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Diagnostico y tratamiento de la necrosis tubular aguda

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Nefrología

Diagnostico y tratamiento de la necrosis tubular aguda

Bases para el diagnostico

  • Lesión renal aguda.

  • Daño isquémico o por tóxicos o por septicemia subyacente.

  • El sedimento urinario con cilindros granulosos pigmentados y células del epitelio tubular renal es un signo patognomónico, pero no esencial.

Generalidades

Recibe el nombre de necrosis tubular aguda (ATN, acute tubular necrosis) la lesión renal aguda por lesión tubular y compone cerca de 85% de las lesiones agudas renales intrínsecas. Las dos causas principales de la necrosis tubular aguda son isquemia y exposición a nefrotoxinas. La ATN isquémica se caracteriza no solo por una GFR inadecuada, sino también por un flujo sanguíneo renal inadecuado para mantener la perfusión celular parenquimatosa. El daño tubular renal puede ser consecuencia del flujo sanguíneo arterial efectivo renal reducido en presencia de hipotensión o hipoxemia prolongadas, como en caso de hipovolemia o choque. La septicemia subyacente es también un factor de riesgo independiente para ATN, incluso en ausencia de compromiso hemodinámico. Los procedimientos quirúrgicos mayores pueden involucrar periodos prolongados de hipoperfusión, que se exacerba con fármacos anestésicos vasodilatadores.

A. Nefrotoxinas exógenas

Las nefrotoxinas exógenas causan más daño que las nefrotoxinas endógenas.

Los aminoglucósidos causan algún grado de necrosis tubular aguda hasta en 25% de los pacientes hospitalizados que reciben concentraciones terapéuticas del fármaco. Lo habitual es que la lesión renal no oligúrica inicie después de cinco a 10 días de exposición. Los factores predisponentes son daño renal subyacente, reducción de volumen circulante y edad avanzada. Los aminoglucósidos pueden permanecer en los tejidos renales hasta por un mes, de forma que la función renal podría no recuperarse por algún tiempo después de interrumpir la administración del fármaco. Es importante la vigilancia de las concentraciones máximas y mínimas del fármaco, pero las concentraciones estables son más útiles para predecir la toxicidad renal. La gentamicina y la tobramicina tienen nefrotoxicidad similar; la estreptomicina es la menos nefrotóxica de los aminoglucósidos, tal vez por el número de cadenas laterales aminocatiónicas presentes en cada molécula.

La anfotericina B casi siempre es nefrotóxica después de una dosis de 2 a 3 g, lo que causa acidosis tubular renal tipo 1 con vasoconstricción intensa y daño tubular distal, que puede culminar en hipopotasemia y diabetes insípida nefrógena. También causan necrosis tubular aguda la vancomicina, el aciclovir IV y algunas cefalosporinas.

Los medios de contraste radiográficos pueden ser nefrotóxicos y causar nefropatía, que constituye la tercera causa en importancia de la nueva lesión aguda renal en sujetos hospitalizados. Quizá sea consecuencia de la combinación sinérgica del efecto tóxico directo en las células del epitelio tubular y la isquemia de la médula renal. La combinación de diabetes mellitus preexistente y disfunción renal conlleva el máximo riesgo de que surja nefropatía por el medio de contraste (15% a 50%). Otros factores predisponentes son: edad avanzada, disminución volumétrica, insuficiencia cardiaca, mieloma de células plasmáticas, dosis repetidas del medio de contraste y exposición reciente a otros fármacos nefrotóxicos como NSAID e inhibidores de ACE. En sujetos de alto riesgo se recomienda usar volúmenes menores del medio de contraste y que este tenga menos osmolalidad. Los efectos tóxicos, por lo común, se manifiestan en término de 24 a 48 h de realizado el estudio con medios de contraste radiológicos. Los medios de contraste no iónicos pueden ser menos tóxicos, aunque esto no ha sido comprobado. Cuando se usan estos agentes, el objetivo debe ser la prevención. El elemento básico del tratamiento es 1 a 3 mL/kg o 500 a 1000 mL de solución salina al 0.9% (normal) por vía IV, administrada en un lapso de 6 h antes de introducir el medio de contraste y después de hacerlo (con gran cautela en sujetos con disfunción cardiaca preexistente), el consumo VO de líquidos es una alternativa aceptable para los pacientes ambulatorios. La reposición de volumen IV isotónico es mejor que las soluciones IV hipotónicas, mientras que ambas son mejores que las soluciones VO, según informan estudios clínicos pequeños. Se deben evitar otros fármacos nefrotóxicos el día previo y el siguiente a la administración del medio de contraste. Otras estrategias profilácticas que involucran N-acetilcisteína, bicarbonato de sodio, manitol y furosemida no muestran beneficio sobre la administración de solución salina al 0.9% (normal). De hecho, la furosemida puede hacer que en tal situación se agrave la disfunción renal. En 2017 se completó el estudio clínico con asignación al azar y grupo testigo más grande (5 177 pacientes) que comparó la solución salina isotónica con bicarbonato de sodio y la N-acetilcisteína en comparación con placebo en la prevención de AKI. El criterio principal de valoración fue una combinación de muerte, necesidad de diálisis o aumento persistente de creatinina sérica de al menos 50% respecto al inicio del estudio a los 90 días. El estudio clínico, un diseño factorial de 2 × 2, se detuvo en etapas tempranas durante el análisis provisional programado cuando no se demostró ningún beneficio con bicarbonato sódico o N-acetilcisteína en comparación con la solución salina isotónica o el placebo, respectivamente.

