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Complicaciones comunes durante el embarazo - Soy Medicina

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Complicaciones comunes durante el embarazo

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Obstetricia

Complicaciones comunes durante el embarazo

Algunas mujeres experimentan problemas de salud durante el embarazo. Estas complicaciones pueden afectar a la salud de la madre, a la del feto o ambas. Incluso las mujeres que se encuentran sanas antes de quedarse embarazadas pueden sufrir complicaciones. Aunque la mayoría de los embarazos transcurren sin incidentes, a veces surgen complicaciones y estas son algunas de ellas.

Trastornos hipertensivos

La hipertensión se diagnostica de manera empírica cuando las presiones sistólica y diastólica exceden 140 mmHg y 90 mmHg, respectivamente. Para definir la presión diastólica se utiliza la quinta fase de Korotkoff.

En el pasado para las embarazadas, el incremento de 30 mmHg en la presión sistólica o 15 mmHg en la presión diastólica por arriba de los valores obtenidos a la mitad del embarazo también se utilizaban como criterios de diagnóstico, incluso cuando los valores absolutos fueran < 140/90 mmHg. Estos cambios progresivos ya no se utilizan para definir a la hipertensión. No obstante, es razonable vigilar la presión arterial en estas embarazadas puesto que llegan a aparecer convulsiones eclámpticas en algunas cuya presión ha permanecido por debajo de 140/90 mmHg.

En otros casos, las presiones arteriales medias que se elevan de repente, pero aún permanecen dentro de los límites normales, “hipertensión delta”, a veces indican preeclampsia.

Los autores utilizan este término para describir a la elevación más o menos repentina de la presión arterial en ciertas pacientes, si bien algunas mantienen presiones por debajo de 140/90 mmHg. Algunas de esas mujeres padecerán preeclampsia manifiesta y otras incluso padecen convulsiones eclámpticas o síndrome de hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y cuenta plaquetaria reducida (HELLP).

Hipertensión gestacional

Las mujeres con hipertensión gestacional tienen una presión arterial de alrededor de 140/90 mmHg o más por primera vez después de la mitad del embarazo, pero sin proteinuria. En casi 50% de ellas aparece preeclampsia más tarde. Incluso entonces, cuando la presión arterial se eleva en forma apreciable, es peligrosa tanto para la madre como para el feto ignorar esta elevación solo porque no ha aparecido proteinuria. Como subrayó Chesley (1985), 10% de las convulsiones eclámpticas aparece antes de que se detecte proteinuria. La hipertensión gestacional ha sido clasificada como hipertensión transitoria cuando no aparece preeclampsia y la presión arterial se normaliza en las primeras 12 semanas del puerperio.

Síndrome de preeclampsia

La mejor definición de la preeclampsia es que es un síndrome específico del embarazo que repercute casi en todos los órganos y sistemas. Si bien la preeclampsia es más que una hipertensión gestacional simple con proteinuria, la aparición de proteinuria sigue siendo un criterio primario para el diagnóstico. Es un indicador objetivo efectivo y refleja la filtración endotelial en todo el sistema que caracteriza al síndrome de preeclampsia. Por último, la preeclampsia se divide en temprana, cuando aparece < 34 semanas; tardía, cuando aparece ≥ 34 semanas; prematura, < 37 semanas; y de término ≥ 37 semanas.

Preeclampsia superpuesta en hipertensión crónica

Cualquier trastorno hipertensivo crónico predispone a la mujer a padecer síndrome de preeclampsia superpuesta. La hipertensión crónica de fondo se diagnostica en una mujer con una presión arterial documentada ≥ 140/90 mmHg antes del embarazo, antes de la semana 20 de la gestación o ambas. Por lo tanto, en las mujeres que no se atienden sino hasta después de la primera mitad del embarazo, es difícil clasificar los trastornos hipertensivos. Por ejemplo, una mujer con vasculopatía crónica no diagnosticada que se atiende antes de la semana 20, a menudo tiene una presión arterial dentro de los límites normales. Sin embargo, durante el tercer trimestre, cuando la presión arterial vuelve a sus cifras hipertensivas, es difícil establecer si la hipertensión es crónica o inducida por el embarazo. Incluso la búsqueda detallada de evidencia de daño preexistente de órganos terminales es intrascendente, puesto que muchas de estas mujeres padecen hipertensión leve sin evidencia de hipertrofia ventricular, cambios vasculares retinianos o daño renal.

