Tabla de Contenidos

Introducción

Pese a la aparición de nuevas técnicas más sofisticadas y de mayor resolución, la radiografía de tórax sigue siendo la prueba de imagen más solicitada desde urgencias. De hecho, está indicada en todo paciente con  síntomas torácicos en el contexto de urgencias. Por ello, todo médico debe saber interpretarla, en base a un conocimiento básico de la anatomía y las alteraciones más comunes.

Como toda prueba complementaria, la radiografía de tórax debe ser valorada en el contexto del paciente, y sus hallazgos complementan y no sustituyen a una adecuada historia clínica. Para poder obtener toda la información de una placa de tórax hay que compararla con radiografías anteriores porque ayuda a detectar nuevas lesiones y a evaluar cambios en lesiones preexistentes.

Fundamentos de la exploración

La imagen radiográfica se forma al recoger en una película la radiación ionizante que atraviesa un cuerpo con distintos índices de absorción o dispersión de los rayos.

Las variaciones técnicas en su obtención pueden dar imágenes dispares, con distinta utilidad clínica, de forma que debemos familiarizarnos con lo siguiente:

Proyecciones

La proyección es la relación entre la dirección de los rayos y el cuerpo que atraviesan. Como si de sombras proyectadas se tratasen, las estructuras más lejanas a la placa (y más cerca del foco de luz) aparecen proporcionalmente magnificadas y menos nítidas. Las estructuras más cercanas a la película sufren el fenómeno contrario, aparecen disminuidas pero más nítidas.

Posteroanterior o PA

Es la proyección más utilizada. Convencionalmente se realiza en bipedestación, en inspiración profunda y a larga distancia para minimizar la magnificación.

Figura 1a. Radiografía posteroanterior.
Figura 1a. Radiografía posteroanterior.

Lateral

Es la otra proyección de rutina. Se realiza en bipedestación. Permite ver imágenes en el mediastino medio y posterior que la PA no ve. Por convención, suele ser lateral izquierda. Esto hace que una estructura del lado derecho se vea aparentemente más grande que una del mismo tamaño en el izquierdo y contribuye a disminuir la magnificación de la silueta cardiaca.

Anteroposterior o AP

Se reserva para los casos en que no se puede hacer una proyección PA, fundamentalmente para pacientes encamados e inmovilizados, para lo que además se usan aparatos portátiles, de menor calidad. Esta proyección agranda un 25% la silueta cardiaca y además suele mostrar magnificada la trama vascular pulmonar (porque los pacientes suelen realizar una inspiración menos profunda que en bipedestación), por lo que puede inducir a pensar falsamente que el paciente tiene insuficiencia cardiaca.

Figura 1b. Radiografía anteroposterior del mismo paciente.
Figura 1b. Radiografía anteroposterior del mismo paciente.
Recuerda…
Por tanto, ¡OJO! Es un error frecuente diagnosticar de insuficiencia cardiaca a un paciente por culpa de una radiografía AP, ya que los hallazgos son similares. Presta atención a la proyección sobre todo si te hablan de un paciente encamado.

Decúbito lateral izquierdo o derecho

Se trata de proyecciones poco frecuentes. Toman su nombre del lado apoyado en la cama. Permiten visualizar aire o líquido en la caja torácica: para ver aire en un hemitórax, se pide un decúbito lateral con el otro hemitórax apoyado (el aire sube); para ver líquido en un hemitórax, se pide un decúbito del mismo lado (el líquido baja y se acumula bajo el pulmón, junto a la caja torácica).

Figura 2. Radiografía en decúbito lateral que evidencia derrame.
Figura 2. Radiografía en decúbito lateral que evidencia derrame.

Oblicuas y proyecciones especiales

Las rotaciones respecto a las proyecciones habituales hacen que las estructuras anatómicas se desplacen y se eliminen superposiciones que evitan visualizar o localizar bien hallazgos radiológicos. Por ejemplo, si en una proyección PA no distinguimos si una masa está en el parénquima pulmonar o en la pared torácica, es adecuado pedir una placa oblicua para salir de dudas. La proyección lordótica es adecuada para valorar los vértices pulmonares, el lóbulo medio y la língula.

CARACTERISTICAS
POSTEROANTERIOR (PA) Rutinaria en urgencias
El haz incide de atrás hacia delante
LATERAL Valora el mediastino medio y posterior
Se realiza sobre el lado izquierdo
ANTEROPOSTERIOR Para paciente inmovilizado/encamado
El corazón aparece un 25% más grande
El pulmón tiene más trama vascular
DECÚBITO LATERAL Diferencia aire o líquido libre en la caja torácica
OBLICUA Elimina la superposición de estructuras
RX en inspiración / espiración

Normalmente las radiografías se toman en inspiración profunda, de manera que el pulmón tiene la mayor cantidad de aire posible y por tanto la menor densidad. En una placa correctamente inspirada deben poder contarse 10 costillas por su parte posterior (o seis por la anterior).

Una placa en la que no se cuentan al menos siete costillas posteriores se considera mal inspirada. En este caso hay que ser muy cautos a la hora de diagnosticar condensación basal o cardiomegalia. En espiración, al haber menos aire los pulmones se ven más blancos y la trama vascular se comprime, apareciendo más resaltada.

Tomamos radiografías en espiración o bien por necesidades clínicas (p. ej., paciente encamado grave) o en algunas situaciones concretas:

✔️ Neumotórax.
Se distingue mejor en espiración, ya que al aparecer el parénquima pulmonar más denso, contrasta más con el aire extrapulmonar.

✔️ Atrapamiento aéreo (en enfisema u obstrucción).
Al no desinflarse en espiración, el parénquima afectado aparece más negro que el resto.

✔️ Patología diafragmática.

Recuerda…
Si auscultas una sibilancia unilateral, pide una placa en espiración para descartar atrapamiento aéreo.

 

Figura 3. Radiografía en espiración de un neumotórax izquierdo.
Figura 3. Radiografía en espiración de un neumotórax izquierdo.
Densidades

La imagen de una estructura del cuerpo se forma dependiendo de su densidad radiográfica. Es decir, de su poder de absorción o dispersión de los rayos X que lo atraviesan.

Se dice que un cuerpo es radiopaco o radiodenso cuando tiene elevada densidad radiológica y por tanto se ve blanco en la radiografía o en el TC.

Se dice que un cuerpo es radiolucente o radiotransparente cuando tiene baja densidad radiológica y por tanto se ve negro en la radiografía o en el TC.

Aunque en realidad es un continuo entre el blanco y el negro, se reconocen cuatro densidades básicas en la radiografía convencional:

✔️ Calcio/Metal.
Correspondiente a la cortical de los huesos y contrastes artificiales como el bario.

✔️ Grasa.
Rodeando a la musculatura del tórax.

✔️ Tejidos blandos/Agua.
Como la silueta cardiaca.

✔️ Aire.
Parénquima pulmonar.

Para poder visualizar los límites de una estructura su densidad no sirve por sí sola, sino que además debe contrastar con estructuras adyacentes de diferente opacidad. Por ejemplo, no podemos diferenciar el hígado del diafragma, al tener densidad similar. La imposibilidad de observar la silueta de una estructura por su igual densidad con las adyacentes se denomina signo de la silueta.

Comprobación de la corrección técnica de la radiografía

Como paso previo e indispensable a la interpretación de una radiografía de tórax debemos asegurarnos que cumple unos requisitos técnicos mínimos para que la exploración sea adecuada para aportar información diagnóstica válida (ver figura 4).

✔️ Debe incluir todas las estructuras anatómicas, desde los senos costofrénicos hasta los vértices pulmonares.

✔️ Debe estar bien centrada. Para ello, los extremos mediales de las clavículas deben ser equidistantes a la línea formada por las apófisis espinosas. Si la placa está rotada puede dar información errónea sobre el tamaño de los diferentes órganos y estructuras torácicas.

✔️ Debe estar penetrada de manera adecuada de forma que se visualice la columna dorsal por detrás del mediastino. Una placa poco penetrada (clara) puede inducir a error sugiriendo imágenes patológicas que no lo son. Al contrario, una placa demasiado penetrada (oscura) puede pasar por alto patologías existentes. Actualmente con la radiología digital se puede modificar la ventana en la estación de trabajo al examinar una radiografía, por lo que podría solucionarse una radiografía aparentemente mal penetrada.

✔️ Debe estar realizada en apnea y en inspiración máxima.

✔️ En bipedestación se debe realizar la proyección PA y no la AP.

