Escalas de Gravedad del Paciente Politraumatizado. Mortalidad Evitable y Errores en Trauma

INTRODUCCIÓN

El trauma es quizás la enfermedad más difícil de cuantificar debido a la gran variabilidad de asociaciones de lesiones graves que comprometen la vida o causan incapacidad permanente. Aunque filosóficamente es difícil imaginar que se pueda predecir la mortalidad con una fórmula matemática, es necesario un método objetivo y reproducible que mida resultados y compare los de los diferentes centros de trauma. Estos sistemas de puntuación son esenciales para mejorar el triaje en el lugar del accidente, planificar y evaluar recursos asistenciales, evaluar la eficacia del tratamiento en la reducción de la morbimortalidad y para la revisión periódica de ese tratamiento en los distintos centros.

Las escalas de gravedad del trauma han sido desarrolladas a lo largo de las últimas décadas y recogen diferentes datos del paciente, anatómicos, fisiológicos y otros, correlacionándolos con la mortalidad. El conocimiento de la probabilidad de supervivencia ajustada a la gravedad, junto con la revisión por expertos, es un componente fundamental de la evaluación de la mortalidad evitable y errores en trauma.

ESCALAS FISIOLÓGICAS

Se diferencian de las anatómicas en que pueden ser calculadas en el lugar del accidente. Las anatómicas o combinadas requieren que el proceso diagnóstico esté terminado y deben ser recalculadas al alta del paciente para considerar posibles lesiones no evidenciadas en la sala de urgencias. Las escalas fisiológicas más utilizadas son la Escala de Coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS) y el Trauma Score Revisado (Revised Trauma Score, RTS).

Glasgow Coma Scale (GCS)

Oscila entre 3 y 15 puntos: 1 a 4 para la apertura ocular, 1 a 5 para la respuesta verbal y 1 a 6 para la respuesta motora (Tabla 2.1).

Evalúa el nivel de conciencia, considerando traumatismo craneoencefálico (TCE) grave cuando es menor de 9 puntos. Se correlaciona bien con el pronóstico y la mortalidad por TCE, aunque tiene problemas metodológicos no resueltos, como su aplicación hospitalaria en pacientes que llegan intubados y bajo los efectos farmacológicos de sedantes y relajantes musculares administrados por los servicios médicos de emergencia (SME). La GCS es un componente del RTS y de otras escalas predictivas como el TRISS (Trauma Injury Severity Score) y otras y, por tanto, las variaciones en su medición dificultan la comparación de datos entre los distintos centros. Se han propuesto diversos métodos de medición para estos pacientes, pero ninguno ha sido universalmente adoptado. Unos centros de trauma americanos aceptan los valores medidos al ingreso del paciente, y dan un GCS total de 3 a aquellos pacientes que llegan intubados y con parálisis farmacológica.

Otros aceptan los valores de la GCS prehospitalario. Algún grupo ha propuesto utilizar solo el score del componente motor (1 a 6) de la GCS para facilitar el triaje de los pacientes con TCE, al encontrar una sensibilidad y especificidad igual a la de la GCS.

Para los niños que todavía no hablan se ha diseñado la siguiente modificación en la respuesta verbal:

  • Palabras apropiadas, sonrisa social, fija y sigue con la mirada: 5.
  • Grita pero se consuela: 4.
  • Persistentemente irritable: 3.
  • Agitado: 2.
  • Ninguna: 1.

Revised Trauma Score (RTS)

Esta escala tiene dos variantes: una inicial, que sirve para el triaje prehospitalario, y otra predictiva o final, usada para predecir mortalidad (Tabla 2.2).

La RTS inicial oscila entre 0 y 12 puntos. Sustituyó al TS (Trauma Score) al observar que el relleno capilar y el trabajo respiratorio eran demasiado subjetivos y difíciles de valorar. Se basa en tres parámetros: la GCS, la tensión arterial sistólica (TAs) y la frecuencia respiratoria (FR). Se asignan valores codificados a cada uno de los tres parámetros que van desde 4 (normal) a 0, siendo el RTS máximo de 12 puntos (ejemplo: un paciente con un GCS de 11, una TAs de 90 y una FR de 20 tendría un RTS inicial de 3 + 4 + 4 = 11).

En la admisión tienen el problema de medir el GCS y la FR en pacientes intubados y paralizados, por lo que se suele aceptar el GCS prehospitalario.

