Concepto
El síndrome antifosfolípido (SAF) es una enfermedad autoinmune protrombótica que cursa con trombosis (arteriales y/o venosas) de repetición y/o morbilidad obstétrica y trombocitopenia, en presencia de anticuerpos antifosfolípidos (aFL). También conocido como síndrome de Hughes, fue descrito por primera vez en 1983 por el Dr. Graham R.V. Hughes. Se considera una de las causas más frecuentes de trombofilia adquirida y de accidentes cardiovasculares en menores de 50 años.
El espectro de las manifestaciones clínicas del SAF es muy amplio, oscilando desde pacientes con anticuerpos aFL asintomáticos hasta una enfermedad potencialmente mortal como es el SAF catastrófico. Cualquier órgano o sistema puede verse afectado a nivel de los grandes vasos o de la microcirculación, siendo las venas profundas de los miembros inferiores y las arterias cerebrales las implicadas con mayor frecuencia. EL SAF puede aparecer aislado o asociado a otras enfermedades autoinmunes y de forma característica al lupus eritematoso sistémico (LES).
Epidemiología
Los anticuerpos aFL aparecen en población sana con una prevalencia entre el 1 y el 5%, la cual aumenta a medida que avanza la edad como ocurre con otros autoanticuerpos. El SAF afectará a un pequeño porcentaje de esta población. Su incidencia se aproxima a los 5 casos por 100.000 habitantes/año con una prevalencia entre 20-50 casos por 100.000 habitantes. Es más frecuente en mujeres, con una ratio hombre-mujer de 1:3,5 para el SAF aislado y de 1:7 para el SAF asociado al LES. El 85% de los pacientes tiene una edad comprendida entre los 15 y 50 años.
Con respecto a los fenómenos trombóticos, encontramos anticuerpos aFL en el 13% de los pacientes con ictus, el 11% de aquellos con infarto agudo de miocardio (IAM) y en el 9,5% de las trombosis venosas profundas (TVP). En cuanto a la morbilidad obstétrica, el 1% de la población general femenina experimenta abortos de repetición (3 o más abortos consecutivos sin una causa clara), de las cuales un 10-15% serán diagnosticadas de SAF. Además, el 11-29% de las pacientes con preeclampsia y el 25% de aquellas con crecimiento intrauterino retardado (CIR) tendrán anticuerpos aFL.
La enfermedad reumática en la que con mayor frecuencia encontraremos anticuerpos aFL es el LES, con una prevalencia del 50%, mientras que en la artritis reumatoide, la dermatomiositis, el síndrome de Sjögren y la esclerosis sistémica oscila entre un 5 y un 20%. Solo un tercio de los pacientes con aFL asociados a una enfermedad autoinmune presentará trombosis en algún momento de su enfermedad.
Etiopatogenia
Origen de los anticuerpos antifosfolípido
Los anticuerpos aFL son un grupo heterogéneo de inmunoglobulinasb(IgG, IgM e IgA) dirigido contra proteínas plasmáticas de unión a fosfolípidos o cofactores (principalmente la β2-glicoproteína I o β2GPI), contra los propios fosfolípidos de membrana (como la cardiolipina –CL–) y/o contra los complejos formados por la unión de ambos. Existen otros cofactores (protrombina, anexina V) y fosfolípidos de membrana (fosfatidilserina) contra los que irán dirigidos anticuerpos aFL, con un papel cada vez más importante en la etiopatogenia del SAF (tabla 1). Aunque los cofactores tienen el papel patogénico más relevante, actualmente se defiende el papel de los propios fosfolípidos como antígenos per se.
La teoría más aceptada para el origen de los anticuerpos defiende que la exposición a algunos agentes ambientales (como pueden ser las infecciones) en pacientes genéticamente predispuestos, desencadenaría el desarrollo de los mismos a través de un mecanismo de mimetismo molecular.
Se ha puesto de manifiesto la existencia de una asociación significativa entre la aparición de anticuerpos aFL y las trombosis en pacientes con infecciones por virus de Epstein- Barr, citomegalovirus, virus de la hepatitis C (VHC), adenovirus y parvovirus.
Además de las infecciones, otras condiciones (fármacos, neoplasias) pueden inducir la producción de anticuerpos aFL, pero estos raramente van a asociarse a la aparición de trombosis y estarán presentes en los pacientes de manera transitoria.