Figura 4. Comprobar la corrección técnica. Debes fijarte que esté bien rotada, por la posición de tráquea, clavículas y apófisis espinosas, y bien penetrada (aprecia los cuerpos vertebrales). Cuenta los arcos costales anteriores (a la izquierda de la imagen) o posteriores (a la derecha de la imagen).
Figura 4. Comprobar la corrección técnica. Debes fijarte que esté bien rotada, por la posición de tráquea, clavículas y apófisis espinosas, y bien penetrada (aprecia los cuerpos vertebrales). Cuenta los arcos costales anteriores (a la izquierda de la imagen) o posteriores (a la derecha de la imagen).

Sistemática de interpretación

La clave a la hora de interpretar una radiografía simple de tórax es seguir una sistemática fija, para que nunca se nos pase por alto ninguna alteración importante. Un error común que debemos evitar es estudiar directamente los campos pulmonares sin tener en cuenta el resto de los componentes. A continuación mostramos una sistemática posible para el estudio de una radiografía de tórax:

ORDEN DE ESTUDIO DE UNA PLACA DE TORAX
1. Abdomen superior
2. Pared Torácica (tejidos blandos y huesos)
3. Mediastino
4. Pulmón unilateral
5. Pulmón bilateral
Regla mnemotécnica
¿Alguien Tiene Mocos Por Pulmonía?
Abdomen superior

Empieza buscando la silueta diafragmática: debe verse como una sombra lineal de convexidad superior. Verifica que la altura del diafragma es la correcta. Para ello, recuerda que, debido al peso del corazón, el hemidiafragma izquierdo es algo más bajo que el derecho. Los senos costofrénicos deben mostrarse como dos ángulos muy agudos y completamente libres.

A continuación estudia con detenimiento la parte superior del abdomen poniendo especial atención a las burbujas de aire. Las estructuras que normalmente contienen gas son el estómago y los ángulos hepático y esplénico del colon. El hígado siempre es visible y el bazo lo es a menudo.

Tórax

Después de estudiar el abdomen pasamos al estudio de las partes blandas y los huesos. Para no pasar por alto ningún detalle fundamental trata de seguir un orden. Comienza por la base derecha de la pared torácica observando sucesivamente las partes blandas (músculos, mamas, axilas, fosas supraclaviculares y cuello) y la porción del esqueleto visible (costillas, columna, esternón, escápulas, húmeros y clavículas). Termina, en orden inverso, descendiendo por el lado izquierdo. No olvides que la parte posterior de las costillas tiende a ser horizontal, mientras que la parte anterior de las mismas desciende desde lateral hacia medial.

Figura 5. Radiografía PA de tórax: resaltados los hemidiafragmas, arcos costales anteriores (gris) y posteriores (verde).
Figura 5. Radiografía PA de tórax: resaltados los hemidiafragmas, arcos costales anteriores (gris) y posteriores (verde).
Mediastino

En una placa convencional, el mediastino ocupa una posición media en el tórax. Una exploración ordenada del mismo es complicada porque existen muchas estructuras superpuestas. Conviene revisar brevemente su anatomía para poder entender mejor la imagen radiológica.

Figura 6. Radiografía lateral de tórax: compartimentos mediastínicos.
Figura 6. Radiografía lateral de tórax: compartimentos mediastínicos.

Exploración radiológica del mediastino

Para empezar trata de obtener una visión global del mediastino y realiza tres exploraciones rápidas que comprendan:

✔️ Tráquea y bronquios.
La tráquea se ve como una columna de aire central, con un ligero desplazamiento a la derecha. Fíjate en los bronquios principales; el bronquio derecho es más vertical y el izquierdo más largo. Comprueba que no existe desviación de la tráquea ni amputación de ningún bronquio.

✔️ Corazón y aorta.
Valora la morfología de la silueta cardiaca y el índice cardiotorácico. Descarta la presencia de masas o calcificaciones en la pared de la aorta.

ÍNDICE CARDIOTORÁCICO
El índice cardiotorácico (ICT) es la relación que existe entre el diámetro transverso del corazón y el diámetro transverso del tórax. Para calcularlo mide la anchura horizontal del corazón y divídela entre el diámetro interno más ancho del tórax. Un índice cardiotorácico normal debe ser inferior a 0,5.
Recuerda…
Estas mediciones no son fiables en la proyección AP debido a la magnificación del corazón.
Figura 7. Cálculo del índice cardiotorácico. La línea A mide la anchura cardiaca: 2,7 cm. La línea B mide el diámetro interno más ancho del tórax: 6,6 cm. El índice cardiotorácico es igual al cociente entre estas dos medidas: ICT: 2,7/6,6 = 0,409. No existe cardiomegalia porque el ICT es <0,5.
Figura 7. Cálculo del índice cardiotorácico. La línea A mide la anchura cardiaca: 2,7 cm. La línea B mide el diámetro interno más ancho del tórax: 6,6 cm. El índice cardiotorácico es igual al cociente entre estas dos medidas: ICT: 2,7/6,6 = 0,409. No existe cardiomegalia porque el ICT es <0,5.

✔️ Hilios.
La sombra hiliar está formada por las arterias y las venas (los bronquios no se visualizan al estar llenos de aire y los ganglios linfáticos son demasiado pequeños). Recuerda que el hilio izquierdo está ligeramente más alto que el derecho y que ambos deben tener una densidad simétrica.

A continuación observa la silueta de las diferentes estructuras que forman el mediastino.

✔️ El borde derecho está formado de arriba hacia abajo por el tronco braquiocefálico derecho, la vena cava superior (VCS), la aurícula derecha (AD) y una pequeña parte de la vena cava inferior (VCI).

✔️ En el lado izquierdo la parte superior representa la silueta de la arteria subclavia (A Sc) que se continúa con la prominencia del botón aórtico (B Ao). En la parte media se proyecta el tronco de la arteria pulmonar (AP); parte de la aurícula izquierda (AI) y el ventrículo izquierdo (VI), que forma un arco fuertemente prominente y delimita el ápex cardiaco.

Finalmente, el plano anterior del corazón se corresponde con el ventrículo derecho (VD).

Figura 8. Silueta mediastínica. VCS: Vena cava superior. AD: aurícula derecha. VCI: Vena cava inferior. A Sc: Arteria subclavia. B Ao: Botón aórtico. AP: Arteria pulmonar. AI: Aurícula izquierda. VI: Ventrículo izquierdo. VD: ventrículo derecho.
Figura 8. Silueta mediastínica.
VCS: Vena cava superior. AD: aurícula derecha. VCI: Vena cava inferior. A Sc: Arteria subclavia. B Ao: Botón aórtico. AP: Arteria pulmonar. AI: Aurícula izquierda. VI: Ventrículo izquierdo. VD: ventrículo derecho.
Figura 9. Mediastino en radiografía lateral. A: Corazón. B: Cayado aórtico. C: Tráquea. D: Hilio. E: Ángulo costofrénico. F: Diafragma izquierdo. G: Diafragma derecho. H: Hígado. I: Burbuja gástrica.
Figura 9. Mediastino en radiografía lateral.
A: Corazón. B: Cayado aórtico. C: Tráquea. D: Hilio. E: Ángulo costofrénico. F: Diafragma izquierdo. G: Diafragma derecho. H: Hígado. I: Burbuja gástrica.
Parénquima pulmonar

La mayoría de las radiografías se solicitan para valorar el parénquima pulmonar. Para minimizar el número de lesiones inadvertidas conviene estudiar primero un pulmón, luego el otro y finalmente comparar los hallazgos encontrados en ambos casos. El pulmón derecho queda dividido en tres lóbulos (superior, medio e inferior) por las cisuras mayor y menor. El pulmón izquierdo es más pequeño que el derecho por la presencia del corazón en este hemitórax: se divide en lóbulo superior e inferior por una única cisura (llamada cisura mayor). La língula, aunque funcionalmente pueda considerarse como aparte, anatómicamente forma parte del lóbulo superior izquierdo.

La pleura normal no se ve en la radiografía de tórax simple. Únicamente se dibuja a nivel de las cisuras que separan los lóbulos pulmonares. Mientras que la cisura mayor sólo se ve en la radiografía lateral, la cisura menor suele verse en las dos proyecciones.

Por último, fíjate en los tubos y sondas que pueda tener colocado el paciente asegurándote de que están bien colocados y no necesitan ser retirados.

