Manejo del paciente diabético hospitalizado

INTRODUCCION

La diabetes mellitus constituye uno de los diagnósticos más frecuentes, tanto en el paciente asistido en el servicio de urgencias (30-40%) como en el hospitalizado (25-30%), por el aumento de la prevalencia de la enfermedad (el 38% de los pacientes ingresados desarrolla hiperglucemia).
La hiperglucemia influye en el pronóstico al incrementar la mortalidad, la tasa de infección y la estancia hospitalaria, riesgos que se reducen con el buen control glucémico. Sin embargo, este control puede ser deficiente durante la hospitalización por varias causas:

  • Tolerancia a la hiperglucemia por parte del personal sanitario, ya sea como medida de seguridad ante la hipoglucemia o por inercia.
  • Desconocimiento del tratamiento previo del paciente y suspensión sistemática de este en el momento del ingreso.
  • Infrautilización de la administración de insulina por vía intravenosa en situaciones en las que está indicada: cetoacidosis diabética, descompensación hiperglucémica hiperosmolar no cetósica, manejo perioperatorio de cirugía mayor, hiperglucemia exacerbada por altas dosis de corticoides y, en general, en el paciente crítico.
  • Sobreutilización de pautas móviles de insulina rápida por vía subcutánea (sliding scales), que además no satisfacen las necesidades basales de esta hormona, no tienen en cuenta el tratamiento previo del enfermo (dosis y tipo de fármaco hipoglucemiante), la ingesta durante el ingreso ni la patología de base, etc.

OBJETIVOS DE CONTROL Y SITUACIONES CLÍNICAS

Cuando un paciente que está ingresado en el hospital desarrolla hiperglucemia, hay que investigar su origen (si era diabético previamente, el tipo de diabetes y su tratamiento) y el contexto clínico en que se encuentra el enfermo (crítico, no crítico y otras situaciones especiales).

  • Pacientes en estado crítico e inestables: habitualmente requieren insulina por vía intravenosa en infusión continua. El objetivo final es mantener la glucemia entre 140 y 180 mg/dl; no se recomiendan glucemias inferiores a 110 mg/dl.
  • Pacientes en estado no crítico y estables: habitualmente requieren la suspensión de las terapias no insulínicas (antidiabéticos orales [ADO] y agonistas de GLP-1) en el momento del ingreso, si las tenían, y la administración de insulina por vía subcutánea, preferiblemente con la pauta «basal-bolo-corrección». El objetivo final es mantener la glucemia preprandial entre 100 y 140 mg/dl y la posprandial por debajo de 180 mg/dl.
  • Pacientes en situaciones especiales: nutrición artificial, perioperatorio de cirugía mayor, tratamiento con corticoides, etc.

TRATAMIENTO CON ANTIDIABÉTICOS ORALES Y SUBCUTÁNEOS

En la mayoría de los pacientes hospitalizados, las terapias no insulínicas (ADO y subcutáneos) no permiten realizar ajustes rápidos ni correcciones de la hiperglucemia durante el ingreso, por lo que resulta difícil conseguir los objetivos terapéuticos propuestos. Por este motivo y en estas circunstancias, los ADO solo pueden utilizarse con seguridad en las personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) bien controlados previamente que ingresan de manera programada y en los que no exista un proceso que condicione estrés o alteraciones de la ingesta.

  • La metformina, en general, está contraindicada en todas las situaciones que puedan desarrollar una acidosis láctica, como las que causan hipoxia tisular (insuficiencia cardíaca y enfermedad pulmonar crónica) y las que dificultan la eliminación de ácido láctico (insuficiencia hepática y renal).
  • Los secretagogos, sulfonilureas y glinidas, por su tendencia a producir hipoglucemias en pacientes con ingesta irregular y no permitir ajustes ni correcciones rápidas en el paciente hospitalizado, están relativamente contraindicados.
  • Las glitazonas se asocian a un incremento del volumen plasmático, y por ello están contraindicadas en la insuficiencia cardíaca y deben utilizarse con precaución asociadas a la insulina. Este hecho, unido a su efecto hipoglucemiante muy tardío, desaconseja su uso en el paciente ingresado.
  • Con los inhibidores de la DPP-4 y de SGLT-2, y los agonistas del receptor de GLP-1, aún existe poca experiencia en el paciente hospitalizado, y no están indicados en situación de ayuno.