El RTS predictivo o final oscila entre 0 y 7,8408, y se calcula con la fórmula:

RTS = 0,9368 (GCS) + 0,7326 (TAs al ingreso) + 0,2908 (FR al ingreso)

donde los coeficientes numéricos fueron determinados por regresión logística de la base de datos norteamericana del MTOS (Major Trauma Outcome Study). Esta es una base de datos de unos 80.000 pacientes de 139 hospitales norteamericanos recogida entre 1982 y 1987.

Pediatric Trauma Score (PTS) o Índice de Trauma Pediátrico (ITP)

Es la suma de seis parámetros y oscila entre -6 y +12, y se recomienda el traslado a un centro de trauma si el PTS < 8. Es más complicado de medir que el RTS y no es una escala puramente fisiológica, aunque fue diseñada para facilitar el triaje en niños (Tabla 2.3).

ESCALAS ANATÓMICAS

Se utilizan fundamentalmente la AIS (Abbreviated Injury Scale), la ISS (Injury Severity Scale), la NISS (New Injury Severity Scale) y la OIS (Organ Injury Scale).

Abbreviated Injury Scale (AIS)

Es una lista de diferentes lesiones (Tabla 2.4), divididas en regiones del cuerpo (cabeza/cuello, cara, tórax, abdomen o contenido pélvico, extremidades o pelvis ósea, y piel y tegumentos) a las que se asigna un valor numérico según su gravedad, desde 1 hasta 6 (1: leve; 2: moderada; 3: grave, sin compromiso vital; 4: grave, con compromiso vital pero probable supervivencia; 5: crítica, con supervivencia incierta; 6: lesión fatal). La información para puntuar cada lesión individual se obtiene del Diccionario-AIS o de las tablas publicadas para facilitar un uso clínico sencillo. (Ejemplo: un paciente joven con fracturas costales y contusión pulmonar, una fractura de fémur, un scalp extenso y una laceración facial tendría un AIS de 3 + 3 + 2 + 1).

La AIS fue desarrollada por la Asociación para el Avance de la Medicina de la Automoción y se ha revisado varias veces desde la versión original de 1971. Esta escala tiene un valor intrínseco, pero los grados de gravedad fueron desarrollados por un consenso entre expertos, en lugar de estar basados en resultados reales de pacientes con esas lesiones. Con el desarrollo de la ISS por Baker y cols. en 1974, la AIS se convirtió en una parte integral del ISS, la escala más usada internacionalmente para evaluar la gravedad del trauma.

Injury Severity Score (ISS)

Se calcula sumando el cuadrado de los tres valores más altos de la AIS, y tiene valores de entre 1 y 75 puntos. En el caso de que uno de estos valores de la AIS sea 6 se asigna directamente un ISS de 75. Se considera trauma grave un ISS > 15. (Ejemplo: el paciente anterior, con una AIS de 3 + 3 + 2 + 1 tendría un ISS de 32 + 32 + 22 = 22).

Se correlaciona bien con la mortalidad, pero no es un sistema perfecto, a pesar de ser el más utilizado (en la figura 2.1 observamos esta correlación entre ISS y mortalidad en dos registros de trauma, uno de nuestro centro y el del norteamericano, que ha sido hasta hace unos años la más amplia base de datos existente y se ha usado como referencia internacional en muchos estudios).

Sus limitaciones se deben a que es un valor único, resultado de sumar los efectos de lesiones múltiples. Además, solo considera la lesión más grave en cada región, ignorando la contribución de otros órganos de la misma región anatómica. La exclusión de lesiones menos graves, la diversidad de las posibles combinaciones de gravedad y localización, que al final resultan en el mismo valor de ISS, y el dar la misma importancia de gravedad a cualquier región del cuerpo con la mismo AIS contribuye a la heterogeneidad de los valores del ISS. Así, por ejemplo, una lesión AIS 5 tiene igual peso en el cálculo del ISS, a pesar de que una AIS 5 abdominal tiene una mayor probabilidad de supervivencia que una AIS 5 craneoencefálico. Los pacientes incluidos en cada intervalo tienen muy diferente pronóstico, por lo que es una base pobre para predecir la evolución. Además, el ISS se calcula cuando todas las lesiones han sido diagnosticadas.

New Injury Severity Score (NISS)

Se propuso como modificación del ISS, puesto que una de sus debilidades es que el ISS asigna un valor único a múltiples lesiones en la misma región del cuerpo. El NISS se calcula como la suma de los cuadrados de los tres valores más altos de la AIS, independientemente de la región orgánica, que puede ser la misma o solo dos. Se ha demostrado en muchos análisis que esta escala mejora la capacidad predictiva del ISS en trauma cerrado.