Patrones de enfermedad pulmonar

Un gran número de enfermedades pulmonares pueden producir imágenes similares o idénticas. Por esta razón se generalizó el concepto de patrón radiológico: conjunto de datos semiológicos detectables en la radiografía y que son comunes para un grupo determinado de enfermedades.

Debes desarrollar el hábito de identificar los distintos patrones cuando te encuentres ante una radiografía de tórax. Sólo así podrás empezar a pensar en los diagnósticos diferenciales posibles.

Conceptualmente, y en los términos más simples, el pulmón tiene dos componentes:

✔️ El intersticio.
Es la red de soporte del pulmón formada por los vasos sanguíneos, linfáticos, bronquios y tejido conectivo. En una radiografía normal sólo se ven los vasos. Son más evidentes en las bases y pierden densidad según se acercan a la periferia del pulmón debido a que su tamaño es demasiado pequeño para la resolución de la radiografía.

✔️ Los alveolos.
Son sacos llenos de aire que se agrupan para formar acinos. Varios acinos forman un lobulillo pulmonar. Son radiotransparentes y no se ven en la radiografía.

Los dos patrones radiológicos básicos son:

✔️ Patrón intersticial.
Traduce la afectación selectiva del intersticio pulmonar que aumenta de espesor y se hace más visible. Los alveolos, llenos de aire, y el pulmón sigue apareciendo bien aireado. El aspecto básico un pulmón aireado pero con demasiada trama.

Figura 10. Patrón intersticial.
Figura 10. Patrón intersticial.

✔️ Patrón alveolar.
Cuando por alguna razón los alveolos se ocupan por líquido o tejido (sangre, edema, moco, tumor…) los pulmones dejan de estar aireados y aparecen blancos de forma homogénea. Ahora el intersticio se hace menos visible porque tiene la misma densidad que los alveolos. Puede aparecer signo del broncograma aéreo.

Figura 11. Patrón alveolar
Figura 11. Patrón alveolar.

✔️ Radiografía lateral de tórax.
La radiografía lateral de tórax es la otra proyección de rutina. A menudo no se le presta demasiada atención pero su estudio es tan importante como el de la placa PA. Una vez más debes repetir la sistemática y el orden de interpretación que hemos explicado: ATMPP.

Figura 12. Radiografía lateral de tórax.
Figura 12. Radiografía lateral de tórax.

Signos de radiología torácica

Signo de la silueta

Las estructuras anatómicas se identifican radiológicamente por sus diferencias de densidad.

Recuerda…
Hay cuatro densidades radiológicas básicas: aire, grasa, agua y calcio.

Dos áreas contiguas que tengan densidad diferente presentarán una interfase entre ellas y tendrán un límite que las separe y las defina. Por ejemplo, en una radiografía de tórax las costillas tienen bordes nítidos porque son de densidad calcio y están en contacto directo con la densidad aire de los pulmones. Asimismo, la pared interna del estómago es visible porque el aire contacta con la pared, de densidad agua.

Por el contrario, cuando dos estructuras de la misma densidad radiológica están en contacto la superficie de contacto entre ambas se borra y no pueden ser diferenciadas entre sí. Este fenómeno, la pérdida de contorno, es lo que se conoce como el signo de la silueta.

LÓBULO PULMONAR AFECTADO ESTRUCTURA CUYO CONTORNO SE PIERDE
Medio Borde cardiaco derecho
Língula Borde cardiaco izquierdo
Superior derecho Aorta ascendente y borde paratraqueal
Superior izquierdo Botón aórtico, aurícula izquierda y mediastino
Inferiores Hemidiafragmas ipsilaterales

Signo de la silueta. Localización de una condensación pulmonar en un
lóbulo concreto en función de la estructura cuyo contorno se borra.

Figura 13. Signo de la silueta en placa de tórax PA. Neumonía del lóbulo inferior izquierdo. La consolidación del lóbulo inferior izquierdo borra el contorno del hemidiafragma izquierdo (infiltrado retrocardiaco).
Figura 13. Signo de la silueta en placa de tórax PA. Neumonía del lóbulo inferior izquierdo. La consolidación del lóbulo inferior izquierdo borra el contorno del hemidiafragma izquierdo (infiltrado retrocardiaco).
Figura 14. Signo de la silueta. Neumonía del lóbulo inferior izquierdo. La consolidación del lóbulo inferior izquierdo borra el contorno de la aorta descendente (infiltrado retrocardiaco).
Figura 14. Signo de la silueta. Neumonía del lóbulo inferior izquierdo. La consolidación del lóbulo inferior izquierdo borra el contorno de la aorta descendente (infiltrado retrocardiaco).
Signo del broncograma aéreo

En una radiografía normal las estructuras ramificadas que se observan en los pulmones se corresponden con los vasos (de densidad agua). Los bronquios intrapulmonares no se observan ya que contienen aire, están rodeados por el aire alveolar y sus paredes son tan finas que no hay contraste que los haga visibles.

Cuando los alveolos se llenan de líquido esta situación se invierte: dejamos de ver los vasos (que ahora tienen la misma densidad que los alveolos ocupados), y se hacen visibles los bronquios (al contener aire que contrasta con el líquido alveolar).

La visualización de aire en los bronquios intrapulmonares en una radiografía de tórax se llama signo del broncograma aéreo. Es diagnóstico de enfermedad pulmonar parenquimatosa. Puede verse en caso de neumonía, edema pulmonar, infarto pulmonar y en algunas lesiones pulmonares crónicas.

Si los bronquios están obstruidos o llenos de secreciones la lesión pulmonar no mostrará broncograma aéreo. Además, los infiltrados parcheados periféricos y la enfermedad intersticial no causan una opacidad suficiente para producirlo.

Figura 15. Consolidación del lóbulo medio en la que se aprecia el signo del broncograma aéreo.
Figura 15. Consolidación del lóbulo medio en la que se aprecia el signo del broncograma aéreo.
Cavitación y nivel hidroaéreo

Algunas lesiones focales se pueden cavitar por necrosis tisular dejando un área central de menor densidad. Además, si contienen líquido pueden presentar un nivel hidroaéreo: línea horizontal creada por la interfase entre un medio líquido (blanco) y gas (negro).

Valora la radiografía lateral, ya que las cavidades y niveles hidroaéreos se suelen reconocer mejor en esta proyección, sobre todo cuando son posteriores o inferiores.

Figura 16. Consolidación con pérdida de volumen y lesiones cavitadas en lóbulo superior derecho. Además, se observa consolidación periférica basal derecha.
Figura 16. Consolidación con pérdida de volumen y lesiones cavitadas en lóbulo superior derecho. Además, se observa consolidación periférica basal derecha.

Ante una lesión cavitada debes:

✔️ Valorar el grosor de la pared.
Una pared gruesa e irregular sugiere neoplasia, mientras que los neumatoceles o quistes broncogénicos tienen paredes finas y más regulares.
✔️ Valorar el contenido.
Aparte del nivel hidroaéreo, un hallazgo típico aunque raro es el del aspergiloma, en forma de bola blanca en el interior.

CAUSAS DE LESIONES PULMONARES CAVITADAS
– Absceso, infección por hongos o micobacterias
– Neoplasia
– Neumonía necrotizante
– Infarto pulmonar
– Enfermedad de Wegener
– Nódulos reumatoides
– Neumoconiosis
– Sarcoma de Kaposi
Signo de la embarazada

Cuando una masa o nódulo pulmonar es muy periférico, hay que diferenciarlo de una lesión extrapulmonar. Nos fijaremos en el ángulo que forma la lesión con la pared torácica:

✔️ Obtuso.
Orienta hacia masa extrapulmonar.
✔️ Agudo.
Probablemente esté dentro del parénquima pulmonar.

Figura 17. Arriba: masa extrapulmonar (ángulo obtuso con la pared torácica). Abajo: masa intraparenquimatosa (ángulo agudo).
Figura 17. Arriba: masa extrapulmonar (ángulo obtuso con la pared torácica).
Abajo: masa intraparenquimatosa (ángulo agudo).
Hiperinsuflación

Patologías como el asma o el enfisema pueden cursar con un exceso de aire en los pulmones. Sus hallazgos radiológicos son:

✔️ Aplanamiento del hemidiafragma.
Veremos el hemidiafragma derecho por debajo de la séptima costilla anterior.
✔️ Horizontalización de costillas y aumento del espacio intercostal.
✔️ Estrechamiento de la silueta cardiaca.
✔️ Ensanchamiento del espacio aéreo retroesternal o retrocardiaco en proyección lateral.