Diabetes gestacional

El término gestacional implica que la diabetes es inducida por el embarazo, evidentemente por los cambios fisiológicos exagerados en el metabolismo de la glucosa. La diabetes gestacional se define como la intolerancia a los carbohidratos de gravedad variable con inicio o detección durante el embarazo (American College of Obstetricians and Gynecologists). Esta definición se aplica sin importar que se use insulina o no para el tratamiento y no hay duda de que incluye a algunas mujeres con diabetes manifiesta no diagnosticada antes.

Las consecuencias adversas de la diabetes gestacional difieren de las de la diabetes pregestacional. Como en las mujeres con diabetes manifiesta, los efectos maternos adversos de la diabetes gestacional incluyen una mayor frecuencia de hipertensión y parto por cesárea.

Macrosomía fetal

El principal efecto atribuido a la diabetes gestacional es el tamaño fetal excesivo. El objetivo perinatal es evitar un parto difícil por macrosomía y el traumatismo al nacer concomitante relacionado con la distocia de hombro.

Los factores de crecimiento semejantes a la insulina también influyen en el crecimiento fetal. Estos polipéptidos semejantes a la proinsulina se producen en todos los órganos fetales y son estimulantes potentes de la diferenciación y división celulares. Aunque no es una herramienta clínica actual, un estudio encontró que la concentración materna del factor de crecimiento semejante a la insulina 1 se correlaciona con el peso al nacer

Hipoglucemia neonatal

La hiperinsulinemia puede causar hipoglucemia neonatal grave minutos después del nacimiento, pero solo tres cuartas partes de estos episodios ocurren en las primeras 6 h. La definición de hipoglucemia neonatal está en debate y los límites clínicos recomendados varían entre 35 a 45 mg/100 mL. Una conferencia de taller del NIH sobre este tema respaldó un límite de 35 mg/100 Ml en los recién nacidos de término, pero advirtió que esta práctica no está basada estrictamente en evidencia. El tratamiento de los recién nacidos con valores de glucosa < 47 mg/100 mL no mejoró los resultados en comparación con el tratamiento de aquellos con concentración de glucosa < 36 mg/100 mL.

Neuritis intercostal

La neuritis intercostal en el embarazo (también llamada toraconeuralgia gravídica) es un trastorno poco frecuente en el embarazo, caracterizado por cambios sensoriales y dolor significativo en la distribución de una raíz torácica o nervio intercostal. Todas las pacientes notificadas estaban afectadas en la región torácica inferior. El dolor puede irradiarse al abdomen y puede empeorar con la posición o la palpación sobre los músculos paraespinales. La electromiografía puede mostrar una actividad espontánea anormal en los músculos paraespinales torácicos en el nivel espinal correspondiente, lo que sugiere un síndrome radicular. Se desconoce la causa. La rápida resolución de los síntomas tras el parto sugiere una causa fisiológica más que una lesión nerviosa que requeriría remielinización. En general, los síntomas remiten pocas horas después del parto. La recurrencia de los síntomas suele producirse en embarazos posteriores. Puede considerarse el tratamiento con parches de lidocaína tópica. El dolor torácico neuropático durante el embarazo tiene varias causas, como lesiones de la médula espinal, radiculopatía e irritación de los troncos nerviosos, que deben tenerse en cuenta además de los trastornos intraabdominales en el diagnóstico diferencial de la neuralgia intercostal.

Parto prematuro

El parto es el proceso de contracciones uterinas coordinadas que conducen a borramiento y dilatación cervical progresivos y provocan la expulsión del feto y la placenta. El parto prematuro se define como el trabajo de parto que ocurre después de las 20 semanas de gestación, pero antes de las 37 semanas. Aunque en la literatura médica no existe una definición estricta sobre la cantidad de contracciones uterinas que se requieren para el parto prematuro, existe consenso de que dichas contracciones deben ser regulares y a intervalos frecuentes. En general, se requieren > 4 contracciones por hora para causar un cambio cervical. No es necesario que sean dolorosas para producir dicho cambio, y es posible que se manifiesten como una sensación de tirantez abdominal, dolor lumbar o presión pélvica. Además, para cumplir con el diagnóstico de parto prematuro, debe demostrarse borramiento o dilatación cervical.