Organ Injury Scales (OIS)

Estas Organ Injury Scales fueron desarrolladas por el Organ Injury Scale Committee de la Asociación Americana para la Cirugía del Trauma (AAST) en 1987, y son revisadas periódicamente. Tienen también una gradación de 1 a 6, 1 es la menos grave y 6 es una lesión mortal. Las lesiones también pueden ser divididas por mecanismo (cerrado vs. penetrante) o por descripción anatómica (“hematoma”, “laceración”, “contusión”, “vascular”).

Penetrating Abdominal Trauma Index (PATI)

Este Índice de Trauma Penetrante Abdominal (Tabla 2.5) examina 14 órganos, y el factor de riesgo asociado a la lesión de cada uno se gradúa de 1 a 5. La gravedad estimada de cada tipo de lesión también se gradúa de 1 a 5. El score de cada órgano se obtiene de multiplicar el factor de riesgo por la gravedad estimada, y el PATI se obtiene sumando los scores de todos los órganos dañados. Oscila entre 0 y 200 puntos, y el riesgo de complicaciones postoperatorias aumenta claramente con un PATI > 25. Este índice parece estar cayendo en desuso en los últimos años.

ESCALAS COMBINADAS

Escala o modelo TRISS

Se desarrolla en 1981 para calcular la probabilidad de supervivencia de los pacientes politraumatizados, considerando parámetros anatómicos y fisiológicos y tomando como referencia la base de datos del MTOS (Major Trauma Outcome Study) norteamericana. En definitiva, emplea un modelo de regresión logística para predecir la mortalidad por trauma. Así, los pacientes que morían de lesiones en las que la predicción era de supervivencia podían ser identificados para la revisión por expertos. Esta revisión puede permitir identificar muertes potencialmente evitables y errores de manejo, y motivar cambios en los sistemas de atención.

La escala TRISS combina los valores del RTS final, el ISS, la edad del paciente y el tipo de trauma (cerrado o penetrante), para predecir la probabilidad de supervivencia (Ps) de un paciente mediante la ecuación:

donde b = b0 + b1(RTS) + b2(ISS) + b3 (edad); e = 2,718282

Los coeficientes de regresión b0, b1, b2 y b3 son diferentes según que el trauma sea cerrado o penetrante y están derivados del MTOS, por lo que varían según la epidemiología del trauma en distintos países. Actualmente estos coeficientes TRISS han sido revisados usando datos derivados del NTDB (National Trauma Data Bank) americano.

Puesto que el TRISS es un modelo matemático, su sensibilidad (proporción de supervivientes con predicción de supervivencia) y especificidad (proporción de fallecidos con predicción de muerte) dependen del punto de corte establecido entre 0 y 1, y el mejor punto de corte se establece mediante el uso de curvas ROC. Poblaciones con un case-mix de gravedad distinto del de la base de datos de referencia pueden tener un punto de corte distinto del Ps = 0,5 para definir los resultados inesperados. En general, la potencia predictiva de los distintos métodos de uso en la actualidad (TRISS, ICISS, ASCOT, TMPM, TRAM y otros) se compara mediante medidas de discriminación (área bajo la curva ROC) y calibración, en un proceso estadístico que resulta complejo en algunos.

Entre las debilidades del TRISS está su baja sensibilidad para el trauma cerrado, subestima los traumatismos craneoencefálicos (TCE), no toma en consideración muchas lesiones graves en una misma región orgánica, no contabiliza individualmente la edad del paciente, no diferencia las heridas por arma blanca de las de arma de fuego, y pobre estimación de la reserva fisiológica solo con la edad; además, deriva de una base de datos antigua y con sesgos.

Otros modelos

Con ayuda de modernas computadoras y técnicas estadísticas más sofisticadas se han desarrollado durante los últimos años nuevas escalas predictivas de supervivencia/mortalidad en trauma, que han tratado de minimizar las debilidades del TRISS original, utilizando bases de datos contemporáneas como la NTDB americana, la TARN (Trauma Audit and Research Network) de Reino Unido, el Registro de Trauma de la German Trauma Society (DGU) u otras. Así, han surgido modelos revisados del TRISS que solucionan, entre otras cosas, el problema de la falta de datos fisiológicos en muchas bases de datos. Entre esos modelos se encuentran los que repasan a continuación.

International Classification of Diseases Injury severity Score (ICISS)

Utiliza los códigos de la novena revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-9) asignados a cada paciente para calcular la gravedad. Se asignan unas ratios de riesgo para la supervivencia (SRR) a todos los códigos de trauma ICD-9. El producto de todas esas ratios para todas las lesiones de un paciente determinado puede predecir el resultado de manera más precisa que el ISS.