Figura 18a. Hiperinsuflación.
Figura 18a. Hiperinsuflación.
Figura 18b. Hiperinsuflación.
Figura 18b. Hiperinsuflación.

Tomografía computarizada

A diferencia de la radiografía simple, las técnicas de obtención de cortes, como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM), eliminan la superposición de estructuras y permiten estudiar con más detalle ciertas alteraciones. Actualmente la tecnología de TC multidetector permite realizar reconstrucciones tridimensionales de estructuras anatómicas, y son ya una alternativa a técnicas intervencionistas como la coronariografía o la colonoscopia.

Desde su aparición la tomografía ha ido progresando y volviéndose más accesible, aumentando sus indicaciones. Sin embargo, no sustituyen a la radiografía simple por el mayor requerimiento técnico y de tiempo que suponen, y sobre todo por precisar dosis muy superiores de radiación (entre 50 y 500 veces según la técnica).

PACIENTE AGUDO PACIENTE NO AGUDO
– TEP
– Traumatismo torácico
– Síndrome aórtico agudo
– Complicaciones Post-Qx
– Estudio de nódulos y masas
pulmonares o mediastínicas
– Diagnóstico y estadiaje del
cáncer de pulmón
– Estudio de enfermedades
intersticiales pulmonares
– Bronquiectasias y patología
de pequeña vía
– Anomalías congénitas de
grandes vasos
Cortes

Las imágenes en cortes se obtienen al hacer incidir rayos desde muchos ángulos sobre el cuerpo. Según la configuración de los detectores y del tubo de rayos X hay TC axiales (ya en desuso, con movimiento secuencial de la camilla), helicoidales (todos los TC instalados desde los años 90, que tienen un solo detector con movimiento helicoidal continuo de la camilla) y los actuales multicorte o multidetector (también con tecnología helicoidal pero adquiriendo varios cortes en un solo giro). La radiación recibida en el detector se reconstruye por ordenador en una imagen bidimensional. A partir de dichas imágenes se pueden obtener posteriores reconstrucciones:

✔️ Axial.
El más usado en torácica y abdominal. Por convención se presenta el lado derecho del paciente a la izquierda y su espalda hacia inferior (el corte equivale a mirar al paciente desde los pies de la cama).

✔️ Sagital.
Muy utilizado para valorar patología espinal.

✔️ Coronal.
Ayuda también a valorar lesiones en vértices pulmonares, diafragmas…

✔️ Oblicuas.
Según la lesión que queramos valorar.

Figura 19. Imagen del corazón obtenida por TC usando contraste yodado hidrosoluble. Proyecciones sagital (izda. arriba), axial (izda. abajo) y coronal (dcha.).
Figura 19. Imagen del corazón obtenida por TC usando contraste yodado hidrosoluble. Proyecciones sagital (izda. arriba), axial (izda. abajo) y coronal (dcha.).

Con cortes en los tres ejes puedes hacerte una idea de las características de una estructura anatómica o patológica; en patología pulmonar suele ser suficiente con los cortes axiales.

Con programas más potentes pueden hacerse reconstrucciones tridimensionales, muy útiles para la valoración de patología vascular. En el tórax pueden ser útiles para valorar TEP, vía bronquial, coronarias, malformaciones vasculares… Su principal limitación es la disponibilidad y el tiempo que consume obtenerlas, por lo que sus indicaciones no están aún bien definidas.

Figura 20. Reconstrucción tridimensional de las coronarias por TC
Figura 20. Reconstrucción tridimensional de las coronarias por TC
Densidades, ventanas y contraste

Al igual que la radiografía convencional, la TC usa rayos X, y el espectro de colores es similar: del blanco (hueso/metal) al negro (aire). Sin embargo, la TC discrimina mejor el contraste, pudiendo ir más allá de las cuatro densidades básicas. La forma de medir la densidad en la TC es en Unidades Hounsfield, una escala calibrada en torno a la densidad agua, que se considera el cero.

Ventanas

Si se representa en una imagen todo el rango de densidades desde blanco-metal a negro-aire, las densidades intermedias no contrastan entre sí lo suficiente para que el ojo humano las distinga. La ventana delimita el rango de densidad aumentando el contrate entre las estructuras de interés. Para una visión adecuada del tórax se presentan en general dos ventanas:

✔️ Ventana pulmonar.
Se ven mejor la vía aérea, vasos pulmonares y cisuras, pero todas las estructuras mediastínicas aparecen de un tono gris demasiado similar.
✔️ Ventana mediastínica.
Permite diferenciar las estructuras mediastínicas entre sí, pero el parénquima pulmonar aparece todo negro, sin apenas trama broncovascular.

Figura 21a. Ventana pulmonar.
Figura 21a. Ventana pulmonar.
Figura 21b. Ventana mediastínica.
Figura 21b. Ventana mediastínica.
Recuerda…
Si se usa una ventana inadecuada, es fácil subestimar el tamaño y la forma de un nódulo pulmonar o adenopatía. Este hecho afecta proporcionalmente mucho más a estructuras más pequeñas que a aquellas más grandes.

Contraste

A pesar de usar ventana mediastínica, las estructuras mediastínicas, el corazón y los vasos siguen estando en un rango de densidad muy estrecho (entre -40 y 40 UH; agua) que hacen difícil su distinción. Para solventar este hecho, se usan los contrastes yodados intravenosos: líquidos radiopacos inyectables que dan densidad metal (blanca) a los vasos y cavidades cardiacas.

A la hora de interpretar una TC no dejes de fijarte en si lleva o no contraste. Recuerda también que los contrastes yodados deben intentar evitarse en pacientes en insuficiencia renal.

Finalmente, ten en cuenta que los movimientos del paciente, y los cuerpos metálicos (como balas alojadas o clips quirúrgicos) producen artefactos e imágenes aberrantes en la TC. No te dejes sorprender por estos hechos y revisa la historia clínica.

TC de Alta Resolución (TC-AR)

Utiliza grosores de corte más finos, incluso de 1 mm, lo que permite estudiar mejor el parénquima pulmonar. Sus principales utilidades son:

✔️ Valorar el grado de afectación de enfermedades intersticiales pulmonares.
✔️ En pacientes EPOC, para valorar el grado de enfisema y pequeñas zonas de atrapamiento aéreo.
✔️ Determinar la gravedad y extensión de bronquiectasias.
✔️ Valorar qué área es más rentable biopsiar.

Figura 22. Imagen de TC de alta resolución que muestra fibrosis pulmonar
Figura 22. Imagen de TC de alta resolución que muestra fibrosis pulmonar
Anatomía: localización de lóbulos

La precisión de la TC permite circunscribir cierta patología al lóbulo y a veces al segmento del pulmón al que afecta.

En los cortes axiales puede verse la cisura mayor (al ser perpendicular al plano de corte) pero no la cisura menor, por ser paralela al plano de exploración: se ve en cortes sagitales.

La cisura mayor desciende oblicuamente desde la 5.ª vértebra dorsal hacia el diafragma, cerca de la pared anterior del tórax. El lóbulo superior es anterior a la cisura mayor, y el inferior posterior. En cortes axiales altos, puede verse el segmento 6 del lóbulo inferior en posición posterior.

La cisura menor (solo en el pulmón derecho), es totalmente horizontal, y está a la altura del hilio pulmonar. Por tanto, en cortes axiales por encima del hilio no aparece el lóbulo medio, sólo el superior (anterior) y el inferior (posterior). El lóbulo medio sólo aparece en cortes bajo el nivel del hilio, anterior al lóbulo inferior y posterior al lóbulo superior.

Un visionado cuidadoso de los distintos cortes partiendo de los hilios permitirá identificar bronquios segmentarios.