Mecanismos patogénicos
Los mecanismos subyacentes no se conocen con exactitud, aunque es probable la combinación de varios de ellos.
Se piensa que en el desarrollo de la trombosis desempeña un papel esencial la activación de las células endoteliales, los monocitos, las plaquetas y la vía del complemento.
La activación de los monocitos y células endoteliales por los anticuerpos aFL producirá un aumento del factor tisular, el más potente activador de la cascada de la coagulación. La activación de plaquetas favorecerá la síntesis de mediadores protrombóticos como tromboxano A y glicoproteínas IIb-IIIa.
La activación de la vía del complemento es relevante en la producción de trombosis y especialmente en la morbilidad obstétrica. La inflamación es uno de los 3 mecanismos propuestos como responsables de las complicaciones en el embarazo. Los anticuerpos aFL activarían la cascada del complemento generando mediadores inflamatorios (C5a) que inducirían insuficiencia placentaria. Otro mecanismo sería la trombosis intraplacentaria, aunque no siempre hay evidencia de trombosis en las placentas de pacientes con SAF. El tercero sería la existencia de una placentación inefectiva producida porque los anticuerpos aFL tienen un especial tropismo por la decidua placentaria, donde se encuentra la β2GPI: la unión de los aFL a estas proteínas podría modular un estado de inflamación aguda y activación del complemento que derivan en una placenta defectuosa.
La hiperplasia severa de la íntima es un factor sobreañadido importante, ya que las estenosis vasculares subsecuentes contribuirían al desarrollo de la trombosis y de las pérdidas fetales.
Hipótesis del second hit o “segundo suceso”
Esta hipótesis defiende que ha de existir un factor determinante que en presencia de anticuerpos aFL desencadene la aparición de la enfermedad. Muchos pacientes sanos van a presentar niveles de anticuerpos aFL persistentemente elevados y nunca desarrollarán sintomatología. Es razonable pensar en un factor desencadenante (infección, traumatismo, cirugía, inmovilización, embarazo o fármacos anticonceptivos), aunque no siempre es identificable. Ya se ha demostrado la implicación de los factores de riesgo cardiovascular, los cuales están presentes en más del 50% de los pacientes con SAF. Un estudio epidemiológico reciente afirma que el riesgo de IAM y de ictus en mujeres jóvenes con anticoagulante lúpico (ACL) se multiplica en aquellas que son fumadoras o que toman anticonceptivos.
Clínica
El SAF se considera una enfermedad sistémica, con una forma de presentación muy heterogénea. Como ya se ha mencionado, las principales formas de presentación clínica son las trombosis arteriales y/o venosas, y las complicaciones obstétricas, pero muchas otras manifestaciones clínicas pueden estar presentes (tabla 2).
A lo largo de su evolución, el SAF tiende a preservar el patrón inicial de presentación (el segundo evento que aparece suele ser del mismo tipo que el primero). Aproximadamente un 30% de los pacientes desarrollarán alguna forma de daño orgánico en 8 años.
Trombosis arteriales y/o venosas
Las trombosis pueden afectar a vasos de cualquier calibre y cualquier localización, tanto arteriales como venosos. La forma más frecuente de presentación es la TVP de miembros inferiores, pudiendo ocasionar tromboembolismo pulmonar (TEP) y conducir a hipertensión pulmonar secundaria.
A nivel arterial, la afectación más frecuente ocurre a nivel de la circulación cerebral, pudiendo original accidentes isquémicos cerebrales transitorios o establecidos (fig. 1). Otras localizaciones más atípicas producen diferentes cuadros clínicos: síndrome coronario agudo; trombosis hepática arterial o venosa (síndrome Budd-Chiari); isquemia portal, mesentérica o esplénica; insuficiencia adrenal o pancreática secundarias a infarto vascular agudo.
La recurrencia de fenómenos trombóticos en el SAF es frecuente, y la tasa de recurrencias en pacientes no tratados se encuentra entre el 19-29% por año. Incluso en pacientes tratados las recurrencias pueden producirse, especialmente en aquellos que tienen positivos los 3 tipos de anticuerpos aFL.