La toxicidad por inhibidores de la calcineurina (por tacrolimo o ciclosporina) suele depender de la dosis; es causa de disfunción tubular distal (acidosis tubular renal tipo 4) y vasoconstricción grave. Es importante la medición seriada de las concentraciones séricas para evitar la nefrotoxicidad aguda y la crónica. En el caso de pacientes que reciben ciclosporina para prevenir rechazo de un aloinjerto renal, a menudo se necesita la biopsia de riñón para distinguir entre el rechazo propio del trasplante y la toxicidad del fármaco. La función renal suele mejorar después de disminuir la dosis o interrumpir el citotóxico.

Otras nefrotoxinas exógenas incluyen antineoplásicos, como el cisplatino y los solventes orgánicos, y metales pesados como el mercurio, el cadmio y el arsénico. Las preparaciones herbolarias también se reconocen cada vez más como potencialmente nefrotóxicos.

B. Nefrotoxinas endógenas

Las nefrotoxinas endógenas incluyen productos que contienen pigmentos (mioglobina y hemoglobina), ácido úrico y paraproproteínas.

Los productos que contienen pigmentos pueden causar toxicidad tubular directa, lo que ocasiona ATN. El tipo más común de nefropatía pigmentaria es la rabdomiólisis, causada por la liberación de mioglobina del músculo. Se observa hemólisis intravascular masiva en las reacciones transfusionales y en ciertas anemias hemolíticas y ocasiona liberación de hemoglobina. La corrección del trastorno subyacente y la hidratación son la base del tratamiento.

La hiperuricemia puede ocurrir con el recambio y la lisis rápida de células. La principal causa es la quimioterapia contra neoplasias de células germinales y neoplasias malignas hematológicas (leucemias y linfomas). El síndrome de lisis tumoral espontánea constituye una causa menos frecuente. Surge lesión aguda de riñones con el depósito intratubular de cristales de ácido úrico; las concentraciones séricas de ácido úrico son a menudo > 15 a 20 mg/100 mL y los niveles del mismo ácido en orina > 600 mg/24 h. Un índice entre ácido úrico y creatinina urinarios > 1.0 identifica a las personas con riesgo de AKI. El alopurinol o la rasburicasa pueden usarse de manera profiláctica y esta última suele utilizarse para tratar, con diálisis o sin ella, casos diagnosticados.

Las paraproteínas que aparecen con el mieloma de células plasmáticas puede ocasionar efectos tóxicos directos en túbulos y obstrucción de los mismos. Otras complicaciones renales del mieloma de células plasmáticas comprenden la hipercalcemia y la disfunción tubular renal, que incluye la acidosis tubular renal proximal.