Figura 23. Corte sagital a nivel del pulmón derecho. En él se aprecian tanto la cisura mayor como la menor.
Figura 23. Corte sagital a nivel del pulmón derecho. En él se aprecian tanto la
cisura mayor como la menor.
Recuerda…

Para diferenciar la localización del lóbulo superior con el segmento VI del lóbulo inferior en una TC, nos tenemos que fijar en el tipo de estructuras mediastínicas que aparecen:

✔️ Tráquea y pequeños vasos para el lóbulo superior
✔️ Carina y cayado aórtico para lóbulo inferior

Cortes representativos
Figura 24a. Cortes axiales obtenidos por TC a distintas alturas - Troncos supraaórticos. LSD: Lóbulo superior derecho. LSI: Lóbulo superior izquierdo. Tsa: Tronco supraaórtico. Tr: Tráquea. Es: Esófago.
Figura 24a. Cortes axiales obtenidos por TC a distintas alturas – Troncos
supraaórticos.
LSD: Lóbulo superior derecho. LSI: Lóbulo superior izquierdo. Tsa: Tronco supraaórtico. Tr: Tráquea. Es: Esófago.
Figura 24b. Carina y cayado aórtico. LSD: Lóbulo superior derecho. LSI: Lóbulo superior izquierdo. LID: Lóbulo inferior derecho. LII: Lóbulo inferior izquierdo. CM: Cisura mayor. Car: Carina traqueal. Cayado Ao: Cayado aórtico.
Figura 24b. Carina y cayado aórtico.
LSD: Lóbulo superior derecho. LSI: Lóbulo superior izquierdo. LID: Lóbulo
inferior derecho. LII: Lóbulo inferior izquierdo. CM: Cisura mayor. Car: Carina
traqueal. Cayado Ao: Cayado aórtico.
Figura 24c. Hilios pulmonares. Bpd: Bronquio principal derecho. Es: Esófago. Ao: Aorta. AP: Arteria pulmonar.
Figura 24c. Hilios pulmonares.
Bpd: Bronquio principal derecho. Es: Esófago. Ao: Aorta. AP: Arteria pulmonar.
Figura 24d. Cavidades cardiacas. LMD: Lóbulo medio derecho. LID: Lóbulo inferior derecho. LII: Lóbulo inferior izquierdo. Ling: Língula. CM: Cisura mayor. Ao: Aorta. AI: Aurícula izquierda. AD: Aurícula derecha.
Figura 24d. Cavidades cardiacas.
LMD: Lóbulo medio derecho. LID: Lóbulo inferior derecho. LII: Lóbulo inferior
izquierdo. Ling: Língula. CM: Cisura mayor. Ao: Aorta. AI: Aurícula izquierda.
AD: Aurícula derecha.
Figura 24e. Infradiafragmático. LID: Lóbulo inferior derecho. LII: Lóbulo inferior izquierdo. Ao: Aorta. Hig: Hígado. Gas: Cámara gástrica. VCI: Vena cava inferior.
Figura 24e. Infradiafragmático.
LID: Lóbulo inferior derecho. LII: Lóbulo inferior izquierdo. Ao: Aorta. Hig:
Hígado. Gas: Cámara gástrica. VCI: Vena cava inferior.

Resonancia Magnética Nuclear (RM)

La RM reconstruye una imagen a partir de la información obtenida al excitar el hidrógeno (presente en el agua) de los tejidos mediante un campo magnético variable.

La escala de grises (intensidad de señal) que ofrece varía mucho según el pulso empleado (secuencia), lo que le da más versatilidad a la técnica. Es especialmente útil para el estudio de partes blandas (fundamental en musculoesquelética). Sin embargo, en el estudio del tórax, la RM es algo limitada, fundamentalmente porque el pulmón (aire) y el hueso producen poca señal, por lo que la TC es mucho mejor para ver la anatomía del pulmón. La RM es más útil para estudiar estructuras que contienen líquido, como corazón y grandes vasos. También para valorar masas sólidas, puesto que el uso de distintas secuencias permite caracterizar mejor la composición en agua y grasa. Así pues, la RM es más útil para valorar el mediastino pero no el parénquima pulmonar.

Por otro lado, la RM es capaz de captar imágenes sucesivas de forma muy rápida y puede usarse para evaluar procesos dinámicos, como son el ciclo cardiaco. Debido a su mayor duración, complejidad y coste, la RM cardiaca no se realiza de rutina, siendo la exploración de primera línea la ecocardiografía.

Figura 25. Imagen de RM que muestra las cavidades cardiacas.
Figura 25. Imagen de RM que muestra las cavidades cardiacas.

Con el uso de contrastes angiográficos como el gadolinio, la RM puede obtener imágenes precisas de la luz de los vasos. Se ha utilizado para estudiar patologías como el TEP o la disección aórtica, pero en general no es de primera elección. También permite estudiar la perfusión miocárdica y mediante la secuencia denominada realce tardío tras aprox. 10 minutos de la inyección de gadolinio se pueden valorar las áreas de fibrosis miocárdica en miocardiopatías (por tanto su extensión y pronóstico) y también la viabilidad miocárdica en los infartos.

Recuerda que aunque tiene la ventaja de que no se irradia al paciente, sigue siendo una técnica complicada y costosa. Además, los marcapasos contraindican la RM. En general el resto de los implantes metálicos torácicos NO contraindican el uso de la RM (p. ej., puede realizarse con stents coronarios la mayor parte de la válvulas metálicas protésicas modernas…).

Manifestaciones de enfermedades

Es fundamental recordar que, los diagnósticos se basan en la historia clínica y en la exploración, por eso no perdáis nunca de vista el caso clínico que se nos plantea, y recordad que la radiología es una prueba exploratoria más.

Variantes de la normalidad
Lóbulo de la ácigos

El lóbulo de la ácigos es una variante anatómica del pulmón que afecta a un 1% de la población. Clínicamente ha sido aceptado como una variante de la normalidad que puede simular una enfermedad pulmonar. Por lo tanto, conocer su situación y su anatomía es importante para diferenciarlo de otras entidades patológicas.

Durante el desarrollo fetal, la vena ácigos se sitúa en el vértice superior del pulmón derecho. Desde allí migra hacia la parte central del mediastino. Cuando este desplazamiento central no ocurre, la vena ácigos queda en el interior del lóbulo superior derecho en crecimiento arrastrando consigo la pleura visceral y parietal. Queda así formada la cisura de la ácigos que separa el lóbulo superior derecho del lóbulo de la ácigos. En la placa de tórax la combinación de la cisura junto a la vena ácigos forma una imagen parecida a una coma invertida.

Figura 26. Lóbulo de la ácigos.
Figura 26. Lóbulo de la ácigos.
Costilla cervical

Malformación del desarrollo en la que nace una costilla de la última vértebra cervical. En la radiografía simple puede tener el aspecto de una pequeña asta.

Patología cardiovascular
Insuficiencia cardiaca

Además de la cardiomegalia, en un paciente con insuficiencia cardiaca se aprecian alteraciones a nivel de los campos pulmonares: redistribución vascular, signos de edema intersticial, signos de edema alveolar y derrame pleural.

En la radiografía de un paciente normal, en bipedestación, la gravedad hace que la mayor parte del flujo sanguíneo se concentre en las bases pulmonares, por lo que los vasos de los lóbulos inferiores son mayores y más prominentes que los vasos de los lóbulos superiores. En la insuficiencia cardiaca los vasos que van a los vértices pulmonares se ven más claramente de lo normal Ésto se conoce como redistribución vascular y aparece también en la hipertensión pulmonar.

Por otra parte, el exceso de presión en el corazón izquierdo y lecho capilar condiciona la trasudación de líquido al espacio intersticial provocando un edema intersticial. Los bordes de los vasos dejan de verse con la nitidez habitual y sus límites aparecen borrosos (borrosidad perihiliar) mientras que el intersticio del pulmón se vuelve más prominente. Puede haber edema peribronquial, dando una imagen de pared engrosada de los bronquios cortados de través (el manguito peribronquial también puede deberse a inflamación bronquial como en el EPOC). Un signo bastante característico son las líneas B de Kerley: líneas finas de menos de 2 cm de longitud, paralelas entre sí y perpendiculares a la pleura costal, localizados fundamentalmente en bases pulmonares, que corresponden al engrosamiento de los septos interlobulillares.

En el fallo cardiaco severo la capacidad de almacenamiento de líquido del intersticio se satura y comienzan a encharcarse los alveolos. El aspecto radiológico del edema alveolar muestra consolidaciones alveolares bilaterales y perihiliares con la clásica morfología en alas de mariposa. También puede aparecer un derrame pleural uni o bilateral (sobre todo derecho). Recuerda que la insuficiencia cardiaca es la causa más frecuente de derrame pleural en nuestro medio, y que el derrame pleural es un dato de fallo cardiaco izquierdo.

Recuerda…
Placa de tórax en la insuficiencia cardiaca:
✔️ Cardiomegalia (ICT aumentado)
✔️ Redistribución vascular
✔️ Edema intersticial (Líneas B de Kerley)
✔️ Edema alveolar
✔️ Derrame pleural
Figura 27a. Insuficiencia cardiaca.
Figura 27a. Insuficiencia cardiaca.
Figura 27b. Insuficiencia cardiaca
Figura 27b. Insuficiencia cardiaca
Derrame pericárdico

El aumento global de la silueta cardiaca en ausencia de signos de congestión, con los pulmones claros, se debe probablemente a derrame pericárdico. Si es muy importante condiciona la típica imagen en cantimplora, muy sugestiva del diagnóstico.