Manifestaciones obstétricas
Las complicaciones obstétricas más frecuentes son los abortos de repetición (3 o más pérdidas consecutivas), característicamente antes de la décima semana de embarazo. Otros eventos adversos obstétricos son muertes fetales sin explicación después de la décima semana de gestación, CIR, preeclampsia y partos prematuros antes de la semana 34 de gestación.
Manifestaciones hematológicas
La trombocitopenia aparece aproximadamente en el 30% de los pacientes con SAF, no suele ser muy intensa (más de 50.000 plaquetas/mm3) y raramente requiere tratamiento. La anemia hemolítica es menos frecuente, con una prevalencia estimada del 6-10%. En ocasiones la anemia hemolítica se asocia con trombocitopenia, lo que se conoce como síndrome de Evans.
Es frecuente encontrar anticuerpos aFL en pacientes previamente diagnosticados de púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), y como puede ocurrir en el LES, la PTI puede ser la primera manifestación en pacientes con SAF, por lo que se recomienda la detección de los anticuerpos aFL.
Manifestaciones cutáneas
La livedo reticularis es la manifestación cutánea más característica y se presenta aproximadamente en el 25% de los pacientes. Es un signo físico muy poderoso que debe hacer sospechar al clínico la existencia de SAF. Es importante reseñar que la livedo reticularis se considera un factor de riesgo independiente para la trombosis arterial. La oclusión de las arterias y arteriolas distales puede producir isquemia, gangrena y necrosis digital. Otras posibles manifestaciones cutáneas son: úlceras, fenómeno de Raynaud, tromboflebitis, hemorragias en astilla, púrpura y equimosis.
Manifestaciones cardíacas
Aparte de la enfermedad arterial coronaria trombótica, las anomalías valvulares (engrosamientos y vegetaciones) constituyen la afectación cardíaca más importante. Están presentes en más de un tercio de los pacientes con SAF y suelen ser asintomáticas. La válvula más afectada es la mitral, seguida de la válvula aórtica. Otros tipos de afectación cardíaca incluyen: trombos intracardíacos (simulando un mixoma) y disfunción ventricular.
Manifestaciones pulmonares
Las principales manifestaciones pulmonares no trombóticas son la hemorragia intraalveolar, el síndrome de distrés respiratorio agudo y la alveolitis fibrosante.
Manifestaciones neurológicas
Otras manifestaciones neurológicas asociadas al SAF incluyen: migrañas o cefaleas crónicas, epilepsia (clara asociación en pacientes con LES y en pacientes con SAF), corea, mielopatía, síndrome de Guillain-Barré y procesos parecidos a la esclerosis múltiple.
Manifestaciones renales
La prevalencia de la afectación renal oscila entre el 2,7 y el 25%. Se ha descrito un amplio espectro de fenómenos trombóticos en el riñón con diferentes consecuencias clínicas según la localización, tamaño y tipo de vaso afectado. Así, pueden desarrollarse estenosis de la arteria renal, infarto renal, trombosis de la vena renal y microangiopatía trombótica. Los pacientes pueden presentar microhematuria, proteinuria, raramente en rango nefrótico, o insuficiencia renal. La hipertensión arterial (HTA) siempre está presente y en ocasiones es el único signo clínico de nefropatía25. La microangiopatía trombótica suele cursar con proteinuria, insuficiencia renal e HTA.
Manifestaciones osteoarticulares
Las artralgias son ampliamente descritas en el SAF independientemente del tipo, sin embargo, la artritis se describe fundamentalmente en el SAF asociado a LES.
La osteonecrosis avascular aparece igualmente en ambas entidades, SAF aislado o asociado. Debería considerarse la detección de anticuerpos aFL en todos los casos con osteonecrosis sin factores precipitantes conocidos.
Manifestaciones oculares
Su presentación es muy variable e incluye amaurosis fugax, defectos del campo visual, visión borrosa o pueden cursar de manera asintomática. Se afecta con mayor frecuencia el segmento posterior, pudiendo desarrollarse isquemia e infarto de la retina secundarias a oclusiones de pequeños vasos, oclusión de la vena o arteria central de la retina o neuritis óptica de origen vascular.
Manifestaciones digestivas
Las manifestaciones digestivas son infrecuentes, variadas y secundarias a fenómenos isquémicos de cualquier localización.