TRATAMIENTO CON INFUSIÓN DE INSULINA POR VÍA INTRAVENOSA

La insulina humana regular o rápida por vía intravenosa está indicada en situaciones de inestabilidad metabólica con cambios bruscos en los requerimientos de insulina y riesgo de desarrollar hipoperfusión hística. La insulina por vía subcutánea no está indicada en estas situaciones, ya que no permite realizar ajustes rápidos.

INDICACIONES
La infusión intravenosa de insulina está indicada en las siguientes circunstancias:

  • Hiperglucemia en pacientes críticos adultos, ingresados en una unidad de cuidados intensivos o en reanimación.
  • Hiperglucemia en pacientes con inestabilidad metabólica, como en la cetoacidosis diabética o en la descompensación hiperglucémica hiperosmolar no cetósica.
  • Hiperglucemia en el perioperatorio (preoperatorio y postoperatorio) de cirugía mayor.
  • Hiperglucemia secundaria al tratamiento con altas dosis de corticoides.
  • Hiperglucemia en otras situaciones, como durante el parto, el trasplante de órganos, la nutrición parenteral total, etc.

INSTAURACIÓN DE UNA INFUSIÓN DE INSULINA INTRAVENOSA
La instauración de una infusión de insulina intravenosa requiere seguir los siguientes pasos:

1. Preparación de la infusión de insulina rápida a una concentración de 1 UI de insulina por cada mililitro de solución salina fisiológica; por ejemplo, 100 U de insulina rápida en 100 ml de solución salina fisiológica. Posteriormente puede iniciarse la infusión a un ritmo de 0,5-1 UI/h (0,5-1 ml/h de la dilución creada), aunque deben establecerse diferentes pautas según las necesidades (tabla 69.1). Así, en la mayoría de los pacientes se inicia con la pauta 1, mientras que en los pacientes con altos requerimientos previos de insulina (>80 UI/día) o con un elevado grado de estrés metabólico (cirugía coronaria, trasplante de órganos, altas dosis de corticoides, etc.) se inicia con la pauta 2. Otra forma de calcular la dosis inicial de infusión (UI/h) es dividiendo la glucemia capilar entre 100 y redondeando al 0,5 más próximo. Así, a una glucemia de 172 (172/100 = 1,72) le correspondería un ritmo inicial de infusión de 1,5 UI/h (1,5 ml/h) de insulina.

2. Aporte de líquidos por vía intravenosa. La mayoría de los pacientes tienen unas necesidades de glucosa de 5-10 g/h. Para ello, puede administrarse solución glucosada al 5% (5 g/100 ml) en dosis inicial de 100 ml/h o solución glucosada al 10% (10 g/100 ml) en dosis inicial de 50 ml/h.
3. Determinación horaria de la glucosa capilar (tira reactiva) hasta que la glucemia se mantenga entre 140 y 180 mg/dl durante 4 horas consecutivas. A partir de ahí, la glucemia se determina cada 2-4 horas, según la estabilidad del paciente.
4. Ajuste del ritmo de infusión de insulina. Según los controles de glucemia capilar se procede a administrar una pauta superior o inferior, teniendo en cuenta lo siguiente:
a. Pauta superior: cuando la glucemia es superior a la fijada en los objetivos en dos controles sucesivos y no cambia en por lo menos 50-60 mg/dl en 1 hora.
b. Pauta inferior: cuando la glucemia es inferior a 140mg/dl en dos controles sucesivos.
5. Tratamiento de la hipoglucemia, si la glucemia es inferior a 70 mg/dl. Cuando la glucemia sea ≥140 mg/dl en dos ocasiones consecutivas, se inicia la infusión de insulina por vía intravenosa utilizando la pauta 1.
6. Suspensión de la infusión de insulina y transferencia a insulina subcutánea cuando sea posible (v. siguiente apartado).