Aunque la radiografía simple de tórax puede resultar útil para el diagnóstico de derrame, la ecocardiografía, la TC y la RM lo objetivan con mayor precisión. El taponamiento se define clínicamente y por el colapso del ventrículo derecho en la diástole en el ecocardiograma, no por la cuantía del derrame.

Recuerda…
Ante una cardiomegalia en la radiografía de tórax (índice cardiotorácico >0,5) se debe hacer un diagnóstico diferencial entre insuficiencia cardiaca y derrame pericárdico.
Figura 28a. Derrame pericárdico en radiografía simple.
Figura 28a. Derrame pericárdico en radiografía simple.
Figura 28b. Derrame pericárdico en radiografía simple.
Figura 28b. Derrame pericárdico en radiografía simple.
Figura 28c. Derrame pericárdico en TC.
Figura 28c. Derrame pericárdico en TC.
Aneurisma aórtico

Un aneurisma de pequeño tamaño no es visible en la PA. Si es de gran tamaño (más de 4 cm) puede apreciarse  como una masa mediastínica. En tal caso presenta densidad de tejido blando, pero a menudo se encuentra una calcificación fina y curvilínea en su borde que es característica.

La TC es la prueba de elección para evaluar el aneurisma. Permite evaluar su tamaño con precisión en todos los planos, así como la presencia de trombos murales.

Figura 29. Imagen de aneurisma aórtico en la que se aprecia la calcificación de la pared.
Figura 29. Imagen de aneurisma aórtico en la que se aprecia la calcificación de la pared.
Disección aórtica

En radiografía simple no hay signos específicos. Suele aparecer una silueta aórtica prominente o un ensanchamiento mediastínico. Hallazgos ocasionales son el desplazamiento lateral de la tráquea y derrame pleural izquierdo.

En la TC se puede ver la doble luz que se forma por el desprendimiento de la íntima (trazo lineal o flap intimal en el interior de la arteria, especialmente evidente con el uso de contraste intravenoso). También puede evidenciar hemopericardio como complicación.

Figura 30. Disección aórtica.
Figura 30. Disección aórtica.
Recuerda…
La ecografía transesofágica es la prueba más sensible para detectar la disección.
Elongación aórtica

Debido fundamentalmente a la hipertensión crónica o a enfermedad ateroesclerótica, es frecuente que la aorta de pacientes mayores presente elongación. Puede verse una aorta ascendente prominente en el lado derecho de la silueta cardiaca, así como una aorta descendente tortuosa. La elongación aórtica se define en la radiografía lateral cuando la aorta sobrepasa posteriormente el borde anterior de la columna vertebral.

Figura 31a. Elongación aórtica.
Figura 31a. Elongación aórtica.
Figura 31b. Elongación aórtica.
Figura 31b. Elongación aórtica.

Dextrocardia

Se llama dextrocardia a la posición del ápex cardiaco apuntando a la derecha. Puede ser un hallazgo incidental, sin mayor significado. Pero además puede acompañarse de una rotación de todo el eje visceral (corazón, grandes vasos, hígado, intestino…) hacia la derecha, lo que se denomina situs inversus. Se diferencia fácilmente en radiografía porque el arco aórtico es derecho, la burbuja gástrica es derecha, el hígado está a la izquierda… Aunque puede no acompañarse de otra patología, típicamente el situs inversus se asocia a malformaciones  congénitas cardiacas y de grandes vasos, síndrome de Kartagener, asplenia o poliesplenia.

Recuerda…
Piensa en un síndrome de Kartagener si descubres dextrocardia más bronquiectasias generalizadas.
Figura 32. Dextrocardia.
Figura 32. Dextrocardia.
Patología mediastínica
Masas mediastínicas

La radiografía de tórax es la primera prueba que se realiza en el estudio de una masa mediastínica. En la proyección PA se observa por lo general un ensanchamiento focal del mediastino provocado por la presencia de una lesión con densidad de partes blandas, de contorno nítido y delimitado por pleura, que presenta signo de la embarazada. Los signos secundarios de enfermedad mediastínica incluyen invasión, desplazamiento y compresión de estructuras adyacentes.

Una masa mediastínica sólo se detecta en la proyección PA si tiene un tamaño suficiente como para alterar el contorno normal del mediastino. Por lo tanto, la radiografía lateral de tórax es de vital importancia en el diagnóstico de este tipo de lesiones. Junto con el signo de la silueta resulta útil para ubicar la situación de la masa en uno de los compartimentos en los que se divide el mediastino.

Aunque la radiografía tiene una sensibilidad razonable para el diagnóstico de las enfermedades mediastínicas se debe realizar una TC a todos los pacientes para confirmar la presencia de la masa, establecer su localización exacta y caracterizarla.

Figura 33a. Timoma.
Figura 33a. Timoma.
Figura 33b. Timoma.
Figura 33b. Timoma.
Recuerda…
Ante un ensachamiento mediastínico en la radiografía de tórax tenemos que hacer un diagnóstico diferencial entre:
Masas mediastínicas
Adenopatías
Aneurisma de aorta
Disección aórtica
Adenopatías

Los ganglios linfáticos del mediastino pueden encontrarse tanto en el compartimento anterior, como en el medio o el posterior.

La mayor parte de las masas que se originan en el mediastino medio tienen su origen en el aumento de tamaño de los ganglios linfáticos. En pacientes jóvenes puede ser de origen inflamatorio (sarcoidosis), infecciosos (tuberculosis) o tumoral (linfoma), mientras que, en pacientes mayores hay que pensar en cáncer broncogénico o metástasis de tumores extratorácicos.

Neumomediastino y enfisema subcutáneo

El aire en el mediastino se ve como imágenes lineales de menor densidad que bordean la silueta cardiaca, aorta y vasos supraaórticos. Suele ser más evidente en el borde izquierdo del corazón. En la radiografía lateral puede verse aire retroesternal que rodea al timo. El aire puede disecar el tejido perivascular y llegar a cuello, región supraclavicular o axilas provocando enfisema subcutáneo, cuyo signo característico en la palpación es la crepitación. Se verán líneas radiolúcidas (negras) en los tejidos blandos del cuello y pared torácica. Estos mismos hallazgos son igualmente visibles, y con más facilidad, en la TC.

Es relativamente frecuente encontrar signos de neumomediastino como hallazgo incidental, en un paciente asintomático. En sí misma, su presencia no es muy significativa (puede ser responsable de dolor torácico subesternal), pero es una señal de alarma por la gravedad de la posible patología de base: perforación de vía aérea de gran calibre, faringe o esófago. Causas típicas de neumomediastino espontáneo poco expresivo son el asma grave, la emesis o la tos prolongada, o la hiperventilación sostenida (como en la cetoacidosis diabética).

Figura 34a. Neumomediastino.
Figura 34a. Neumomediastino.
Figura 34b. Neumomediastino.
Figura 34b. Neumomediastino.
Patología pulmonar y pleural
Derrame pleural

Se trata de una acumulación patológica de líquido en el espacio pleural, generalmente libre y acumulado por gravedad. En bipedestación se presenta como una opacidad homogénea de las bases sin broncograma aéreo y de contorno superior cóncavo (curva de Damoisseau). Si la cantidad de líquido es mínima sólo se observa borrosidad del ángulo costodiafragmático, mientras que en el derrame masivo se opacifica la mayor parte o la totalidad del hemitórax. Por lo general, la radiografía lateral de tórax es más sensible para diagnosticar el derrame pleural ya que el líquido se acumula primero en el receso costofrénico posterior al ser más bajo.

El decúbito lateral permite confirmar su existencia si es libre. El derrame encapsulado, en cambio, se visualiza como una lesión de bordes bien definidos, extrapulmonar (signo de la embarazada) y se diagnostica mediante ecografía que confirma el contenido líquido.