Síndrome antifosfolípido catastrófico
En menos del 1% de los pacientes con SAF puede presentarse una variante denominada SAF catastrófico (SAFC) o síndrome de Asherson. Se caracteriza por la aparición simultánea o rápidamente progresiva de trombosis en vasos de múltiples órganos (predominantemente riñón, pulmón, corazón, piel y cerebro) asociada a microangiopatía, lo que da como resultado un fallo multiorgánico agudo. Puede llegar a alcanzar una mortalidad del 50% si no se inicia tratamiento.
Los criterios de clasificación del SAFC fueron propuestos en el año 2002 en Taormina (Sicilia) (tabla 3). Igualmente hay que pensar en la existencia de factores desencadenantes.
Diagnóstico
La sospecha clínica y el diagnóstico precoz del SAF son de vital importancia, porque un tratamiento adecuado reducirá de forma considerable la morbi/mortalidad del paciente. Debido a su gran variabilidad clínica, la enfermedad es en muchas ocasiones infradiagnosticada.
La sospecha clínica del SAF se debe plantear ante las siguientes situaciones:
- Aparición de una o más trombosis venosas o arteriales sin causa justificada, especialmente en pacientes jóvenes.
- Uno o más eventos adversos durante el embarazo.
- Trombocitopenia sin causa justificada o prolongación de los tiempos de coagulación (tiempo de tromboplastina parcial activado APTT).
- El diagnóstico previo de LES y la aparición de sintomatología compatible con SAF.
Es indispensable realizar una rigurosa historia clínica y una exploración física y solicitar la determinación de anticuerpos aFL.
La historia clínica debe estar centrada en la naturaleza y frecuencia de los eventos trombóticos, el resultado de los embarazos y su morbilidad en mujeres, y en otros factores de riesgo de trombosis, tanto congénita como adquirida (inmovilización prolongada, uso de anticonceptivos, antecedentes familiares de trombofilia). También se debe reflejar la aparición de síntomas asociados a LES.
No existe en la exploración física ningún hallazgo patognomónico, pero podremos encontrar signos relacionados con la isquemia o infartos en cualquier órgano o sistema.
De acuerdo con las guías, es necesario realizar las tres pruebas de laboratorio (anti-β2GPI, anti-CL y ACL) para poder concluir con el diagnóstico y clasificar al paciente según el riesgo, de acuerdo con la presencia de una o más pruebas positivas.
El fenómeno del ACL se refiere a la capacidad de los anticuerpos aFL de interferir y producir alteraciones in vitro en aquellas pruebas de la coagulación que dependen de la presencia de fosfolípidos, provocando una prolongación en las mismas. Tales pruebas son el APTT, que mide la actividad de las vías intrínseca y común de la coagulación; el tiempo de veneno de víbora de Rusell diluido, que se basa en la capacidad de esta sustancia de inducir la trombosis; el tiempo de coagulación con caolín, activador de la fase de contacto de la vía intrínseca; o con menos frecuencia el tiempo de protrombina. El resultado del ACL puede estar influido por la heparina y warfarina, por lo que no se recomienda realizar esta prueba mientras se reciban estos tratamientos. Los anticuerpos anti-β2GPI y anti-CL serán detectados por inmunoanálisis o ELISA, de acuerdo con procedimientos estandarizados. Para evitar el sesgo de la detección transitoria de anticuerpos positivos, las pruebas han de arrojar un resultado positivo en al menos dos ocasiones, tras un intervalo mínimo de 12 semanas.
En ocasiones podemos encontrar pacientes con características clínicas sugestivas de SAF que tienen persistentemente negativas las determinaciones de anticuerpos anticardiolipina, anti-β2GPI y ACL. Para estos casos se ha propuesto el término de SAF seronegativo.
Criterios de clasificación
Los criterios de clasificación son útiles para su uso en la práctica clínica y para el diagnóstico del SAF. En ningún caso deben sustituir al buen juicio clínico y tampoco retrasar el inicio del tratamiento, aun cuando no se cumplan estos criterios clasificatorios preliminares.
La última revisión de los criterios realizada en 2006 (Miyakis et al, Criterios de Sydney) (tabla 4) refleja que para asumir el diagnóstico de SAF, el paciente ha de cumplir al menos un criterio clínico (trombosis y/o morbilidad obstétrica), junto con un criterio de laboratorio (persistencia tras 12 semanas de ACL, títulos medios-altos de anti- β2GPI y/o anti-CL en sus formas IgG o IgM) (tabla 4).