Es necesario distinguir el parto prematuro de otras entidades clínicas similares, como la incompetencia cervical (cambio cervical en ausencia de contracciones uterinas) y las contracciones uterinas prematuras (contracciones regulares en ausencia de cambio cervical), porque el tratamiento de estas situaciones es diferente. La incompetencia cervical puede requerir la colocación de cerclaje, y las contracciones uterinas prematuras sin cambio cervical son un fenómeno autolimitado que se resuelve de manera espontánea y no necesita intervención. Si el parto prematuro se acompaña de rotura de membranas, estos casos se clasifican como rotura prematura de membranas (para una discusión del diagnóstico consulte la sección que lleva este nombre).

Infección de vías urinarias

El aparato urinario es en particular vulnerable a infecciones durante el embarazo, debido a la alteración de las secreciones de hormonas sexuales esteroideas y la presión ejercida por el útero grávido sobre los uréteres y la vejiga, que causan hipotonía y congestión y predisponen a la estasis urinaria. El trabajo de parto y el parto con retención urinaria posparto también pueden iniciar o agravar la infección. El microorganismo causal es Escherichia coli en 66% de los casos.

De 2% a 15% de las embarazadas tiene bacteriuria asintomática, que al parecer se relaciona con un mayor riesgo de partos prematuros. Se calcula que sin tratamiento se desarrolla pielonefritis en 20% a 40% de estas mujeres.

Se recomienda una valoración en busca de bacteriuria asintomática en la primera consulta prenatal para todas las embarazadas. Si los resultados del cultivo urinario son positivos, debe iniciarse el tratamiento. Fármacos aceptables durante cuatro a siete días son nitrofurantoína (100 mg VO dos veces al día), ampicilina (250 mg VO cuatro veces al día) y cefalexina (250 mg VO cuatro veces al día). Es mejor no usar en el tercer trimestre las sulfonamidas porque pueden interferir en la unión con bilirrubina y así suscitar el riesgo de hiperbilirrubinemia y kernícterus neonatales. Las fluoroquinolonas también están contraindicadas por sus efectos teratógenos potenciales sobre el cartílago y huesos fetales. Las pacientes con bacteriuria recurrente deben recibir fármacos supresores (una dosis al día del antibiótico correspondiente) durante el resto del embarazo. La pielonefritis aguda requiere hospitalización para administración intravenosa de antibióticos y cristaloides hasta que la paciente esté afebril, seguida de un ciclo completo de antibióticos orales.

Trastornos psiquiátricos

El embarazo y el puerperio son en ocasiones tan estresantes que producen una enfermedad mental. Estas afecciones son recurrencias o exacerbaciones de un trastorno psiquiátrico previo u otras veces indican el comienzo de una nueva alteración. Los trastornos más frecuentes durante el embarazo y el puerperio son los trastornos depresivos y de ansiedad. Muchos de estos se acompañan de una atención prenatal deficiente, consumo de sustancias, parto de pretérmino y otros resultados obstétricos y neonatales desafortunados. En las embarazadas afectadas también se incrementa la frecuencia de enfermedad psiquiátrica puerperal. Los trastornos perinatales del estado de ánimo repercuten de manera adversa en la relación madre-hijo.

Bibliografia

Kalinderi  K  et al. Urinary tract infection during pregnancy: current concepts on a common multifaceted problem. J Obstet Gynaecol. 2018;38:448.

Aguilera  J, Semmier  J, Coronel  C:  et al: Paired maternal and fetal cardiac functional measurements in women with gestational diabetes mellitus at 35–36 weeks’ gestation. Am J Obstet Gynecol 223(4):574.e1, 2020.

American College of Obstetricians and Gynecologists: Gestational diabetes mellitus. Practice Bulletin No. 190, February 2018. Reaffirmed 2019a.

Alder  J, Fink  N, Bitzer  J,  et al: Depression and anxiety during pregnancy: a risk factor for obstetric, fetal and neonatal outcome? A critical review of the literature. J Matern Fetal Neonatal Med 20:189, 2007.

Written by

Juan Camilo Gelvez

Medico General

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