A Severity Characterization of Trauma (ASCOT)

Utiliza el Anatomic Profile en lugar del ISS, puntúa todas las lesiones anatómicas y da mayor importancia a la edad del paciente, establece cinco grupos de edad (de 0 a 4) en lugar de dos; además, excluyen del cómputo a los pacientes con lesiones muy leves o muy graves. Algunos estudios han demostrado que mejora la predicción de supervivencia del TRISS pues categoriza mejor los TCE (traumatismo craneoencefálicos) y torácicos, y toma en consideración distintas lesiones en una misma región anatómica. Requiere, sin embargo, un proceso de computación que resulta complejo, por lo que no ha reemplazado al TRISS.

Trauma Mortality Prediction Model (TMPM)

El TMPM-AIS se basa en estimaciones empíricas de la gravedad de cada uno de los más de 2.000 códigos AIS, en lugar de las estimaciones de expertos usadas en el ISS. Utiliza estos valores de las cinco lesiones más graves de un paciente como predictivas en una ecuación convencional de regresión logística para estimar la probabilidad de muerte de un determinado paciente. Un estudio comparativo reciente con el ISS otorga al TMPM una mejor discriminación y calibración.

Trauma Risk Adjustment Model (TRAM)

Utiliza el Registro de Trauma de Quebec, validado mediante la utilización de la NTDB americana. Añade información al TRISS mediante modificaciones en la valoración del AIS, usando solo el AIS de las dos lesiones más graves, y añadiendo variables que describen la región con la lesión más grave y las comorbilidades. Algún estudio ha demostrado que mejora la capacidad predictiva del TRISS.

Revised Injury Severity Classification Score (RISC)

Está basado en el registro de trauma de la DGU e incluye más variables que el TRISS.

Sequential Trauma Score (STS)

Basado también en el registro de trauma de la DGU, que agrupa pacientes de países de lengua alemana (Alemania, Austria y Suiza), incluye datos como el exceso de bases y parámetros de coagulación, SatO2 obtenida por pulsioximetría, y la reacción pupilar patológica. Es una escala dinámica que proporciona un pronóstico muy fiable en varias fases en el tiempo, fundamentalmente en pacientes graves con trauma cerrado.

MORTALIDAD EVITABLE Y ERRORES EN TRAUMA

Los programas de mejora y control de calidad que analizan la provisión de cuidados a los pacientes traumatizados tienden fundamentalmente a utilizar la mortalidad y, en menor medida, la morbilidad, el grado de incapacidad y otros como marcadores de esa calidad. Los hospitales de trauma, fundamentalmente en Estados Unidos, han sido pioneros, frente a todas las demás especialidades quirúrgicas, en los procesos de autoevaluación, análisis de errores y programas de mejora permanente, mucho antes de que la seguridad del paciente se convirtiera en la palabra de moda entre las agencias reguladoras de la salud.

En esencia, la muerte evitable en pacientes traumatizados sería aquella no debida a la gravedad de las lesiones, sino a errores en el tratamiento. El concepto de mortalidad evitable (ME) en pacientes traumatizados surge en Estados Unidos a partir de los años ochenta con la creación de amplias bases de datos de pacientes politraumatizados y el empleo de distintos métodos de evaluación de la calidad de la asistencia a estos pacientes.

Las cifras de mortalidad evitable difieren entre países y sistemas de trauma, y en función de la definición usada; así, en países con sistemas de trauma bien organizados, centros de trauma y registros nacionales, estas cifras oscilan entre el 2 % y el 29 %.Hasta 1984, fecha en que empezaron a organizarse los sistemas de regionalización en la atención al traumatizado en Estado Unidos, los porcentajes comunicados de mortalidad evitable en pacientes traumatizados oscilaban entre el 1 % y el 71 % en ese país, y estudios realizados antes y después de la creación de los centros específicos de traumatizados han demostrado mejoras muy notables en las cifras de esta mortalidad evitable. En 1988 estas cifras eran del 33 % en Reino Unido.

Revisiones más recientes cifran la ME en politraumatizados entre el 15 % y el 61 % en áreas sin centros regionales de atención especializada.

Para poder identificar y analizar esas muertes evitables causadas por traumatismos y, consecuentemente, poder evaluar de alguna manera la calidad asistencial, se han usado básicamente tres métodos: el análisis estadístico de los distintos sistemas de puntuación de la gravedad como ISS, TRISS y otros; los estudios de necropsias, y la revisión clínica por un panel de expertos.