Más allá de su utilidad diagnóstica, los anticuerpos aFL pueden predecir el riesgo de aparición de complicaciones clínicas, el cual aumenta con el número de anticuerpos involucrados, de manera que una triple positividad y niveles altos se relacionan con un mayor riesgo de trombosis y morbilidad en el embarazo.
Recientemente se han propuesto tres modelos de puntuación para que sirvan de herramienta a los clínicos para cuantificar el riesgo de trombosis y eventos obstétricos en pacientes con SAF. Los dos primeros en desarrollarse incluyen como elementos principales el perfil de anticuerpos aFL. El más reciente, Global Anti-phopholipid Syndrome Score introduce otros factores de riesgo cardiovascular independientes, además del perfil de autoanticuerpos.
Los criterios de clasificación excluyen muchos síntomas y nuevos anticuerpos aFL (definidos como “no criterios”) para evitar una menor especificidad a la hora de establecer el diagnóstico. Actualmente se está investigando la utilidad en la práctica clínica de estos nuevos autoanticuerpos que se consideran relevantes en el SAF y su valor para evaluar el riesgo de trombosis. Estos autoanticuerpos son: antiprotrombina y antifosfatidilserina/protrombina, isotipo IgA, anticuerpos frente a dominios específicos de la β2GPI y anticuerpos anti-anexina A5).
Dado que el SAF puede aparecer de forma aislada o asociado a otra enfermedad autoinmune, y no se ha demostrado que las formas de presentación clínica difieran entre ambos tipos, en el consenso internacional de 2006 se decidió eliminar la diferenciación entre SAF primario y SAF secundario, proponiendo hablar de pacientes con SAF con o sin enfermedad autoinmune asociada (por ejemplo, SAF y LES).
Diagnóstico diferencial
Habría que realizar un adecuado diagnóstico diferencial en las siguientes tres situaciones clínicas.
Presencia de anticuerpos antifosfolípido
Podremos encontrar anticuerpos aFL no solo en el SAF, sino también en otras enfermedades autoinmunes, en algunas infecciones, cáncer, fármacos y en pacientes sanos (tabla 5).
Pacientes con síndrome antifosfolípido y manifestaciones trombóticas
Cuando nos enfrentemos a pacientes con trombosis de repetición, pacientes jóvenes con un primer evento o mujeres con abortos recurrentes será necesario descartar otras alternativas diagnósticas, sobre todo aquellas enfermedades que inducen un estado de hipercoagulabilidad.
Dada la gran variabilidad clínica del SAF, serán las manifestaciones principales de cada paciente las que deberán orientar nuestro diagnóstico diferencial.
- Trombofilias adquiridas (resistencia a la proteína C activada) y hereditarias: déficit de antitrombina III, déficit de proteína C o proteína S, disfibrinogenemia, factor V de Leiden, hiperhomocisteinemia, mutación del factor II (protrombina G20120A) y otras alteraciones de la fibrinólisis.
- Neoplasias y síndromes mieloproliferativos crónicos (policitemia, trombocitosis).
- Obstrucciones vasculares anatómicas, enfermedad ateroesclerótica y enfermedad por émbolos de colesterol.
- Síndrome nefrótico, toma de anticonceptivos orales y estrógenos.
- Síndromes microangiopáticos tales como la púrpura trombótica trombocitopénica, síndrome urémico hemolítico y el síndrome HELLP en mujeres embarazadas. Estas enfermedades se caracterizan por cursar con trombocitopenia, hemólisis intravascular y disfunción orgánica, acompañadas de una histología de oclusiones múltiples microvasculares.
- Trombocitopenia inducida por heparina. Potencialmente grave, cursa con trombocitopenia y oclusiones múltiples microvasculares. Debe sospecharse de forma precoz en pacientes tratados con heparina.
- Coagulación intravascular diseminada. Caracterizada por trombosis microvascular, coagulopatía y sangrado que puede derivar en fallo múltiorgánico. Aparece en el contexto de sepsis, cirugías, neoplasias o enfermedades crónicas inflamatorias.
- Lupus eritematoso sistémico. Tanto en el SAF como en el LES podemos encontrar hipocomplementemia y positividad de anticuerpos antinucleares. La anemia hemolítica autoinmune, la afectación renal25,35 y la clínica neurológica24 son manifestaciones que pueden aparecer en ambas enfermedades.