Figura 35a. Derrame pleural izquierdo.
Figura 35a. Derrame pleural izquierdo.
Figura 35b. Derrame pleural derecho.
Figura 35b. Derrame pleural derecho.
Recuerda…
El tumor fantasma o el tumor evanescente es un derrame localizado en una de las cisuras que separan los lóbulos pulmonares. El líquido al acumularse abomba las dos caras de la pleura visceral creando una imagen redondeada de aspecto fusiforme pudiendo simular una lesión intrapulmonar. Desaparece al resolver las causas que provocaron la acumulación de líquido (generalmente insuficiencia cardiaca).
Atelectasia

La atelectasia es la disminución de volumen de una zona del pulmón generalmente porque no ventila adecuadamente, es decir, no se rellena de aire. En la radiografía simple podemos apreciar:

✔️ Signos directos.
Aumento local de densidad con pérdida de volumen: aproximación de la trama broncovascular y desplazamiento de cisuras. Si bien una neumonía lobar puede opacificar igualmente el pulmón, no hay pérdida de volumen. Por tanto, este es el signo más fiable para diferenciarlos.
✔️ Signos indirectos.
Ascenso del diafragma y disminución de los espacios intercostales. También hiperinsuflación compensadora o desplazamiento de estructuras como el hilio o la tráquea. El mediastino puede estar desplazado (hacia el lado de la lesión), y si este desplazamiento es importante puede producir alteraciones hemodinámicas graves.

El signo de la S de Golden se refiere a la silueta que hace la cisura menor en continuidad con una masa hiliar en la atelectasia del lóbulo superior derecho por carcinoma.

La TC muestra claramente el segmento afecto, en forma de una zona de parénquima hiperdensa, y además es la prueba más útil para investigar la causa subyacente.

Figura 36a. Atelectasia de lóbulo medio con enfisema compensador. Pérdida de volumen del hemitórax derecho.
Figura 36a. Atelectasia de lóbulo medio con enfisema compensador. Pérdida de volumen del hemitórax derecho.
Figura 36b. Atelectasia de lóbulo medio con enfisema compensador. En la proyección lateral se objetiva más claramente el pulmón colapsado.
Figura 36b. Atelectasia de lóbulo medio con enfisema compensador. En la
proyección lateral se objetiva más claramente el pulmón colapsado.
Recuerda…
Ante una pérdida de volumen no justificada o progresiva significativa lo primero que debes descartar es una neoplasia bronquial. Más del 95% de atelectasias que afectan al lóbulo superior en adultos se asocian a malignidad.
Recuerda…
Ante la imagen de pulmón blanco debemos de pensar en:
✔️ Neumonectomía (el especio sobrante se rellena de líquido)
✔️ Atelectasia (el mediastino se desplaza hacia la lesión)
✔️ Derrame (el mediastino se desplaza contralateral al derrame)
Tromboembolismo pulmonar (TEP)

El diagnóstico de presunción del TEP debe ser clínico, pero es fundamental conocer las formas de presentación del TEP en las diferentes pruebas radiológicas.

La radiografía de tórax suele ser la mayoría de las veces normal, pero pueden aparecer hallazgos inespecíficos como la elevación del hemidiafragma o atelectasias laminares. El signo de Westermark consiste en la hiperclaridad focal provocada por la ausencia local de vascularización secundaria a un TEP. La joroba de Hampton es una condensación pulmonar periférica (un triángulo con base en la pleura) que aparece en algunos TEP con infartos asociados, que además suelen presentar derrame serohemático.

La prueba de elección para el diagnóstico del TEP es la angioTC con contraste. Muy útil para distinguir trombos centrales, que se manifiestan como defectos de repleción en las arterias pulmonares.

Figura 37. TEP. Obsérvese el defecto de repleción en la arteria pulmonar principal izquierda (flecha).
Figura 37. TEP. Obsérvese el defecto de repleción en la arteria pulmonar principal izquierda (flecha).
Absceso pulmonar

Se aprecian como lesiones cavitadas en el seno de una consolidación, pudiendo ser únicas (sobre todo los abscesos primarios) o múltiples (orienta a diseminación hematógena, émbolos sépticos). Pueden tener un nivel hidroaéreo en su interior. Es típico de las lesiones intrapulmonares que el nivel hidroaéreo sea similar en proyecciones PA y lateral, y sin embargo en la pleura (empiema, hidroneumotórax…) es muy distinto el nivel en cada proyección.

La radiografía puede ser normal en las primeras 72 h del cuadro. Son más frecuentes en segmentos apicales o posteriores, por lo que siempre debes valorar la radiografía lateral. El tamaño es variable, pero típicamente es similar en proyecciones PA y lateral.

La TC es importante para caracterizar la lesión. La pared es gruesa e irregular (diagnóstico diferencial con neoplasia) y puede contener burbujas de aire. El absceso no comprime el parénquima circundante y no atraviesa cisuras. Es importante cerciorarse de que no comunica con el árbol bronquial (fístula broncopulmonar).

Figura 38a. Absceso pulmonar en radiografía simple.
Figura 38a. Absceso pulmonar en radiografía simple.
Figura 38b. Absceso pulmonar en TC.
Figura 38b. Absceso pulmonar en TC.
Neumonía

En la radiografía de tórax se observa un infiltrado alveolar con broncograma aéreo: el aire alveolar es sustituido por material de secreción, por lo que se observa una imagen de condensación en la zona donde esté la neumonía. Por otro lado, los bronquios, llenos de aire, hacen interfase con la condensación y se observan claramente dando lugar al signo del broncograma aéreo antes mencionado.

Figura 39. Neumonía en la língula.
Figura 39. Neumonía en la língula.
Hemorragia pulmonar

Aunque la placa de tórax puede resultar útil para el diagnóstico de hemorragia pulmonar, el contexto clínico es fundamental ya que los hallazgos radiológicos son indistinguibles del edema alveolar o de la neumonía.

Las radiografías seriadas obtenidas durante varios días tras el episodio de hemorragia pulmonar aguda muestran un cambio de patrón progresivo: Los primeros días se observan densidades alveolares difusas con broncograma aéreo de predominio bibasal o perihiliar. La resolución es rápida, mostrando un patrón reticular a los 2 o 3 días que va disminuyendo gradualmente hasta que la radiografía se normaliza por completo en torno a las 2 semanas.

Figura 40. Hemorragia pulmonar bilateral.
Figura 40. Hemorragia pulmonar bilateral.
Distrés respiratorio

En las fases iniciales la radiografía de tórax revela la presencia de infiltrados bilaterales difusos que pueden ser intersticiales o alveolares, parcheados o confluentes. Pueden llegar a ocupar todo el pulmón. Cuando desaparecen dan paso a un infiltrado reticular que puede resolverse o evolucionar hacia la fibrosis del intersticio.

Figura 41. Distrés respiratorio.
Figura 41. Distrés respiratorio.
Tuberculosis

I. Primaria

Hay consolidación segmentaria o lobar (sobre todo en lóbulos inferiores), similar a cualquier otra neumonía, pero típicamente acompañada de adenopatías hiliares. Puedes encontrar también derrame pleural unilateral en la fase activa de la infección, sobre todo en adultos jóvenes.

Normalmente la neumonía primaria resuelve totalmente. Pero en 1/3 de los pacientes queda una lesión calcificada residual (complejo de Ghon), así como alguna adenopatía hiliar ipsilateral calcificada. Ante este hallazgo también debes valorar la actividad bacteriana mediante cultivos.

Figura 42a. Complejo de Ghon: adenopatías hiliares izquierdas.
Figura 42a. Complejo de Ghon: adenopatías hiliares izquierdas.
Figura 42b. Complejo de Ghon: lesión calcificada.
Figura 42b. Complejo de Ghon: lesión calcificada.

II. Postprimaria

Es típica la distorsión de la arquitectura del pulmón por cicatrización y fibrosis, afectando sobre todo a lóbulos superiores. Los hallazgos más frecuentes son opacidades irregulares, cavitaciones, tractos fibrosos, engrosamiento pleural sobre todo en los ápices (casquete apical) y retracción de los hilios. El derrame y las adenopatías son menos frecuentes.

La reactivación de una TBC puede ser difícil de diagnosticar. Lo mejor es comparar con radiografías antiguas, por si se evidencia aumento de la cavitación o cambios en la densidad del parénquima.

Figura 43. TBC postprimaria: cavidades y tractos fibrosos.
Figura 43. TBC postprimaria: cavidades y tractos fibrosos.

III. Miliar

Se presenta como pequeños nódulos diseminados por todo el pulmón.

Nódulo pulmonar solitario

Se denomina así al hallazgo de una condensación en el seno del pulmón delimitada, circunscrita, de 0,8 a 3 cm. Un micronódulo se define por medir 7 o menos milímetros, y tiene un manejo radiológico distinto (generalmente seguimiento con TC hasta asegurar su estabilidad).

La masa pulmonar se define por medir más de 3 cm, y es muy sugerente de malignidad.