Manifestaciones clinicas

A. Síntomas y signos

Aunque muchos pacientes no experimentarán ningún síntoma o signo de AKI, la acumulación de productos de desecho nitrogenado en ocasiones puede causar síntomas y signos inespecíficos, denominados en conjunto uremia: náusea, vómito, malestar y alteraciones del nivel de conciencia. Además, los pacientes pueden experimentar síntomas y signos del proceso patológico subyacente que causa AKI (p. ej., lupus). Puede presentarse hipertensión y alteración de la homeostasis de líquido. La hipovolemia ocasiona situaciones de bajo flujo sanguíneo a los riñones, en ocasiones llamada azoemia prerrenal, en tanto que la hipervolemia puede originar enfermedad intrínseca o “posrenal”. Pueden surgir derrames pericárdicos en casos de uremia y pueden ocasionar taponamiento cardiaco. Se puede presentar un frote pericárdico, que sugiere pericarditis. Con hiperpotasemia, se puede presentar taquicardia ventricular y otras taquiarritmias. En la exploración de los pulmones se auscultan estertores en casos de hipervolemia. La AKI puede causar dolor abdominal difuso inespecífico e íleo. Es posible que haya disfunción plaquetaria con hemorragia y trastornos de la coagulación. En la exploración neurológica se observan cambios encefalopáticos con asterixis y confusión; pueden aparecer convulsiones.

B. Datos de laboratorio

Por lo regular se identifican hiperpotasemia e hiperfosfatemia. La proporción BUN:creatinina por lo regular es de < 20:1 porque la función tubular está dañada por los mecanismos descritos en la sección general sobre lesión aguda renal (cuadro 1). El volumen urinario puede ser oligúrico o no oligúrico; la oliguria se acompaña del peor pronóstico. La concentración urinaria de sodio y la FeNa típicamente se encuentran altas, lo que indica disfunción tubular. El análisis de orina muestra datos de daño tubular agudo; la presencia de dos o más cilindros pardos o células del epitelio tubular renal predicen necrosis tubular aguda y tienen un valor predictivo negativo bajo (cuadro 2). Aunque por lo general no se realiza en caso de ATN, en ocasiones la biopsia renal es útil en casos de duda diagnóstica.

Cuadro 1. Clasificación y diagnóstico diferencial de la AKI
Cuadro 2. Interpretación de cilindros urinarios específicos

Tratamiento

El tratamiento tiene como objetivo acelerar la recuperación y evitar las complicaciones. Deben tomarse medidas preventivas para evitar la sobrecarga de volumen y la hiperpotasemia. Un estudio clínico prospectivo con asignación al azar y grupo testigo no demostró ningún beneficio con los diuréticos de asa en dosis altas en la recuperación por lesión renal aguda ni en la mortalidad. Solo debe usarse diuréticos en pacientes graves con AKI cuando esté indicado clínicamente (p. ej., en estados de sobrecarga de volumen), aunque se ha demostrado que la falta de respuesta a diuréticos en dosis altas predice la necesidad futura de diálisis aguda en esta población (lo que se conoce como “prueba de exposición a furosemida”). Entre los efectos secundarios incapacitantes de las dosis supranormales están la hipoacusia y la disfunción cerebelosa; lo anterior depende más bien de niveles máximos de furosemida; dicho riesgo se lleva al mínimo si la furosemida se administra por goteo endovenoso. Conviene que la dosis inicial sea de 0.1 a 0.3 mg/kg/h para aumentar y llegar a un máximo de 0.5 a 1 mg/kg/h, en caso necesario. En el comienzo, cada vez que se aumente la dosis, habrá que administrar 1 a 1.5 mg/kg en bolo. Los diuréticos tiazídicos pueden utilizarse para incrementar la diuresis. La metolazona (2.5 a 5 mg por VO cada 12 a 24 h) o la clorotiazida (250 a 500 mg por vía IV cada 8 a 12 h) son opciones razonables. La metolazona es un recurso menos caro que la clorotiazida y muestra biodisponibilidad razonable. Entre los efectos a corto plazo de los diuréticos con acción en asa de Henle está la activación del sistema de renina-angiotensina. Los datos de un estudio prospectivo con asignación al azar hecho en 2012 demostraron que no se obtenía beneficio alguno en las tasas de mortalidad con la ultrafiltración plasmática en relación con el uso de diuréticos intravenosos en sujetos con insuficiencia cardiaca descompensada. Esta intervención puede considerarse en sujetos atendidos en ICU con lesión renal aguda que necesitan eliminación volumétrica y que no reaccionan con los diuréticos, con el reconocimiento de que esto no ha mejorado la supervivencia en esta población de pacientes. El apoyo nutricional debe satisfacer las necesidades diarias mientras se previene el catabolismo excesivo. La restricción de proteínas de alimentos de 0.6 g/kg/d previene la acidosis metabólica. La hipocalcemia y la hiperfosfatemia mejorarán con alimentos y agentes que se unen a fosfato y que se toman con las comidas tres veces al día; entre los ejemplos están el hidróxido de aluminio (500 mg VO), a corto plazo, y el carbonato de calcio (500–1 500 mg VO); el acetato de calcio (667 mg, dos o tres comprimidos); el carbonato de sevelamer (800 a 1 600 mg por VO), y el carbonato de lantano (1 000 mg VO) por periodos más largos. Es importante no tratar la hipocalcemia en personas con rabdomiólisis, salvo que sean sintomáticas. Puede surgir hipermagnesemia ante la menor excreción de magnesio por parte de los túbulos renales, por lo que será mejor no usar en dichos pacientes antiácidos y laxantes que contengan magnesio. Las dosis de todos los fármacos deben ajustarse, en el caso de fármacos que se eliminan por los riñones.