- Síndrome de Behçet: vasculitis sistémica que cursa con afectación ocular, mucocutánea y neurológica. Un número significante de pacientes presentará trombosis vasculares de repetición (Behçet vascular) que dificulta su diferenciación con el SAF.
Pacientes con síndrome antifosfolípido obstétrico
Los principales diagnósticos diferenciales son las anomalías anatómicas uterinas, desequilibrios hormonales en la madre, coagulopatías, enfermedades autoinmunes (LES, tiroiditis autoinmune, celiaquía) y otras enfermedades crónicas inflamatorias, infecciones, intoxicaciones o abuso de drogas, anomalías genéticas fetales o en el cariotipo de los progenitores. Al contrario que en el SAF, estas condiciones no estarán asociadas con un aumento del riesgo de trombosis vasculares.
Tratamiento
El tratamiento precoz es importante para evitar la aparición de complicaciones clínicas y recurrencia de los eventos trombóticos y morbilidad obstétrica. Muchos pacientes con SAF van a poder realizar tratamiento y seguimiento ambulatorio, sobre todo aquellos con manifestaciones clínicas menores y/o que realicen tratamiento profiláctico. Los cuadros más graves (SAF catastrófico, TVP con TEP, eventos cerebrales) obligarán a hospitalizar al paciente.
Las últimas recomendaciones en cuanto al manejo y tratamiento de pacientes con SAF se realizaron en 2014, coincidiendo con el XIV Congreso Internacional de Anticuerpos Antifosfolipido.
Recomendaciones generales
Son las siguientes:
- Las indicaciones y pautas de tratamiento han de individualizarse de acuerdo con el estado clínico de cada paciente y con su historia trombótica y obstétrica previa.
- Se deben eliminar los factores de riesgo de trombosis (anticonceptivos orales, estrógenos y tabaco) y controlar la tensión arterial, el sobrepeso, la diabetes y la hiperlipidemia.
- Será necesario valorar el riesgo de sangrado en todo paciente que vaya a recibir terapia antiagregante y anticoagulante, con anterioridad al inicio del tratamiento.
Tromboprofilaxis primaria
A día de hoy continúa siendo controvertida la decisión de introducir tratamiento profiláctico en pacientes con anticuerpos aFL sin historia de trombosis.
Se deberá introducir profilaxis antitrombótica en todo paciente con anticuerpos aFL, en caso de hospitalización y/o cirugía.
Si hay una enfermedad autoinmune asociada, además de seguir el tratamiento específico y control de la enfermedad, ha de valorarse con especial atención porque existe un riesgo añadido de trombosis. Se han de tener en cuenta las siguientes consideraciones:
- Pacientes con anticuerpos aFL asociados a otra enfermedad autoinmune con niveles medios-altos de anticuerpos aFL mantenidos (mayor riesgo): deberán recibir dosis bajas de ácido acetilsalicílico (AAS) (75-100 mg/día).
- Ante la presencia de anticuerpos aFL asociados específicamente al LES, estará indicado administrar hidroxicloroquina 200-400 mg/día, dado su efecto protector de trombosis. El añadir AAS a estos pacientes variará según su perfil de riesgo. Se recomienda si hay un perfil de aFL de alto riesgo (niveles altos de aFL, triple positividad) o asociación con otros factores de riesgo cardiovascular.
Si no existe enfermedad autoinmune asociada o historia de trombosis, (portadores asintomáticos) el uso de dosis bajas de AAS estará indicado ante la presencia de aFL de mayor riesgo: LAC positivo, triple positividad.
Tromboprofilaxis secundaria
Dada la elevada frecuencia de recurrencias trombóticas y la naturaleza potencialmente devastadora de estos eventos, justifican la anticoagulación de por vida en la mayoría de los pacientes. En cuanto al manejo de las formas trombóticas venosas y arteriales, quedan aspectos por aclarar con respecto a las diferencias de tratamiento.
Trombosis venosa
Se recomienda terapia anticoagulante (con antagonistas de la vitamina K, warfarina) de por vida con un INR entre 2-3. Podrá discontinuarse el tratamiento (tras 3-6 meses) si el perfil de aFL del paciente es de bajo riesgo y ante la sospecha de la coexistencia de un factor de riesgo asociado al evento trombótico (traumatismo, cirugía, inmovilización).