En general, los primeros se consideran muy importantes para esta identificación, al ser métodos de evaluación objetivos basados en datos de mortalidad de grandes grupos de pacientes. Los estudios de necropsias, aunque de indudable interés, faltan en muchos pacientes y no abordan lógicamente los problemas que afrontan los clínicos durante la fase activa del manejo del paciente; además, muchas veces son estudios forenses más que anatomopatológicos. La cuestión esencial en el análisis de la ME es valorar la capacidad de haber cambiado el manejo clínico en función de la información disponible en el momento en que se tuvieron que tomar las decisiones; así, el consenso en la revisión clínica por expertos, aunque considerada por algunos como un método muy subjetivo y sujeto a muchos factores de confusión, es usada en muchos centros de trauma como método estándar para determinarla.

Los criterios que definen cada una de las tres categorías de ME son los promulgados por el Colegio Americano de Cirujanos. Aunque existe una clasificación más reciente que la expuesta en la tabla 2.6, resulta engorrosa y se sigue usando la representada en la tabla.

En la evaluación de la ME muchos paneles de expertos utilizan los tres criterios fundamentales recogidos por MacKenzie en 1999: lesión no considerada mortal de necesidad, tratamiento subóptimo y error directa o indirectamente implicado en la muerte del paciente. Por tanto, la determinación de ME depende de la identificación de errores evitables en el manejo hospitalario (y también prehospitalario) del paciente.

La clasificación de la Joint Commission (JC) Americana sobre la seguridad del paciente clasifica los errores en cinco tipos según sus características:

  1. Impacto: por el daño al paciente, con posible resultado de complicación grave o muerte.
  2. Tipo: error en el diagnóstico, tratamiento, prevención u otro (fallo de material, de comunicación, de traslado).
  3. Lugar: incidente en el departamento de urgencias, quirófano, UCI, planta. También se puede clasificar por error ocurrido durante la fase de reanimación, de recuperación o de rehabilitación, y por el tipo de personas implicadas (médicos, paramédicos, personal de enfermería, etc.).
  4. Causa: errores del sistema y errores humanos. Los del sistema son errores organizativos o técnicos. Los errores humanos se clasifican en función de que sean errores de conocimiento (una acción errónea basada en una apreciación incorrecta de los datos), errores de intención (cometidos a pesar de una información correcta), y errores de ejecución o habilidades (cometidos a pesar de una intención correcta).
  5. Prevención: medidas encaminadas a prevenir o mitigar incidentes, subclasificadas en universales, selectivas o indicadas.

Los pocos análisis de errores publicados hasta la fecha que utilizan la terminología de la JC han puesto en evidencia que la mayoría de los errores son de causa humana y no del sistema, y han predominado durante la reanimación del paciente en la sala de urgencias. Como ejemplos se citan el fallo en el reconocimiento de focos de hemorragia oculta en el trauma multisistémico y el realizar una TC (tomografía computarizada) en lugar de llevar al paciente al quirófano.

Otros estudios previos también han llamado la atención sobre este aspecto, encontrando que la mayoría de los errores ocurrieron en la sala de urgencias, sobre todo en el manejo de la vía aérea y lesiones torácicas, y sugirieren que una mejoría en la atención prehospitalaria resulta inútil si no va acompañada de mejoras en el tratamiento hospitalario definitivo.

Hace ya algunos años Davis y cols. hicieron un excelente análisis de la frecuencia relativa de errores comunes en cada fase del tratamiento y su relación con la ME. Encontraron un 5,9 % de ME en su estudio multicéntrico en más de 22.000 pacientes y vieron que el error más frecuente en todas las fases del tratamiento (reanimación, operatoria y de UCI) fue la inadecuada evaluación del abdomen durante la fase de reanimación, aunque ello solo supuso un caso del total de 76 ME identificadas. Los errores en esta fase de reanimación incluían además retrasos diagnósticos, retrasos en la decisión de intervención quirúrgica, reanimación inadecuada general y/o neurológica, y otros. El menor porcentaje de errores ocurrió durante la fase de cuidados intensivos, pero produjo el mayor número (50 %) de ME de cualquier fase de tratamiento. Los errores más frecuentes durante esta fase incluyeron infección intraabdominal no reconocida, errores en el manejo ventilatorio-pulmonar, en el manejo de pacientes con TCE y errores de monitorización.

Como conclusión, el desarrollo de un lenguaje universal y un sistema de análisis y clasificación de resultados adversos y de los errores que los causan es un paso importante hacia la seguridad del paciente traumatizado. Sin olvidar que en trauma hay que tomar con frecuencia decisiones importantes basadas en datos incompletos y en una situación incierta, por lo que parece muy probable que predominarán siempre los errores humanos.

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Por: Juan Camilo Gelvez

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