considerablemente. La ventilación protectora, el cribado sistemático del delirium y las medidas agrupadas para prevenir infecciones cuentan con evidencia alta en la clasificación del consenso, mientras que otras estrategias requieren estudios adicionales o una selección cuidadosa de pacientes.
Para las instituciones, el desafío no consiste únicamente en adoptar una lista de intervenciones, sino en desarrollar una vía clínica multidisciplinaria, viable y auditable, que pueda adaptarse al riesgo individual y a los recursos disponibles.
El principio central de ERAS en cirugía cardíaca es sencillo: individualizar las decisiones, coordinar las intervenciones, medir los resultados y actualizar la práctica conforme evoluciona la evidencia.
Referencia bibliográfica principal
Grant MC, Crisafi C, Alvarez A, et al. Perioperative Care in Cardiac Surgery: A Joint Consensus Statement by the Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Cardiac Society, ERAS International Society, and The Society of Thoracic Surgeons (STS). The Annals of Thoracic Surgery. 2024;117:669–689. doi:10.1016/j.athoracsur.2023.12.006.
Acceso al artículo: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2023.12.006
Aviso médico
Este contenido tiene finalidad educativa y está dirigido a profesionales sanitarios. Resume un documento de consenso publicado en 2024 y no sustituye la valoración clínica individual, las guías institucionales ni el juicio de los profesionales responsables. Las decisiones perioperatorias deben adaptarse a las características del paciente, el procedimiento, los recursos disponibles y la evidencia vigente.