Trombosis arteriales
Se recomienda un manejo más agresivo, con anticoagulación crónica y un INR entre 3-4. Se valorará la combinación con AAS (anticoagulación y antiagregación), según el perfil de riesgo global del paciente.
El manejo con los nuevos anticoagulantes orales (rivaroxabán, davigatrán, apixabán) está revolucionando el tratamiento de las TVP en la población general, y la evidencia en pacientes con trombosis venosas secundarias al SAF es prometedora, pero no hay suficiente evidencia para usarlos en pacientes con SAF y trombosis arteriales. En pacientes con intolerancia/alergia a los antagonistas de la vitamina K o ausencia de efecto anticoagulante, el uso de los nuevos fármacos deberá considerarse de forma individualizada.
Tratamiento del síndrome antifosfolípido obstétrico
Recientemente se han publicado las recomendaciones de la EULAR (European League Against Rheumatism) para el manejo general de mujeres con LES y/o SAF. Se debe realizar una adecuada planificación familiar con las pacientes en edad fértil para evitar en la medida de lo posible los factores de riesgo añadidos e instaurar un tratamiento en el momento más adecuado.
No hay evidencia en mujeres embarazadas con SAF sobre la efectividad de ningún tratamiento. Varios estudios demuestran que tratar a las mujeres con SAF aumenta de manera considerable la tasa de embarazos a término sin complicaciones, pasando de un 20-30% en mujeres sin tratamiento a un 70-80% en aquellas con terapia desde el inicio del embarazo. Por ello, se han establecido las siguientes indicaciones terapéuticas:
- Mujeres con antecedentes de complicaciones obstétricas: en caso de nuevo embarazo recibirán AAS en dosis bajas (75-100 mg/día) junto con dosis profilácticas de heparina de bajo peso molecular (HBPM), suspendiendo el AAS una semana antes del parto y manteniendo la profilaxis hasta 6 semanas después del mismo.
- Mujeres con antecedentes de complicaciones trombóticas independientemente de que hayan sufrido complicaciones obstétricas: se sustituirá warfarina por HBPM en dosis terapéuticas en cuanto se confirme el embarazo, manteniéndose durante este.
Casos refractarios y de difícil manejo
Encontraremos pacientes con manifestaciones clínicas trombóticas o con clínica obstétrica, en los que pese al tratamiento aparezcan recurrencias y presenten un control inadecuado de la anticoagulación/antiagregación. En pacientes que requieran anticoagulación prolongada/crónica y no sea posible alcanzar un control óptimo del INR, presenten datos de sangrado o un riesgo demasiado elevado de hemorragia, se podrá plantear la HBPM de forma crónica. No hay evidencia del uso de estatinas, hidroxicloroquina, otros inmunosupresores o inmunoglobulinas, por lo que deberán utilizarse solo si la clínica es recurrente pese al tratamiento convencional o en caso del SAF catastrófico.
En el SAF obstétrico para los casos refractarios, además del AAS y la HBPM, el uso de la hidroxicloroquina podría tener un efecto protector a nivel placentario. Las estatinas han demostrado eficacia en casos recurrentes de preeclampsia y CIR retardado, y los corticoides en dosis bajas47 controlarían la activación del complemento. Pequeñas series de casos demuestran el beneficio de la plasmaféresis y de las inmunoglobulinas en casos de SAF obstétrico con recurrencias y elevado riesgo, pero no se recomiendan como manejo estándar.
Tratamiento del síndrome antifosfolípido catastrófico
El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha, siendo los resultados pobres sin diagnóstico precoz y tratamiento dirigido. Las últimas guías recomiendan anticoagulación plena con heparina no fraccionada y glucocorticoides en dosis altas. Los pacientes con LES deberán recibir además ciclofosfamida, a menos que exista una contraindicación como infección grave. En pacientes con manifestaciones y daño orgánico, a veces es necesaria la terapia combinada (triple terapia) con anticoagulantes, corticoides y, o bien el recambio plasmático o inmunoglobulinas intravenosas. Rituximab (anticuerpo monoclonal anticélulas CD20) es también una alternativa en pacientes con mala respuesta al tratamiento convencional o con recaídas. Eculizumab (inhibidor del complemento terminal C5) también puede usarse como terapia alternativa en casos refractarios.