Las indicaciones para hacer diálisis en casos de lesión aguda renal por necrosis tubular aguda y otros trastornos intrínsecos incluyen alteraciones letales de los electrolitos (como la hiperpotasemia), sobrecarga volumétrica que no mejora con la diuresis, acidosis que se agrava y complicaciones urémicas (como encefalopatía, pericarditis y convulsiones). En pacientes muy graves, las anomalías menos graves, pero que empeoran, pueden ser indicaciones para iniciar diálisis. Por desgracia, hay evidencia de que no se obtienen beneficios con el inicio más temprano del tratamiento de sustitución de la función renal en pacientes con AKI.

Evolución y pronostico

Por lo general, la evolución clínica de la necrosis tubular aguda se divide en tres fases: lesión inicial, mantenimiento y recuperación. La fase de mantenimiento se expresa como oligúrica (diuresis < 500 mL/día) o no oligúrica. La necrosis tubular aguda no oligúrica tiene un mejor pronóstico. Pasar de un estado oligúrico a uno no oligúrico con la administración de diuréticos no modifica el pronóstico. Se ha utilizado la dopamina para tal finalidad, pero en varios estudios se ha demostrado que no es beneficioso su uso en dicha situación. La duración promedio de la fase de mantenimiento es de una a tres semanas, pero puede ser de varios meses. En este lapso se efectúa la reparación celular y la eliminación de restos tubulares. La fase de recuperación puede ser anunciada por la diuresis. Esto puede deberse a la incapacidad de recuperación de los túbulos renales para reabsorber sal y agua de manera apropiada y para la diuresis de solutos por concentraciones altas de BUN. Comienza a aumentar la filtración glomerular y a disminuir el BUN y la creatinina sérica.

La tasa de mortalidad vinculada con la lesión renal aguda es de 20% a 50% en sujetos hospitalizados, y llega a 70% en los internados en ICU que necesitan diálisis con cuadros coexistentes adicionales. Las tasas de mortalidad han comenzado a mejorar un poco, según datos de estudios retrospectivos de cohorte realizados en los últimos 10 años. El aumento de la mortalidad se asocia a edad avanzada, enfermedad primaria grave y falla de múltiples órganos. Las causas principales de muerte son infecciones, alteraciones de líquidos y electrolitos y empeoramiento de la enfermedad subyacente.

Cuando referir

  • Cuando existe incertidumbre sobre la causa o en el tratamiento por AKI.

  • En el caso de anomalías de líquidos, electrolitos y acidobásicas que sean resistentes a las intervenciones.

  • Referir al paciente a la unidad de nefrología mejora los resultados en caso de lesión renal aguda.

Cuando hospitalizar

Si hay signos o síntomas de lesión renal aguda que exijan intervención inmediata, como la administración de soluciones intravenosas, diálisis o que necesita atención multidisciplinaria que no pueda ser coordinada en forma ambulatoria.

Referencia

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Escrito por

Juan Camilo Gelvez

Medico Interno

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