TRANSFERENCIA DE INSULINA INTRAVENOSA A SUBCUTÁNEA

La transferencia de insulina por vía intravenosa a insulina por vía subcutánea debe realizarse cuando el paciente esté clínicamente estable y tenga normoglucemia en las últimas 24-48 horas. Como la vida media de la insulina intravenosa es de 4-5 minutos, para conseguir mantener unas concentraciones adecuadas de insulina en plasma y evitar una descompensación hiperglucémica es recomendable continuar con la insulina intravenosa hasta transcurridas 2 horas de la administración de la primera dosis de insulina rápida subcutánea, o 4 horas si es de acción prolongada.
La estimación de la dosis inicial de insulina subcutánea se realiza según las necesidades de insulina intravenosa en las últimas 24 horas. Se recomienda comenzar con el 80% de la dosis calculada y ajustar según la presencia de otros factores, como ingesta, fiebre, tratamiento con corticoides, estrés metabólico, etc. La pauta de insulina subcutánea más adecuada en la actualidad es la denominada «basal-bolo», que en el ámbito hospitalario es mejor denominar «basal-bolo-corrección».

TRATAMIENTO CON INSULINA SUBCUTÁNEA

Es la mejor opción terapéutica para la mayoría de los pacientes hospitalizados no subsidiarios de tratamiento con insulina intravenosa, y en general es la indicada para el enfermo estable. Existen diversas pautas de insulina subcutánea, como la pauta móvil de insulina rápida estándaro sliding scales  (administración de insulina rápida subcutánea antes de las comidas o cada 6-8 h, según las glucemias capilares) o la pauta de dos dosis de insulina retardada o mezcla, más menos insulina rápida (indicada en pacientes con DM2 en régimen ambulatorio); sin embargo, actualmente, para el paciente estable hospitalizado, se recomienda la pauta «basal-bolo-corrección», ya que es la que mejor imita la secreción fisiológica de insulina, permite algoritmos de ajuste de dosis más simples y es la más flexible para adaptarse a situaciones cambiantes en el paciente hospitalizado, como cambio de horarios, reducción de la ingesta, ayuno por exploraciones, cirugía menor, etc. Las características de la pauta «basal-bolo-corrección» se exponen a continuación.

COMPONENTES
Se distinguen tres componentes: la insulina basal, la insulina en bolo y la insulina de corrección o rescate.

Insulina basal. Sustituye a la secreción de insulina en situación de ayuno y evita la hiperglucemia basal durante las 24 horas del día. Representa el 100% de la dosis programada en pacientes sin ingestión oral y aproximadamente el 50% de la misma si el paciente come. Las insulinas que se utilizan con más frecuencia como basales, por adaptarse mejor a este perfil, son los análogos de la insulina de acción lenta, generalmente en una sola dosis.

Insulina en bolo o prandial. Se utiliza para evitar la hiperglucemia después de la ingestión de alimento. Representa aproximadamente el 50% de la dosis programada si el paciente come, y se administra el 30% en el desayuno, el 40% en el almuerzo y el 30% en la cena. Si el paciente no come, no se administra. Las insulinas más utilizadas son las humanas de acción rápida y los análogos de acción ultrarrápida. Estos son los que mejor se adaptan al pico de glucemia posprandial.

Insulina de corrección o rescate (pautas A, B y C). Está indicada para tratar episodios de hiperglucemia inesperados (glucemia >130 mg/dl). Se utilizan las mismas insulinas que para los bolos (rápida o ultrarrápida) en adición a los bolos programados para el desayuno, el almuerzo y la cena si el paciente come, y cada 4-6 horas si el paciente no come. La dosis de corrección se establece según la glucemia capilar determinada durante el ingreso y la sensibilidad a la insulina de cada paciente, es decir, de acuerdo con el peso del paciente o las necesidades diarias de insulina (tabla 69.2).

CÁLCULO DE LA DOSIS

Para el cálculo y la distribución de la dosis programada se tiene en cuenta, fundamentalmente, el tratamiento previo del paciente y la ingesta.