El diagnóstico diferencial del nódulo pulmonar solitario es amplio, siendo las causas más frecuentes: carcinoma (sobre todo adenocarcinoma) y granuloma (por infección granulomatosa previa, como la TBC).

Figura 44a. Nódulo pulmonar solitario.
Figura 44a. Nódulo pulmonar solitario.
Figura 44b. Nódulo pulmonar solitario.
Figura 44b. Nódulo pulmonar solitario.
Figura 45. Nódulo pulmonar solitario.
Figura 45. Nódulo pulmonar solitario.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL NPS
✔️ Carcinoma
bronquial
✔️ Carcinoide
bronquial
✔️ Granuloma
✔️ Hamartoma
✔️ Metástasis
✔️ Neumonía crónica
✔️ Absceso
✔️ Quiste hidatídico
✔️ Aspergiloma
✔️ Hematoma
pulmonar
✔️ Infarto pulmonar
✔️ Broncocele
✔️ Quiste
broncogénico
✔️ Secuestro
✔️ Malformación AV
✔️ Atelectasia redonda

Para determinar la malignidad de un nódulo pulmonar debemos tener en cuenta la edad del paciente, su historia clínica y los siguientes criterios radiológicos:

CRITERIOS DE BENIGNIDAD CRITERIOS DE MALIGNIDAD
✔️ Falta de crecimiento.
✔️ Crecimiento muy rápido (se duplica en menos de un mes): indica proceso inflamatorio o infeccioso.
✔️ Calcificaciones, de cualquier tipo (difusa, completa, central…).
✔️ Márgenes claros y delimitados.
✔️ Bordes espiculados o irregulares: indican presencia de lesiones satélites.
✔️ Adenopatías no calcificadas.
✔️ Derrames o atelectasias localizadas.
Nódulos pulmonares múltiples

La mayoría de las veces traduce metástasis múltiples de un carcinoma de origen no pulmonar. Las metástasis pulmonares pueden ser de cualquier tamaño y número.

Igual que en el nódulo único, las lesiones calcificadas son buena señal. A menudo traducen infecciones crónicas por micobacterias (tuberculosis), hongos (típicamente histoplasmosis) o virus (secuela de una neumonía por varicela o herpes), aunque las metástasis de algunos tumores como el sarcoma pueden también calcificarse.

No te olvides de otras enfermedades que pueden dar nódulos múltiples:

✔️ Granulomatosis, como la enfermedad de Wegener.
✔️ Histiocitosis X.
✔️ Neumoconiosis y silicosis.
✔️ Embolias sépticas: típicamente cavitados (contenido aéreo en el interior del nódulo).
✔️ Malformaciones arteriovenosas.

Figura 46. Metástasis pulmonares múltiples.
Figura 46. Metástasis pulmonares múltiples.
Masa pulmonar: carcinoma

Se llama masa a una opacidad localizada de más de 3 cm, sin broncograma aéreo. En la mayoría de los casos se trata de un carcinoma broncogénico. Sin embargo, en raras ocasiones es la forma de presentación de un absceso o quiste hidatídico.

El mejor método para evaluar una masa es la TC. El carcinoma puede ser una masa regular, multiloculada o espiculada y puede presentar lesiones satélite. También puede cavitarse por necrosis central: la pared suele ser gruesa e irregular, pero un cáncer también puede tener una pared lisa y fina. Por crecimiento local puede erosionar las costillas o invadir otras vísceras. Es fundamental evaluar las adenopatías acompañantes.

La masa puede producir complicaciones que pueden velar su imagen. Dependiendo el tipo de cáncer serán más frecuentes unas manifestaciones que otras:

TIPO DE CÁNCER CARACTERÍSTICA RX
Central
(epidermoide, microcítico)
Atelectasias y adenopatías
Neumonía recurrente
Periférico
(anaplásico de células grandes, adenocarcinoma)
Nódulos solitarios
Derrame pleural
El adenocarcinoma puede producir un infiltrado alveolar parecido a una neumonitis
Figura 47. Masa pulmonar central con pérdida de volumen. El signo de la S de Golden hace referencia a la línea que forma la cisura desplazada al continuarse con la silueta de la masa.
Figura 47. Masa pulmonar central con pérdida de volumen. El signo de la S de Golden hace referencia a la línea que forma la cisura desplazada al continuarse con la silueta de la masa.
Neumotórax

El neumotórax es evidente si se ve la silueta del pulmón colapsado: al estar desinflado se marca la línea de la pleura visceral, separada de la parietal por un espacio aéreo radiolúcido sin broncograma ni vasos.

¡Cuidado! no tomes la línea del borde de la escápula, como la pleura visceral en un neumotórax.

En los casos menos evidentes pueden verse signos indirectos como la elevación de un hemidiafragma. Recuerda que la radiografía en espiración permite ver mejor pequeños neumotórax y que las radiografías en decúbito lateral tienen cierta utilidad. Si las dudas persisten, la TC es una técnica adecuada.

La ecografía torácica permite valorar unos signos característicos (ausencia de fricción pleural, patrón en código de barras, punto-pulmón) de alta utilidad en urgencias.

Figura 48. Neumotórax izquierdo.
Figura 48. Neumotórax izquierdo.
Recuerda…
¡OJO! El neumotórax a tensión es un diagnóstico clínico, y no radiológico. Signos clínicos de neumotórax con inestabilidad hemodinámica son suficientes para intervenir; no se debe esperar a la radiografía. El hallazgo radiológico que más apoya este diagnóstico es el desplazamiento mediastínico (hacia el lado contrario del neumotórax), junto con aplanamiento diafragmático y otros signos de hiperinsuflación en el lado afecto.
Otras patologías
Neumoperitoneo

El neumoperitoneo es fácilmente detectable en la radiografía de tórax, incluso volúmenes de aire muy pequeños. En bipedestación aparece como una burbuja de aire libre bajo un hemidiafragma. Se apreciará una media luna de aire entre el diafragma y el hígado, en el lado derecho, o la burbuja gástrica en el izquierdo (y por tanto permite ver la pared gástrica en su borde superior).

La TC es la técnica de elección para confirmar la sospecha. Es capaz de demostrar mínimas burbujas de aire y dar información sobre la causa subyacente.

Recuerda…
El neumoperitoneo indica siempre una urgencia quirúrgica (perforación de víscera abdominal), excepto cuando se observa en los 3 días siguientes a una laparotomía, donde puede ser esperable. Recuerda que la mejor proyección para detectar neumoperitoneo es la PA de tórax
Figura 49. Neumoperitoneo.
Figura 49. Neumoperitoneo.
Elevación del hemidiafragma

Una cúpula diafragmática más elevada de lo normal debe hacernos sospechar una parálisis diafragmática. Para confirmarlo se realiza la prueba de la inhalación: cuando se observa a un paciente con fluoroscopia mientras inhala, el diafragma paralizado se moverá paradójicamente hacia arriba debido a la presión negativa intratorácica. El diafragma también puede ser valorado en movimiento con la ecografía, con la ventaja de ausencia de radiación ionizante.

Bullas

El enfisema puede mostrar signos de hiperinsuflacion, con aumento del espacio claro retroesternal y retrocardiaco en la placa lateral. Otra cosa son las bullas: cavidades de contenido aéreo, con pared fina, de borde bien delimitado, más frecuentes en campos inferiores.

Fracturas costales

Se estudian mejor en las proyecciones de parrilla costal donde se observa una discontinuidad de la cortical ósea. Recuerda que las fracturas de la primera costilla se producen tras traumatismos importantes y se asocian a otras lesiones cervicotorácicas. Las fracturas de los tres últimos arcos costales pueden lesionar el hígado y el bazo. Hablamos de volet costal cuando se producen una serie de fracturas costales que asientan en dos puntos diferentes de cada costilla y abarcan por lo menos tres costillas.

Fracturas vertebrales y del esternón

Hay que pedir siempre una proyección lateral. En caso de fractura del esternón se debe pedir un ECG y enzimas cardiacas.

Tumores de la pared costal

Incluyen lesiones primarias, metástasis, procesos infecciosos y erosiones óseas del mieloma.

Recuerda…
Lesiones osteoblásticas
Metástasis óseas de tumores de próstata
Enfermedad de Paget
Lesiones osteolíticas (líticas)
Metástasis óseas de tumores tiroideos, leucemias y linfomas
Lesiones mixtas
Tumores de mama

 

 

Escrito por

Juan Camilo Gelvez

Estudiante de medicina