  • Pacientes tratados previamente con terapias no insulínicas (ADO o agonistas de GLP-1). La dosis total diaria de insulina que hay que administrar durante la hospitalización se calcula según el peso del paciente y la glucemia al ingreso, a razón de 0,3 UI/kg/día si es inferior a 150 mg/dl, 0,4 UI/kg/día si está entre 150 y 200 mg/dl, y 0,5 UI/kg/día si es superior a 200 mg/dl. Por ejemplo, a un paciente tratado con dos comprimidos de metformina, una glucemia de 160 mg/dl en el momento del ingreso y 70 kg de peso, le corresponden 28 UI/día mientras esté hospitalizado.
  • Pacientes tratados previamente con insulina, con o sin otras terapias hipoglucemiantes. La dosis de insulina se calcula sumando directamente las unidades de insulina que se administraba el paciente antes del ingreso, independientemente del tipo y de la pauta utilizados. Por ejemplo, si el paciente se administraba insulina en dosis de 28 UI en el desayuno y 12 UI en la cena, le corresponden 40 UI/día durante el ingreso. Si el paciente recibía además tratamiento con otras terapias no insulínicas, se incrementa en un 20% la dosis calculada, ya que normalmente hay que suspenderlas durante la hospitalización. Así, si el paciente del ejemplo anterior tomaba metformina, al tener que suspenderla, hay que aumentar en 8 UI (20%) la dosis diaria de insulina, correspondiendo en este caso una dosis total de 48 UI/día.

DISTRIBUCIÓN DE LA DOSIS

  • Pacientes tratados previamente con terapias no insulínicas (ADO o agonistas de GLP-1).
  • Si el paciente come: el 50% de la dosis calculada se administra en forma de insulina basal y el 50% en forma de insulina en bolo (distribuida el 30% en el  desayuno, el 40% en el almuerzo y el 30% en la cena), junto con una pauta de corrección, si es necesario (glucemias >130 mg/dl), añadida a los bolos. Siguiendo con el ejemplo anterior de los ADO (paciente de 70 kg con dos comprimidos de metformina), de las 28 UI calculadas según su peso se le administran 14 UI (50%) de insulina basal una vez al día, y 14 UI (50%) en forma de bolos antes de las comidas, distribuidas aproximadamente en 4 UI en el desayuno, 6 UI en el almuerzo y 4 UI en la cena. Si es necesaria insulina de corrección se administra según se describe en la tabla 69.2, aplicando la pauta B por pesar 70 kg.
  • Si el paciente no come: solo se administra el 50% de la dosis calculada en forma de insulina basal. Según el ejemplo anterior, se administran 14 UI (no las otras 14 UI correspondientes al bolo antes de las comidas) junto con la pauta de corrección (v. tabla 69.2) si es necesario.
  • Pacientes tratados previamente con insulina, con o sin ADO.
  • Si el paciente come: el 50% de la dosis calculada se administra en forma de insulina basal y el 50% en forma de insulina en bolos, junto con una pauta  de corrección, si es necesario, añadida a los bolos. Siguiendo con el ejemplo anterior (paciente con requerimientos de 40 UI/día), se le administran 20 UI  (50%) de insulina basal una vez al día y 20 UI (40%) en forma de bolos antes de las comidas, distribuidas aproximadamente en 6 UI en el desayuno, 8 UI en el almuerzo y 6 UI en la cena. A los bolos se añade, si es necesario, insulina de corrección o rescate, aplicando la pauta A, B o C en función de la glucemia capilar (v. tabla 69.2).
  • Si el paciente no come: se procede de la misma forma que la descrita para el paciente tratado con ADO que no come, es decir, solo se administra el 50% de la dosis calculada y en forma de insulina basal, junto con la pauta de corrección (v. tabla 69.2) si es necesario.

En la figura 69.1 se recogen de forma esquemática todos los supuestos descritos.

HORA DE ADMINISTRACIÓN

  • La insulina basal debe administrarse preferiblemente una vez al día, siempre a la misma hora, sin necesidad de que coincida con una comida, y aunque el paciente esté en dieta absoluta. Según nuestra experiencia, la mejor hora es junto al bolo del almuerzo, siempre que sea posible.
  • Los bolos de insulina deben administrarse dentro de los 10-15 minutos anteriores a la ingestión de alimento. Si el paciente no come, se suprime la dosis correspondiente, y si hay dudas, se administra después de la ingestión.
  • La insulina de la pauta de corrección o rescate se administra sumada al «bolo» correspondiente si el paciente come. Si está en dieta absoluta, es preferible administrarla cada 6 horas (6, 12, 18 y 24 h).

Advertencia de seguridad: debido a las diferentes concentraciones de algunas de las nuevas insulinas recientemente comercializadas, nunca se debe extraer con una jeringa la insulina contenida en los dispositivos, sino administrarla directamente con ellos.

AJUSTE DE LA DOSIS
Deben realizarse diariamente ajustes de la dosis de insulina basal y de los bolos, según las determinaciones de la glucemia capilar realizadas, como mínimo antes de las tres comidas principales y al acostarse en los pacientes que comen, y cada 6-8 horas en los pacientes que no ingieren alimentos.

  • La dosis de insulina basal se aumenta del 10 al 20% cada día si la glucemia basal (en ayunas) es superior a 140 mg/dl en ausencia de hipoglucemias. Asimismo, se reduce en la misma cuantía si hay hipoglucemias basales o nocturnas.
  • La dosis de insulina en bolos se ajusta en la comida previa, según las glucemias preprandiales y siempre que no haya hipoglucemias. Es decir, si hay hiperglucemia en el almuerzo, se incrementa un 10-20% la dosis de insulina en bolo de antes del desayuno; si la hiperglucemia es en la cena, se incrementa en la misma medida la dosis del almuerzo; y si la hiperglucemia tiene lugar antes de acostarse, se aumenta un 10-20% la dosis de insulina de la cena. Si por el contrario hay hipoglucemias, se disminuye la dosis en la misma proporción.

El tratamiento con insulina subcutánea en los pacientes hospitalizados debe adaptarse a las circunstancias clínicas específicas de cada paciente. La distribución y las dosis de insulina recomendadas en este capítulo son orientativas y, por tanto, aplicables para la mayoría de los pacientes, pero hay enfermos que necesitan una pauta terapéutica distinta de la que se ha expuesto.

TRATAMIENTO A PARTIR DEL ALTA

La correcta planificación del tratamiento a partir del alta es tan importante o más que el tratamiento durante la hospitalización. Para ello, hay que tener en cuenta el tratamiento previo del paciente y el grado de control glucémico antes del ingreso, mediante la determinación de la hemoglobina glucosilada  (HbA1c) realizada el primer día de estancia hospitalaria.

  • Pacientes con control previo aceptable (HbA1c al ingreso <8% o, si no se dispone de ella, glucemias basales <200 mg/dl en las últimas 48 horas o requerimientos totales diarios de insulina <0,4 UI/kg): el tratamiento a partir del alta debe ser el mismo que tenían antes del ingreso.
  • Pacientes con HbA1c al ingreso entre el 8 y el 10% o, si no se dispone de ella, glucemias basales entre 200 y 300 mg/dl en las últimas 48 horas o requerimientos totales diarios de insulina entre 0,4 y 0,8 UI/kg:
  • Si realizaban tratamiento previo con terapias no insulínicas (ADO o agonistas de GLP-1): se mantiene el mismo tratamiento más la dosis de insulina basal  utilizada durante su ingreso.
  • Si realizaban tratamiento previo con insulina: se mantiene la pauta basal-bolo utilizada durante el ingreso y se reduce la dosis de insulina entre un 10 y  un 20%.
  • Pacientes con control previo muy deficiente (HbA1c al ingreso >10% o, si no se dispone de ella, glucemias  basales >300 mg/dl en las últimas 48 horas o requerimientos totales diarios de insulina >0,8 UI/kg), o ante la sospecha de DM1, o en tratamiento con corticoides, o con insuficiencia pancreática: se mantiene la pauta basal-bolo utilizada durante el ingreso, reduciendo la dosis de insulina entre un 10 y un 20%.

En todos los casos es necesario realizar ajustes de la medicación después del alta por el propio paciente, un familiar o su médico de familia, según los controles de glucemia capilar y otros factores, como la alimentación, el ejercicio, etc. Para ello es imprescindible que el paciente, antes de abandonar el hospital, reciba una mínima educación de supervivencia por parte del personal sanitario sobre la monitorización de la glucemia capilar, la administración de insulina u otros hipoglucemiantes, y sobre el reconocimiento y el manejo de la hipoglucemia. Además, es obligatorio darle el informe de alta con el plan terapéutico prescrito y todo lo necesario para cumplir el tratamiento hasta que sea reevaluado por su médico de atención primaria.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

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Por: Juan Camilo Gelvez

septiembre 25, 2020
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